上门输液医疗风险免责承诺书范文

上门输液医疗风险免责承诺书范文甲方（服务提供方）：________________________统一社会信用代码/执业许可证编号：________________________法定代表人/主要负责人：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________执业资质说明：甲方已取得《医疗机构执业许可证》，所有参与上门输液服务的医护人员均持有《医师执业证书》/《护士执业证书》且注册地点在甲方机构范围内，具备静脉输液操作资质及相关应急处置能力，服务流程严格符合《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2023）及国家医疗卫生相关规定。乙方（服务申请方/患者本人）：________________________性别：______年龄：______身份证号：________________________住址：________________________联系电话：________________________既往病史：________________________________________________________________（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、过敏性疾病、手术史、输血史等）药物过敏史：________________________________________________________________（需明确标注具体致敏药物名称及过敏反应表现，如皮疹、休克、呼吸困难等）当前诊断：________________________（由甲方接诊医护人员核验乙方近期就诊病历、诊断证明后填写，需明确疾病名称、病程阶段）若患者本人因意识不清、行动不便等原因无法签署本承诺书，由乙方指定的委托代理人签署：委托代理人：________________________与患者关系：________________________身份证号：________________________联系电话：________________________委托代理人声明：本人已获得患者本人或其全部法定监护人的书面授权，有权代表患者签署本承诺书及相关医疗文书，对签署内容的法律后果承担连带责任。丙方（服务见证方，可选）：________________________（如社区居委会、小区物业、属地卫生健康部门指定机构等）联系地址：________________________联系电话：________________________鉴于乙方因______（如行动不便、术后康复、慢性疾病需长期治疗等）原因，主动向甲方申请上门静脉输液服务，甲方已明确告知乙方上门输液相较于医疗机构内输液存在特殊风险，乙方在充分知晓并自愿承担相关风险的前提下，双方经平等协商，就上门输液服务相关权利义务、风险承担及免责事宜达成如下承诺，共同遵守执行：一、服务内容与资质确认1.本次上门输液服务的执行方案由甲方执业医师根据乙方提供的近72小时内二级及以上医疗机构出具的就诊病历、诊断证明、处方、检验检查报告（包括血常规、肝肾功能、凝血功能等必要项目）评估制定，输液药物清单、给药剂量、给药频次、滴注速度均严格遵循该处方要求，具体如下：序号药物通用名商品名规格单次剂量溶媒名称及剂量滴注速度要求用药频次累计用药周期1233.乙方明确确认：本次申请使用的处方真实有效，所提供的既往病史、药物过敏史、近期用药情况等信息全部属实，无任何隐瞒或遗漏，若因信息不实导致不良后果，由乙方自行承担全部责任。二、上门输液服务特殊风险告知甲方已就上门输液服务相较于医疗机构内输液的特殊性及额外风险向乙方进行充分、明确的告知，乙方已完全理解以下风险内容，且无任何疑问：（一）共性医疗风险（医疗机构内输液与上门输液均可能发生的风险）1.药物过敏反应：包括但不限于皮疹、瘙痒、发热、血管神经性水肿、过敏性休克等，即使皮试结果为阴性，仍有0.02%-0.07%的概率发生迟发性过敏反应，严重时可导致呼吸心跳骤停、多器官功能衰竭甚至死亡；2.输液反应：包括发热反应（发生率约0.5%-1%，多因药液中致热物质、给药速度过快等引起，表现为寒战、高热，体温可达40℃以上）、急性肺水肿（多因输液速度过快、短时间内输入过多液体导致心脏负荷过重，老年患者、心功能不全患者发生率可达2%以上）、静脉炎（表现为穿刺部位红肿、疼痛、静脉条索状改变，长期输液患者发生率约3%）、空气栓塞（若操作不当导致空气进入静脉，10ml以上空气即可导致严重栓塞，死亡率极高）；3.