不稳定型心绞痛诊断和治疗中国专家共识（2024 版）

不稳定型心绞痛诊断和治疗中国专家共识（2024版）编制单位：中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国胸痛中心联盟、全国心血管疾病质量控制中心发布年份：2024年适用场景：各级综合医院心内科、急诊科、老年病科、基层医疗机构、胸痛中心、慢病管理中心及心血管疾病规范化质控与教学培训文档定位：立足我国不稳定型心绞痛（UA）临床诊疗现状，结合2022—2024年全球及国内大规模循证研究、真实世界诊疗数据，针对UA与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）鉴别模糊、危险分层不统一、诊疗过度与治疗不足并存、长期二级预防不规范等行业痛点，系统更新标准化诊断流程、分层风险评估、急性期救治、药物优化、血运重建指征、慢病长期管理体系，形成适配中国人群的同质化、精细化诊疗标准核心行业价值：不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征（ACS）核心亚型，是稳定型心绞痛与急性心肌梗死的中间高危状态，具有斑块极不稳定、病情进展迅速、极易进展为急性心梗、恶性心律失常及心源性猝死的临床特征。本共识明确区分UA与NSTEMI诊疗边界，统一全国危险分层、干预时机、用药方案、随访质控标准，解决基层诊疗不规范、分层救治缺失、二级预防脱落率高等关键问题，显著降低UA患者远期急性心血管事件发生率，完善我国冠脉疾病全周期防控体系。目次1前言2定义、分型与流行病学特征（2024更新）3发病机制与病理生理核心特征4临床表现、筛查要点与鉴别诊断标准5辅助检查规范化应用与诊断流程62024版UA危险分层体系（全新分层标准）7急性期总体治疗原则与救治策略8抗血小板治疗个体化规范9抗凝治疗分层应用方案10抗心肌缺血药物规范化治疗11调脂稳定斑块治疗与血脂管控目标12血运重建策略与有创干预时机13特殊亚型UA专项诊疗规范（变异型、术后再发、老年、糖尿病）14并发症识别与综合管理15长期二级预防与全周期随访体系16临床常见误区、质控缺陷与整改标准172024版核心推荐级别汇总1前言不稳定型心绞痛作为急性冠脉综合征的重要组成类型，因冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂、继发血栓形成、血管痉挛，导致心肌一过性严重缺血，是临床最常见的高危胸痛疾病。与稳定型心绞痛相比，UA胸痛症状突发、节律不规律、阈值降低、休息状态亦可发作；与NSTEMI相比，UA无明确心肌坏死标志物升高，属于可逆性严重心肌缺血状态，但斑块不稳定程度、远期血栓风险与NSTEMI高度相近，是心血管事件链中关键的预警节点。国内临床长期存在诸多诊疗乱象：部分医疗机构过度将UA归入普通心绞痛保守治疗，忽视高危斑块风险；部分过度有创干预，造成医疗资源浪费与患者损伤；UA与NSTEMI鉴别依赖单一肌钙蛋白检测，忽视动态演变；危险分层笼统，无法指导个体化干预；二级预防用药不规范、停药率高，导致远期再发缺血事件居高不下。基于2024年国际ACS最新诊疗指南更新、国内胸痛中心海量真实世界数据、国人冠脉病变特征与药物耐受特点，本共识重新梳理UA发病机制、诊断标准、分层救治、药物方案、有创策略、长期管理全流程，摒弃传统笼统诊疗模式，建立分层评估、精准干预、安全优先、全程防控的现代化诊疗体系，为全国各级医疗机构UA同质化诊疗、质控考核、临床教学、慢病管理提供权威依据。2定义、分型与流行病学特征（2024更新）2.1核心定义不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定（破裂、糜烂）、血管痉挛、微血栓形成引发的急性心肌缺血综合征，临床表现为心绞痛症状性质、频率、阈值突发恶化，无心肌坏死标志物（肌钙蛋白）动态升高，排除稳定型心绞痛、STEMI、NSTEMI、主动脉夹层、肺栓塞等疾病。2.2临床分型（2024标准化分型）初发劳力型心绞痛：2个月内新发心绞痛，轻微劳力即可诱发，症状阈值显著降低。恶化劳力型心绞痛：既往稳定心绞痛，近期症状明显加重，发作频率增加、持续时间延长、诱发阈值降低、硝酸甘油缓解效果变差。静息型心绞痛：休息或夜间睡眠状态下自发发作，持续时间更长、缺血程度更重，属于极高危亚型。变异型心绞痛：冠脉痉挛主导，多为静息发作、一过性ST段抬高，可自行缓解，易诱发恶性心律失常，单独列为特殊高危亚型。2.3流行病学特征国内数据显示，UA占全部ACS患者45%～52%，远高于NSTEMI与STEMI占比；UA患者30天内急性心梗、猝死发生率约3.2%，1年内主要不良心血管事件发生率超10%；老年、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、多支冠脉病变患者风险显著升高。因UA症状可逆、无明确心肌坏死，极易被患者及基层医护忽视，是临床漏治、误治、远期突发心源性事件的主要人群。