人感染高致病性禽流感重点病例流行病学调查表

人感染高致病性禽流感重点病例流行病学调查表调查表编号：________病例报告卡编号：________报告单位：________报告时间：____年____月____日____时病例类型：□疑似重症人感染高致病性禽流感病例□确诊人感染高致病性禽流感病例□人感染高致病性禽流感死亡病例□聚集性疫情关联病例□特殊职业暴露关联病例（□实验室人员□禽类从业人员）一、病例基本人口学信息1.姓名：________身份证号：________________________性别：□男□女□其他性别2.实足年龄：____岁（若为5岁以下儿童需填：____月龄）民族：________国籍：________3.联系方式：本人手机号________紧急联系人姓名________联系电话________与病例关系________4.户籍地址：____省____市____县（区）____乡镇（街道）____村（社区）________，来现住址居住时间：____年____月5.现住址（精确到门牌号）：____省____市____县（区）____乡镇（街道）____村（社区）____小区/自然村____栋____单元____室；居住类型：□自购房□租房□单位宿舍□临时居所；家庭常住人口____人，人均居住面积____平方米；居住环境通风情况：□良好（每日开窗通风≥2次，每次≥30分钟）□一般（每日通风<2次或每次<30分钟）□差（长期紧闭门窗，通风不良）6.职业：____具体分类（勾选）：□禽类养殖人员（□规模养殖场，从事养殖年限____年□家庭散养，养殖禽类数量____只）□禽类贩运人员，从业年限____年□活禽市场经营人员（□摊主□市场保洁□市场管理人员，从业年限____年）□禽类屠宰加工人员，从业年限____年□兽医/动物防疫人员，从业年限____年□禽流感实验室工作人员，从事病毒操作年限____年□冷鲜禽制品销售人员□餐饮从业人员（□生禽处理岗位□其他岗位）□农民（无禽类接触史）□学生（学校名称________，班级________）□散居儿童□托幼儿童（托幼机构名称________）□公职人员□公司职员□离退休人员□无业/待业□其他（请注明：________）若为禽类相关职业，需填：工作单位日常防护保障情况：□配备医用外科口罩/N95口罩□配备橡胶/一次性手套□配备工作服/防水围裙□定期开展健康体检□定期开展消毒作业□未配备任何防护用品□未落实定期健康监测和消毒7.医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他____8.既往健康状况：□平素体健，无基础疾病□有慢性基础疾病，具体为：□高血压（患病____年，规律服药□是□否）□糖尿病（患病____年，规律服药□是□否）□慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘（患病____年）□冠心病/慢性心功能不全（患病____年）□慢性肾病（分期____）□慢性肝病□免疫功能缺陷/长期服用免疫抑制剂（药物名称____，服用时长____）□妊娠（孕周____周，孕____产____）□恶性肿瘤（患病____年，是否放化疗□是□否）□其他________9.疫苗接种史：既往接种季节性流感疫苗：□是（最近一次接种时间____年____月，疫苗亚型________）□否；既往接种人用禽流感疫苗：□是（接种时间____年____月，疫苗亚型________）□否；近1年接种其他呼吸道传染病疫苗：□是（疫苗名称________，接种时间________）□否二、发病与诊疗经过1.发病相关信息发病时间（指出现本次疾病相关首发症状的精确时间，若症状回忆不清以首次测量体温≥37.5℃的时间为准并标注）：____年____月____日____时；备注：□症状回忆清晰，以首发症状时间为发病时间□症状回忆不清，以首次发热时间为发病时间首发症状：________；发病后最高体温____℃，出现时间____年____月____日____时，退热药物使用效果：□有效（用药后体温降至37.5℃以下持续≥4小时）□部分有效（用药后体温下降但未达正常范围）□无效（用药后体温无明显下降）症状进展明细（每类症状需填写出现时间，精确到天）：（1）全身症状：□畏寒/寒战（____天）□肌肉/关节酸痛（____天）□乏力/食欲减退（____天）□头痛（____天）（2）呼吸道症状：□咳嗽（□干咳□咳痰，痰性状：□白色黏痰□黄色脓痰□痰中带血/咯血□铁锈色痰，____天）□咽痛（____天）□鼻塞/流涕（____天）□胸闷/胸痛（____天）□气促/呼吸困难（____天）□呼吸衰竭（____天，氧合指数最低____mmHg）□急性呼吸窘迫综合征（ARDS，____天）（3）消化道症状：□恶心/呕吐（呕吐物性状____，____天）□腹痛（部位____，____天）□腹泻（每日最多____次，大便性状□稀水样便□稀便□黏液便，____天）（4）其他症状：□结膜充血/眼部分泌物增多（____天）□意识障碍（□嗜睡□昏睡□昏迷□烦躁，____天）□惊厥/抽搐（____天）□多器官功能损伤（□心肌损伤□肝损伤□肾损伤□凝血功能异常□中枢神经系统损伤，____天）2.