穿刺相关并发症：包括穿刺失败（常规操作下一次性穿刺成功率约85%-90%，儿童、老年血管条件差患者成功率更低）、皮下血肿、渗液、局部感染、神经损伤等；4.药物不良反应：因个体差异、药物相互作用、基础疾病影响等，可能出现药物说明书所列的所有不良反应，包括但不限于胃肠道反应、肝肾功能损伤、神经系统症状、凝血功能异常等，严重时可导致原有基础疾病加重；5.其他不可预见的医疗风险：包括因乙方自身潜在疾病未被发现、病情突然变化导致的不良后果，现有医学技术条件下无法防范的其他意外情况。（二）上门服务特有风险（医疗机构内输液不存在或风险程度显著更低的风险）1.应急处置条件受限风险：上门服务场景不具备医疗机构的抢救设备（如除颤仪、气管插管包、负压吸引器等）、急救药品储备及多学科会诊团队，若发生严重过敏反应、休克、呼吸心跳骤停等急症，黄金抢救时间（4-6分钟）内无法完成规范的抢救操作，抢救成功率较医疗机构内低70%以上，极大增加致残、致死概率；2.环境管控不足风险：居家环境无法达到医疗机构的消毒隔离标准，操作过程中污染概率较医疗机构高3-5倍，增加穿刺部位感染、静脉炎、全身性感染的发生风险；输液过程中乙方的活动、居家环境温度、光线等不可控因素，可能导致穿刺针移位、渗液、滴速异常等情况；3.人员配置不足风险：上门输液仅能安排1-2名医护人员在场，若发生紧急情况，无法像医疗机构一样快速调动抢救团队，应急响应效率显著降低；4.全程监护受限风险：医护人员无法对乙方进行24小时持续监护，若输液结束后出现迟发性过敏反应、药物不良反应等情况，乙方及家属若未及时发现或处置不当，将导致严重后果；5.交通及不可抗因素风险：若遇交通拥堵、极端天气、公共卫生事件等不可抗力，医护人员可能无法按时到达，或突发情况时增援力量无法及时到场，延误处置时机。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利（1）有权核验乙方提供的所有医疗文书、身份信息、健康状况，若发现乙方提供的处方超期、诊断不明确、药物配伍禁忌、存在上门输液禁忌症（包括但不限于收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg、心率≥120次/分或≤50次/分、血氧饱和度≤93%、近3天内有发热症状、明确的严重药物过敏史、需使用特殊管控药品、病情不稳定等），有权直接拒绝提供服务，且不承担任何责任；（2）有权要求乙方及家属配合完成操作前评估、操作中配合、操作后观察等工作，若乙方或家属拒不配合，甲方有权终止服务，已收取的服务费用不予退还；（3）有权按照公示的收费标准收取上门输液服务费、耗材费等相关费用，若乙方逾期不支付，有权暂停后续服务并追究乙方违约责任；（4）发生医疗紧急情况时，有权按照医疗规范采取必要的紧急处置措施，包括但不限于立即停止输液、给予抗过敏药物、心肺复苏、联系120急救中心转运等，由此产生的相关费用由乙方承担。2.义务（1）严格按照国家医疗卫生相关规范、操作流程提供上门输液服务，操作前核验乙方身份、处方、过敏史，操作中严格执行无菌操作、三查七对制度，合理控制输液滴速，操作后告知乙方及家属注意事项，留置观察不少于30分钟，确认乙方无明显不适后方可离开；（2）配备必要的应急药品及简易抢救设备，包括肾上腺素、地塞米松、苯海拉明、氧气袋、血压计、血氧仪、听诊器、心肺复苏面罩等，确保所有药品、设备在有效期内且功能正常；（3）操作前向乙方及家属详细讲解输液注意事项、常见不良反应表现及应急处理方式，留存24小时应急联系电话，确保乙方出现异常情况时可随时联系到甲方医护人员；（4）对服务过程中知悉的乙方个人信息、健康隐私严格保密，不得泄露或用于非医疗用途；（5）建立上门服务全程记录档案，如实记录乙方病情评估、操作过程、用药情况、观察结果等内容，档案留存时间不少于30年。（二）乙方权利与义务1.权利（1）有权要求甲方出示医护人员执业资质、机构执业许可证，核实服务人员身份；（2）有权知晓本次输液的药物名称、作用、用法用量、可能的不良反应及注意事项，对服务过程有疑问的可随时向医护人员咨询；（3）若甲方医护人员存在操作不规范、服务态度恶劣等情况，有权向甲方或属地卫生健康部门投诉；（4）输液过程中若出现任何不适，有权立即告知甲方医护人员，要求采取相应处置措施。2.