1例2型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者的护理

1例2型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者

的护理

【摘要】总结1例2型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者的护理体会。通过对2

型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者的病情观察、补液、纠正酸中毒、维持酸碱度及

电解质平衡，饮食及药物指导、血糖监测，出院指导等措施来讨论如何掌控快速

补液与急性心衰之间存在的矛盾点有着重要意义。

【关键词】2型糖尿病；酮症酸中毒；心衰

糖尿病酮症酸中毒（DKA）发病急促，可由多种因素诱发，为内科常见的急

危重症，老年人更为多见。该病发作时酮体急速产生，远超过机体清除能力，导

致大量酮体在体内蓄积，引起严重的内环境紊乱，致死率高。目前认为快速大量

补液为治疗DKA的基本疗法，但是对于合并心衰患者，大量补液易加重心脏负担,

造成严重后果⑴。因此，对于DKA伴心衰患者的临床补液疗法尚存在争议。此例

患者入院后经降糖、补液、控制感染、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等综合治疗后,

酮体逐渐转阴，心衰症状得到改善，给予个体化指导及健康教育，取得良好效果

⑵。现将病例汇报如下：

1.病例介绍

【一般资料】患者祝XX,男性，48岁，住院号：202134943,因“胸闷气

喘伴活动无力2月余，加重4天”于2021年12月10日收治入院。诊断：1、心

力衰竭心功能HI级2、2型糖尿病酮症酸中毒3、2型糖尿病4、高钾血症5、

窦性心动过速6、孤立性肺结节

【现病史】患者2月余前因无明显诱因出现胸闷气喘、咳嗽咳痰伴活动无力,

以活动后明显，经休息后可逐渐缓解，活动耐量进行性下降，咳白色痰液，痰液

易咳出，曾在外院就诊，诊断为“心力衰竭”，在当地医院予以输液治疗（具体

治疗不详），病情可缓解。4天前患者再次出现咳嗽、咳痰及胸闷气喘，咳少量

白痰，痰液易咳出，在当地诊所予以输液治疗（具体治疗不详），效果欠佳，家

属为求进一步治疗，随后由“120”送至我院急诊就诊，急诊查血糖：

28.6mmol/l＞血气分析；乳酸:7.13,血钾:6.04mmol/L,急诊予以开放静脉通

路、补液等对症治疗。因病情危重，急诊拟“心力衰竭”收住ICU继续治疗，病

程中患者有咳嗽、咳痰、胸闷气喘，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸痛、咯

血，无腹泻、腹胀，无四肢抽搐等不适。患者于12-12日由ICU转入我科继续治

疗。

【既往史】既往有“糖尿病”病史4年余，口服“格列齐特治疗”，血糖控

制情况一般，己接种新冠疫苗。

【个人史】生长于原籍，无吸烟饮酒史。

【婚育史】适龄婚配，子女体健，家庭和睦。

【家族史】无家族遗传病。

【实验室及器械检查】

实验室检查

辅助检查报告

血常规(12-12)白细胞：15.1810*9/L,中性粒细胞：12.98

10*9/L

(1213)白细胞：13.2210*9/L,中性粒细胞：11.77

10*9/L

(12-18)白细胞:11.1510*9/L,中性粒细胞:

8.3210WL

(12-20)白细胞：9.5010*9/L,中性粒细胞:

7.010*9/L

尿常规(12-12)酮体3+,葡萄糖4+,隐血2+

(12-13)酮体1+,葡葡糖4+,隐血2+,白细胞+-

(12-14)酮体-，葡萄糖4+,隐血3+

血气分析(12-12)PH：7.45,二氧化碳分压:30nmiHg,氧分压：

67.7mmHg,钾：4.40mmol/L,葡萄糖:23.20mmol/L,碳酸氢

根：17.40mmol/L,标准碱剩余:-7.80,实际碱剩余：-6.50

(12-13)PH：7.49,钾：3.30mmol/L,葡萄糖:

16.3mmol/L,碳酸氢根:27mmol/L

生化(12-12)降钙素原：2.099ng/ml,肌钙蛋白定量：

0.67ng/ml

(12-13)葡萄糖：17.24mmol/L,高敏肌钙蛋白定量:

1.56ng/ml

(12-17)高敏肌钙蛋白定量：0.3ng/ml,钾：4.20mmol/L

(12-20)降钙素原：0.297ng/ml

(12-22)高敏肌钙蛋白定量:0.03ng/ml

血凝(12-17)血浆D-二聚体测定：1.00mg/l

(12-20)血浆D-二聚体测定：0.76mg/l

脑钠肽(12-11)ICU查：1337pg/ml

(12-20)167pg/ml

胸部CT两肺支气管扩张伴感染，两肺小结节

心电图完全性右束支传导阻滞，ST段改变

心脏彩超左房增大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左

室舒张功能减弱

新冠核酸阴性

1.治疗经过

入科第1-2天，患者神志清,精神萎,（12-11）ICU查脑钠肽：1337pg/mL

入科第一天血常规：白细胞：15.1810WL,中性粒细胞：12.9810*9/L,尿

常规：酮体3+,葡萄糖4+,隐血2+,血气分析：PH：7.45,二氧化碳分压：

30mmHg,氧分压:67.7mmHg,钾：4.40mmol/L,葡萄糖：23.20mmol/L,碳酸氢

根：17.40mmol/L,标准碱剩余：-7.80,实际碱剩余：-6.50,生化：降钙素原:

2.099ng/mL肌钙蛋白定量：0.67ng/ml,入科第二天血常规：白细胞：13.22

10*9/L,中性粒细胞：11.7710WL,尿常规：酮体1+,葡萄糖4+,隐血2+,

白细胞+-,血气分析：P11：7.49,钾：3.30mmol/L,葡萄糖：16.3mmol/L,玻酸

氢根：27mmol/Lo生化：葡萄糖：17.24mmol/L,高敏肌钙蛋白定量：1.56ng/ml,

遵医嘱予以一级护理，病重，低盐低脂糖尿病饮食，氧气吸入，心电监测；补液;

小剂量胰岛素静脉泵入；监测血糖；止咳平喘（氨溟索静推、布地奈德混悬液+

乙酰半胱氨酸溶液+异丙托嗅胺溶液予以雾化、多索茶碱静滴），活血化瘀

丹），消炎（莫西沙星），营养心肌（环磷腺甘葡胺）以及抗凝（低分子肝素

钠），扩血管（硝酸甘油）等药物应用。中医治疗：强心贴穴位贴敷治疗，贴敷

于虚里、擅中、心俞（双侧）、肾俞（双侧）、厥阴俞（双侧）、内关（双侧），

每次贴敷6-8小时；耳穴压豆治疗，贴敷于神门、心、肺、交感、内分泌等，每

日一次；雷火灸治疗，取穴：膻中、肺俞、定喘等。

入科第3天，患者神志清，精神一般，尿常规：酮体-，葡萄糖4+,隐血3+,

酮体转阴，遵医嘱予以补液，胰岛素泵应用，继续监测血糖变化。

入科第6-7天：患者神志清，精神一般，胸闷气喘、咳嗽咳痰症状较前缓解,

生化：高敏肌钙蛋白定量：0.3ng/ml,血凝：血浆D-二聚体测定：LOOmg/l,血

常规：白细胞：11.1510*9/L,中性粒细胞：8.3210*9/L,遵医嘱予以抗生素

控制感染（头徇哌酮钠舒巴坦钠），遵医嘱予以停病重，停心电监测，继续监

测血糖变化。

入科第9天：患者神志清，精神一般，生化：降钙素原：0.297ng/ml血凝:

血浆D-二聚体测定：0.76mg/l。脑钠肽：167pg/ml,遵医嘱停胰岛素泵改甘舒霖

R、甘精胰岛素皮下注射，继续监测血糖变化。

入科第13天：患者神志清，精神一般，入科第十一天查生化：高敏肌钙蛋

白定量：0.03ng/ml,患者血糖控制平稳，心功能II级，病情好转出院。

1.护理评估

生理评估：神志清，精神萎，T36.3°C,P118次/分，R20次/分，BP

123/85mmHg,体重：65kg,身高：170cm,BMI:22,4kg/m2,随机血糖：

24.8mmol/Lo

各项评分：跌倒坠末评分35分，压疮评分16分，疼痛评分：。分，导管评

分：4分，自理能力评分40分，Cabrini评分4分。

心理及社会评估：患者血糖控制一般，对于高血糖危害的认识存在不足，家

庭经济情况一般。自我管理评估：患者平时喜食米面类食物，未规律监测血糖。

1.护理问题

P1气体交换受损与左室舒张功能减弱有关

P2活动无耐力与心输出量减少有关

P3营养失调低于机体需要量与胰岛素分泌不足，导致体内代谢紊乱有关

P4水电解质紊乱与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关

P5知识缺乏糖尿病自我管理相关知识缺乏

P6潜在并发症低血糖、心律失常、感染性休克

1.护理难点与重点

护理难点-补液

补尿胰血糖P脱血

间液量量岛素应H酮水率压mmHg

(mmol/

(ml)用体次

L)症

分

ml)状

1812胰16.7-7皮13

1天3000岛素静25.6.45+肤黏080/80

脉泵入膜正

常

1813胰6.6-7皮12

2天5040岛素静21.9.49+肤黏022/74

脉泵入膜正

常

1710胰7.5-皮<12

3天8400岛素泵26.8性肤黏90/76

持续皮膜正

下输注常

1.补液时兼顾心衰及DKA的治疗原则，避免导致病情加重。

①选择个体化补液速度，以达到快速降酮而不加重心衰的目的。具体以

40〜45滴/min为宜，控制补液总量，原则上不超过5000ml,血糖每小时下

降速度：2.8-4.2mmol/L,血糖WILhnmol/L时,须补充5%葡萄糖并继续胰岛素

治疗，直至血酮、血糖均得到控制，同时积极抗感染治疗，纠正心衰，动态监测

患者的血压、尿量及病情变化，同时结合患者症状体征，避免过度利尿，加重酸

中毒⑶。

②选择合适利尿剂，吠塞米20mg静脉推注，依据患者病情合理选择强心剂

（毛花昔C0.4〜0.8mg）和血管扩张剂（硝酸甘油,首次以10ug/min开始,

维持收缩压90~100mn】IIg）。

③中医治疗：强心贴穴位贴敷治疗，贴敷于虚里、膻中、心俞（双侧）、肾

俞（双侧）、厥阴俞（双侧）、内关（双侧），每次贴敷6-8小时。

护理重点-血糖管理

日期血糖变化护理措施

（mmol/L）

入科首次测血遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入如/h,测

第1天糖：血糖qlho

24.3mmol/L

第2小时遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入3u/h,测

测血糖：血糖qlho

19.9mmol/L

第3-6小遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入5u/h,测

时血糖波动范血糖qlh。

围:22.3-

25.6mmol/L

第7-8小遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入3u/h,测

时血糖波动范血糖qlh。

围：16.7-

18.Oininol/L

第9小时遵医嘱停静脉泵入，停测血糖qlh。

测血糖：

10.3mmol/L

血糖波动范围：10.3-25.6mmol/L

入科血糖波动遵医嘱停测血糖qlh,改测血糖q2h。

第2天范围：6.6-

21.9mmol/L

入科血糖波动遵医嘱停测血糖q2h,改测7段血糖，予以胰岛素泵

第3天范围：7.5-持续皮下输注，护理上予以胰岛素泵相关性指导。

26.8mmol/L

入科血糖波动遵医嘱停胰岛素泵应用，改甘舒霖R、甘精胰岛素皮

第9天范围：6.3-下注射，监测患者7段血糖。

13.4mmol/L

入科血糖波动患者病情好转出院。

第12天范围：8.0-

12.9mmol/L

近年来胰岛素泵逐渐受到该病临床治疗的青睐，被称之为“人工胰”，可对

人体胰岛素基础分泌、进餐状态下胰岛素脉冲释放进行有效模拟，提高胰岛素释

放的生理性能，是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式。在糖尿病酮症酸中毒

伴心衰患者治疗中使用族岛素泵，可持续以微量胰岛素输注到患者体内，对肝糖

输出进行有效抑制，有利于改善外周组织的基础糖利用率，对脂肪、糖原分解产

生阻断作用，避免酮体大量生成；在患者摄入三餐前，结合患者的具体需求微量

补充胰岛素，可以有效减少胰岛素的使用剂量，可减少患者用药周期过长后出现

高胰岛素血症的风险，有利于缩短患者的降糖周期，低血糖风险性较低。除此之

外，泵入疗法对胰岛B细胞第一时相分泌有较好的改善效果，对患者机体代谢

功能的恢复有较好的促进作用；不仅如此，泵入疗法还能减少患者血液中的B-

羟丁酸以及丙酮酸浓度，进而解除酮体，降低患者的血总胆固醇以及三酰甘油指

标，增加高密度脂蛋白胆固醇浓度。胰岛素泵治疗较传统治疗方法更符合生理性,

利用其方波功能可在设定的时间内向患者的皮下输入所需的胰岛素，使血糖在预

想的时间内达到目标值可。

住院期间血糖波动情况如下图：

NS50nil+胰岛素50u静脉泵入血糖变化图

NSSOml♦胰朴素5€u静脉袁入血糖

■12月12日-12月13日月14日

胰岛素泵治疗血糖变化图

胰岛素泉治疗血糖的变化

0早餐后工•京军M匕MM殖H南

—-12月M日21217124519*15375

—-口月15日1“If»U«MS•3101

—月1•日,•12BeiUS1S4ntn

-月0日*912129134U2U)U4

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胰岛素注射治疗血糖变化图

腺足素注时血糖变化

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T-12月“日I

一-12月21日T-12月22日—"12月“日

6.出院指导

首先强调饮食治疗的重要性、目的和方法；回家后按照住院期间饮食搭配和

量去做，给病人家庭膳食单，教会治疗效果的观察，并发放健康宣传册、胰岛素

注射轮换卡，注意保暖，预防感冒，定期复查。合理安排时间，并且留下电话随

访及时发现问题。

定期监测血糖，血糖为一般控制目标空腹血糖控制在7.8T0.0mniol/L,餐后

血糖控制在10.0-13.9mmol/L,糖化血红蛋白小于7.5%。

每三个月复诊一次，监测肝肾功能，电解质及糖化。心脏彩超查看心脏大小。

出院随访：出院后一周电话随访，患者已按要求监测血糖及正确胰岛素注射,

血糖控制在8.0T0.5nmol/L之间，