就诊诊疗记录（按时间先后逐次登记所有就诊、转诊、留观、住院环节，不得遗漏）发病后首次就诊时间：____年____月____日____时，距发病时长____小时；首次使用神经氨酸酶抑制剂时间距发病时长____小时，□符合发病48小时内早期用药规范□延迟用药，延迟原因：□未及时就诊□首诊机构未诊断禽流感、未开具抗病毒药物□基层医疗机构无对应药物□自行用药未及时就医□其他________逐次就诊台账：序号就诊时间（年/月/日/时）医疗机构名称（精确到科室）机构级别接诊医师初步诊断主要检查结果（血常规、CRP、PCT、影像学需填具体数值）用药方案（抗病毒、抗菌、激素、退热药物需填剂量、频次）是否留观/住院离院/转归时间123住院期间核心治疗措施：□鼻导管/面罩吸氧（开始时间____，氧流量____L/min）□高流量氧疗（开始时间____，参数____）□无创/有创机械通气（开始时间____，模式____，参数____）□ECMO支持（开始时间____，模式____，参数____）□CRRT治疗（开始时间____）；抗病毒药物使用明细：药物名称____，起止时间____，总疗程____天，累计剂量____，是否调整方案：□否□是（调整原因：□耐药□不良反应□病情进展□其他____）；糖皮质激素使用明细：药物名称____，起止时间____，累计甲泼尼龙等效剂量____mg；抗菌药物使用明细：逐种记录药物名称、起止时间、剂量、使用目的________。病情转归：□痊愈出院（出院时间____年____月____日，出院标准：体温正常≥3天、临床症状好转、病原学检测连续2次阴性、影像学病灶明显吸收）□好转住院治疗中□病情进展为重症/危重症□死亡（死亡时间____年____月____日____时，根本死因：□呼吸衰竭□多器官功能衰竭□感染性休克□其他____，直接死因____，□开展尸检，尸检结果摘要________□未开展尸检）3.病例标本采集与检测记录（所有就诊、住院、随访期间采集的标本均需登记）序号采样时间（年/月/日/时）距发病时长（小时）标本类型（咽/鼻拭子、痰液、肺泡灌洗液、血液、粪便、组织标本等）检测机构检测方法（荧光RT-PCR、病毒分离、抗体检测、基因测序）检测亚型（H5N1、H5N6、H5N8、H7N9等高致病性亚型）检测结果（Ct值、抗体滴度）基因测序结果（同源性、耐药位点、适应性突变情况）123三、发病前10天暴露史调查（调查时间窗：发病当日倒推10天，即____年____月____日至____年____月____日）1.禽类及禽相关环境暴露（1）家庭禽类饲养情况：□散养禽类，养殖种类（□鸡□鸭□鹅□鸽子□观赏鸟□其他____），养殖数量____只，养殖位置（□院内散养□室内/阳台饲养□独立圈舍，距居住房间____米），近1个月禽只健康状况：□全部健康□出现精神萎靡/不进食/产蛋下降，发病数量____只□出现禽只死亡，死亡数量____只，死亡禽只处理方式：□随意丢弃□深埋□焚烧□出售给流动收禽人员□自行加工食用□上报畜牧部门无害化处理□否，无家庭散养禽类（2）直接接触活禽/病死禽情况：□有，逐次登记接触明细：①接触时间____年____月____日（距发病____天），接触地点（精确到门牌号）________，接触禽类来源（□自家养殖□市场购买□野外捕获□路边捡拾死禽□亲友赠送□其他____），接触时禽类状态（□健康活泼□发病/精神差□已死亡），接触方式（□投喂/喂养□捕捉/捆绑□宰杀□拔毛/清理内脏□切割/清洗生禽肉□搬运/装卸□触摸禽类体表□接触禽类粪便/羽毛/分泌物/血液□处理死禽尸体□接触禽蛋□其他____），接触时长____分钟；接触时防护情况：□无任何防护□佩戴口罩（□普通口罩□医用外科口罩□N95口罩）□佩戴手套（□日常手套□一次性医用/橡胶手套）□穿工作服/围裙□戴护目镜/面屏；接触后手卫生：□未洗手□清水简单冲洗□肥皂/洗手液+流动水规范洗手□手消毒剂消毒；接触后衣物处理：□未更换继续活