义务（1）如实向甲方告知所有与本次服务相关的信息，包括既往病史、过敏史、近一周用药情况、近期身体异常变化等，不得隐瞒或夸大病情；（2）配合甲方医护人员完成操作前的生命体征测量、病情评估等工作，操作过程中按照医护人员要求保持合适体位，不得自行调节输液滴速、触碰穿刺部位；（3）提前准备符合要求的操作环境，确保操作区域光线充足、干净整洁，无灰尘、污染物，操作前30分钟内避免清扫、人员走动，居家环境温度控制在22-26℃，避免温度过低导致血管收缩影响穿刺；（4）甲方医护人员留置观察期间及输液结束后2小时内，乙方需至少有1名具备完全民事行为能力的家属陪同，密切观察乙方状态，若出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、心慌、寒战、发热等任何不适，立即拨打甲方应急电话及120急救电话，同时按照医护人员告知的方式进行初步处置；（5）按照约定支付所有服务相关费用，若因乙方原因取消服务且未提前24小时告知，需向甲方支付30%的服务成本费用。四、免责条款与责任承担1.乙方已充分知晓并自愿承担本承诺书第二条所列的所有医疗风险及上门服务特有风险，对于现有医学技术条件下无法预见、无法防范、无法避免的不良反应及不良后果，甲方已履行规范操作、充分告知、及时处置义务的，不承担任何赔偿及法律责任；2.因以下情形之一导致的不良后果，甲方不承担任何责任，若给甲方造成损失的，乙方还需承担赔偿责任：（1）乙方隐瞒病史、过敏史、用药情况，或提供虚假的就诊病历、处方、检验检查报告等医疗文书的；（2）乙方或家属不配合甲方医护人员的操作要求，自行调节输液滴速、自行拔针、触碰穿刺部位，或在留置观察期间要求甲方医护人员提前离开的；（3）输液结束后2小时内无家属陪同，或家属未及时发现乙方出现不良反应，导致延误处置时机的；（4）发生紧急情况后，乙方或家属拒绝甲方医护人员的处置建议、拒绝拨打120急救电话转运至医疗机构的；（5）乙方使用的药物为乙方自行购买，而非甲方统一采购的正规渠道药品，因药物质量问题、储存不当导致的不良反应；（6）乙方基础疾病突然加重、病情发生不可预见的突变，与本次输液操作无因果关系的；（7）因地震、火灾、极端天气、交通管制、公共卫生事件等不可抗力导致医护人员无法按时到达、无法及时处置的；（8）非因甲方操作原因导致的其他意外情况。3.若因甲方医护人员操作不规范、违反医疗原则、未履行告知义务、使用不合格药品或耗材等过错，直接导致乙方出现不良后果的，甲方将按照《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定承担相应责任，双方可通过协商、申请医疗损害鉴定、向人民法院提起诉讼等方式解决争议。4.若委托代理人签署本承诺书，委托代理人需对乙方的信息真实性、配合义务履行承担连带责任，若因委托代理人过错导致不良后果的，委托代理人需与乙方共同承担责任。五、服务终止条款出现以下情形之一的，甲方有权立即终止本次及后续所有上门输液服务，已收取的未发生服务的费用予以退还，且不承担任何责任：1.乙方病情发生变化，不再符合上门输液指征，需前往医疗机构进一步就诊的；2.乙方提供的处方到期，未及时提供新的有效处方的；3.乙方或家属多次不配合甲方服务要求，经劝阻无效的；4.乙方逾期不支付服务费用，经催告后仍不支付的；5.乙方存在骗取医保基金、套取特殊药品等违法违规行为的；6.因政策调整、甲方服务范围变化等原因，无法继续提供上门输液服务的，甲方需提前3天告知乙方。六、争议解决因本承诺书履行产生的任何争议，双方首先应本着平等、自愿的原则协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方住所地的人民法院提起诉讼。若涉及医疗损害责任争议，双方共同委托属地医学会或具备资质的司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定结论作为责任认定的依据。七、其他约定1.本承诺书一式三份，甲方、乙方、见证方（如有）各执一份，自各方签字或盖章之日起生效，有效期至本次约定的全部输液服务结束后72小时；若乙方申请后续上门输液服务，需重新签署承诺书。2.本承诺书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本承诺书具有同等法律效力。3.本承诺书所有条款均为双方充分协商后确定，甲方已就免责条款等涉及乙方重大利益的内容进行了加粗提示和充分说明，乙方不存在误解或被胁迫签署的情形。签署确认我（乙方/委托代理人）已仔细阅读本承诺书的所有条款，甲方医护人员已就所有风险内容、免责条款向我进行了详细的解释和说明，我完全理解所有内容的含义，自愿申请上门输液服务，自愿承担相关风险及相应后果。甲方（盖章）：________________________医护人员签字：________________________日期：______年______月______日______时______分乙方（患者本人签字/