动□更换后常规清洗□更换后消毒处理；共同接触人员姓名____、联系方式____，截至调查时是否出现发热/呼吸道症状：□是（发病时间____，是否采样检测____，结果____）□否②若有多次接触，按照上述要素逐次登记________□无明确直接接触活禽/病死禽史（3）禽相关场所暴露情况：□有，逐次登记：①暴露时间____年____月____日（距发病____天），场所类型（□活禽零售市场□活禽批发市场□规模养殖场□家庭散养圈舍□私设屠宰点/正规屠宰厂□花鸟/宠物鸟市场□动物园禽类展区□有野禽活动的湿地/公园/林地□其他____），场所具体地址________，停留时长____分钟；活动内容（□购买活禽/禽肉/禽蛋□经营/售卖禽类□检查/采样/防疫作业□游览/路过□其他____），接触点位（□活禽摊位□宰杀加工区□禽只存栏区□粪便/污水堆放区□仅在公共区域停留未接触禽相关点位）；场所卫生状况：□良好（无明显异味，粪便及时清理）□一般（少量粪便堆积，轻微异味）□差（粪便/污水横流，刺激性异味明显）；场所内是否可见病死禽：□是（数量____只，位置____）□否；个人防护情况：□无防护□佩戴口罩____类型□戴手套；同去人员姓名____、联系方式____，是否出现类似症状：□是□否；场所近1个月管理情况：□落实定期休市消毒（休市周期____，消毒频次____）□未落实休市消毒□不清楚；场所近1个月是否报告禽只异常死亡：□是（死亡数量____，原因____）□否□不清楚②多次暴露逐次登记________□无相关场所暴露史（4）禽相关饮食暴露情况：□有，逐次登记：①进食时间____年____月____日（距发病____天），进食地点（□自家□餐馆/食堂□亲友家□其他____），食物类型（□完全熟透禽肉□带血丝/未熟透禽肉□溏心蛋/未煮熟禽蛋□生禽血/生禽蛋液□其他____），食物来源（□自养禽类加工□市场购买冷鲜禽□市场活禽宰杀加工□野禽加工□其他____）；共同进食人员姓名____、联系方式____，是否出现类似症状：□是□否②多次进食逐次登记________□无特殊禽相关饮食暴露史2.人际暴露史：发病前10天内是否接触过有发热/咳嗽等呼吸道症状的人员，尤其是疑似/确诊人感染高致病性禽流感病例、不明原因肺炎病例：□有，逐次登记：①接触时间____年____月____日（距发病____天），接触人员姓名____、联系方式____，接触时对方健康状况（□有发热/咳嗽症状，发病时间____□确诊禽流感，确诊时间____，亚型____□诊断不明原因肺炎□为确诊病例的无症状密切接触者）；与病例关系（□共同居住人□同事□朋友□医护/同诊室患者□同乘人员□其他____）；接触方式（□共同居住（每日同处密闭空间≥4小时）□共同就餐□1米内面对面交谈≥10分钟□护理/照料病例□接触对方呼吸道分泌物/体液/排泄物□同乘密闭交通工具（航班/车次____，座位号____）□其他____）；接触时长____分钟；接触时防护情况：□无防护□佩戴口罩____类型□戴手套□穿隔离衣；接触人员转归：□痊愈□重症□死亡□在治；其他共同接触者是否出现类似症状：□是□否②多次接触逐次登记________□无相关人际暴露史3.其他特殊暴露：□实验室暴露（实验室名称____，暴露时间____，暴露方式：□毒株泼溅□离心管破裂□实验动物抓咬□未规范防护接触感染性材料□其他____，暴露后处置措施________）；□外出旅居史（出发时间____，返回时间____，途径/到达地区（精确到县区）________，交通方式（□飞机航班____□高铁/火车车次____□长途汽车车牌____□自驾车牌____），外出期间是否有禽暴露/活禽市场接触：□是□否，是否接触发热呼吸道症状人员：□是□否）；□无特殊暴露四、密切接触者排查追踪排查范围：病例自发病时间____年____月____日____时起，至被转入定点医疗机构负压病房有效隔离时间____年____月____日____时止，所有符合判定标准的人员（共同居住/工作/生活人员；无有效防护接触病例的医护、陪护、同室就诊人员；1米内面对面接触≥10分钟的共同就餐、聚会人员；同乘密闭交通工具同排及前后三排人员、同乘网约车/出租车的司乘及同时间段后续乘客；直接接触病例分泌物/排泄物的人员；调查判定的其他风险人员）。所有密切接触者落实10天医学观察，观察期自末次无防护接触之日起算。序号姓名性别年龄联系方式现住址（精确到户）职业与病例关系末次接触时间（年/月/日/时）接触场景/方式接触时防护情况医学观察地点（集中/居家）观察期间健康状况（出现症状需记录时间、检测结果、转归）观察结局（无异常/确诊/疑似）123五、环境与动物溯源调查1.重点场所排查：累计排查病例发病前10天活动涉及重点场所____个，其中活禽相关场所____个，病例家庭/居所____个，工作单位____个，医疗机构相关场所____个，其他公共场所____个。2.环境标本采集检测：累计采集环境标本____份，其中涉事禽场所标本____份（禽类粪便____份、禽笼表面涂抹____份、宰杀台/案板涂抹____份、污水____份、刀具涂抹____份、其他点位____份），病例家庭标本____份（冰箱内生禽肉表面涂抹____份、厨房砧板/刀具涂抹____份、高频接触表面涂抹____份、其他点位____份），医疗机构相关标本____份，其他场所标本____份；检测结果：禽流感病毒核酸阳性____份，亚型____，阳性点位分布________；基因测序显示，环境阳性毒株与病例感染毒株基因同源性____%，为/否为同一传播链来源。3.动物标本采集检测：联合农业农村部门采集涉事场所禽类标本____份（咽拭子____份、肛拭子____份、病死禽组织标本____份），野禽监测标本____份；检测结果：禽流感病毒核酸阳性____份，亚型____，阳性禽只所在场所________，与病例感染亚型一致/不一致；涉事场所近1个月禽间疫情情况：□有禽间高致病性禽流感疫情报告（疫情报告时间____，病毒亚型____，累计发病/死亡禽只____只）□无禽间疫情报告。4.涉事场所处置：对涉事活禽市场/养殖场落实：□临时休市/封控（开始时间____，解除时间____）□全面终末消毒（累计消毒面积____平方米，使用消毒剂类型____，消毒频次____）□同群禽及病死禽扑杀无害化处理（扑杀数量____只，处理方式____）□从业人员健康监测；对病例家庭、工作单位等场所落实终末消毒（消毒时间____，消毒范围____）；对医疗机构相关场所落实院感防控强化措施。六、病例活动轨迹核查（发病前10天至隔离前，精确到小时，通过病例自述、家属佐证、支付记录、交通数据、监控录像多源验证，实现轨迹闭环无空档）按日期逐时段记录，明确每个时间段的活动地点、接触人员、活动内容、暴露风险：____年____月____日（发病前第10天）：00:00-07:30于家中（地址____）休息，共同居住人员____07:30-08:20乘坐____交通工具（车牌/车次____）前往____（地址____）08:20-12:00于____（场所名称、地址）活动，接触人员____，活动内容____，是否有禽相关暴露____12:00-13:30于____（就餐场所地址）就餐，共同就餐人员____，就餐食物类型____13:30-18:00于____场所活动，内容____，接触人员____18:00-19:00乘坐____交通工具返回家中19:00-24:00于____场所活动，内容____，接触人员____（以此类推，逐天逐时段记录至病例隔离收治、无社会面活动为止；重症、昏迷、死亡病例需由家属、同事、社区工作人员配合核实，通过公安、交通、市场监管等部门数据交叉验证，确保无遗漏重点场所和风险人员）七、初步调查结论与风险评估1.病例概况：患者为____职业人群，于____年____月____日发病，____年____月____日确诊为人感染高致病性禽流感（____亚型），临床分型为____型，目前转归为____。2.潜伏期推算：经核实病例末次可疑暴露时间为____年____月____日____时，距发病时间____天，符合人感染高致病性禽流感1-7天、最长10天的潜伏期范围。3.感染来源初步判定：□禽源暴露感染：依据为发病前10天有明确活禽/病死禽/污染环境暴露史，暴露时间匹配潜伏期，涉事场所环境/禽只标本检出与病例同源的同亚型病毒，无明确确诊病例接触史；□有限人际传播感染：依据为发病前无明确禽暴露史，有明确确诊病例无防护接触史，接触时间匹配潜伏期，感染毒株与关联病例高度同源，目前仅发现单代续发，无持续传播证据；□实验室感染：依据为禽流感实验室工作人员，发病前有明确毒株/感染材料暴露史，无其他暴露来源；□感染来源待查：暂未发现明确禽暴露、人际暴露或实验室暴露线索，需进一步溯源。4.传播风险评估：□低风险：病例发病后活动范围局限，密切接触者全部追踪到位并落实医学观察，无续发病例，涉事禽场所已落实封控、消毒、无害化处理措施，外环境污染已消除；□局部社区传播风险：病例发病后曾到访人群密集场所，部分风险人员仍在追踪中，或涉事活禽市场未落实休市消毒、存在跨区域禽只流通，有病毒扩散可能；□持续人际传播风险：已发现≥2代续发病例，传播链涉及范围广，存在社区持续传