3发病机制与病理生理核心特征3.1核心发病机制1）斑块不稳定破裂/糜烂：冠脉粥样硬化斑块脂质核心大、纤维帽薄、炎症负荷高，发生破裂或表面糜烂，是UA发生的根本病理基础；2）微血栓形成与溶解失衡：斑块破损后血小板活化聚集，形成一过性微血栓，造成冠脉管腔间歇性狭窄、血流波动，引发反复心肌缺血；微血栓未造成持续性心肌坏死，因此肌钙蛋白无显著升高，区别于NSTEMI；3）冠状动脉痉挛：内皮功能损伤、交感兴奋、吸烟、寒冷、药物刺激诱发冠脉痉挛，加重管腔狭窄，是静息型、变异型UA的重要诱因；4）心肌供需失衡：心率加快、血压升高、贫血、缺氧、感染等诱因，加剧心肌耗氧增加、供氧不足，诱发心绞痛急性发作。3.2病理生理核心特点病变可逆性、缺血间歇性、斑块高风险性、事件突发性是UA四大核心特征。心肌缺血可快速缓解，但斑块不稳定状态持续存在，若不规范干预，微血栓进展为完全闭塞血栓，即刻进展为急性心肌梗死。4临床表现、筛查要点与鉴别诊断标准4.1典型临床表现胸痛部位以胸骨后、左胸前区为主，可向左肩、上肢、下颌、颈部放射；胸痛性质为压榨样、紧缩样、憋闷样不适；发作无固定诱因，静息、轻微活动均可诱发；持续时间多＞10分钟，休息或含服硝酸甘油缓解延迟或不完全缓解；可伴随大汗、心悸、恶心、呼吸困难、乏力等伴随症状。4.2非典型临床表现（重点预警）老年、女性、糖尿病、肾功能不全人群可仅表现为上腹胀痛、咽部紧缩、气短、乏力、头晕，无明显胸痛，临床极易漏诊，需严格依靠辅助检查筛查，禁止凭借主观症状排除诊断。4.3关键鉴别诊断（2024统一标准）与稳定型心绞痛鉴别：稳定型心绞痛诱因固定、阈值稳定、休息快速缓解；UA症状突发恶化、无固定诱因、缓解差、反复发作。与NSTEMI鉴别：核心鉴别点为肌钙蛋白动态变化，UA肌钙蛋白正常或无动态升高，NSTEMI存在心肌坏死标志物升高。与其他高危胸痛鉴别：排除主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸、急性心包炎、消化道急症等非心源性胸痛。5辅助检查规范化应用与诊断流程5.1心电图检查（首选基础检查）所有疑似UA患者即刻完成12导联心电图，必要时加做对应缺血导联。典型表现为一过性ST段压低、T波倒置、T波伪正常化，变异型UA可见一过性ST段抬高。心电图正常不能排除UA，需动态复查对比。5.2心肌坏死标志物检测（核心鉴别依据）入院即刻、发病3小时、6小时动态检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），UA患者全程无显著升高、无动态演变；若出现升高及动态变化，立即修正诊断为NSTEMI。CK-MB、肌红蛋白可作为辅助参考指标。5.3影像学与功能学检查心脏超声：评估心室壁运动、心功能、瓣膜情况，可见缺血区域局部室壁运动异常，排除结构性心脏病。冠脉CTA：低危患者可用于筛查冠脉狭窄程度、排除严重病变；高危患者不推荐替代造影检查。冠状动脉造影：UA诊断金标准，可直观评估冠脉狭窄、斑块形态、血栓负荷，指导血运重建策略。5.4标准化诊断流程疑似胸痛患者→即刻心电图+生命体征评估→动态hs-cTn检测→排除心梗及其他高危胸痛→结合症状演变、危险因素、辅助检查确诊UA→完成危险分层→启动分层治疗。62024版UA危险分层体系（全新分层标准）本共识废除传统笼统分层，建立极高危、高危、低危三级分层体系，直接指导干预时机与治疗强度，替代既往中危分层模式。6.1极高危UA（2小时紧急有创指征）1）静息心绞痛反复发作、药物难以控制；2）心绞痛伴随心力衰竭、肺水肿、低血压、心源性休克前兆；3）动态心电图显著缺血改变、恶性心律失常；4）肌钙蛋白临界异常、高度可疑斑块微破裂；5）既往冠脉多支病变、支架术后再发缺血。6.2高危UA（24小时早期有创指征）1）初发、恶化型心绞痛频繁发作；2）心电图持续性缺血改变；3）合并糖尿病、肾功能不全、高龄等多重高危因素；4）运动负荷试验强阳性；5）炎症指标显著升高、斑块不稳定证据充分。6.3低危UA（择期评估、保守优化治疗）症状发作少、可快速缓解，心电图无持续性缺血改变，无多重高危合并症，心肌标志物全程正常，冠脉无严重狭窄证据。7急性期总体治疗原则与救治策略2024版共识确立UA核心治疗原则：快速控缺血、稳定斑块、阻断血栓、分层有创、长期防控。急性期以终止心绞痛发作、缓解心肌缺血、防止斑块破裂进展为心梗为核心；亚急性期与慢性期以稳定斑块、改善内皮功能、控制危险因素、预防再发事件为目标。所有UA患者入院后绝对卧床休息、心电监护、吸氧对症、镇静镇痛，避免劳累、情绪激动、寒冷刺激，严格管控血压心率，消除一切缺血诱发因素。8抗血小板治疗个体化规范8.1急性期基础抗血小板方案无禁忌症患者即刻嚼服阿司匹林300mg负荷，后续75～100mg每日维持；高危及极高危UA患者联合P2Y12受体拮抗剂负荷治疗，根据出血风险优选药物。8.2分层DAPT疗程（2024重点更新）高缺血、低出血风险：双联抗血小板治疗（DAPT）维持12个月；高低风险并存、高龄、肾功能不全：缩短DAPT至3～6个月，后续单抗长期维持；极高出血风险：优选短期强效抗栓方案，规避出血不良事件。8.3用药禁忌与规范活动性出血、严重凝血障碍、阿司匹林及药物过敏者严格禁用；禁止无指征多药联用、禁止擅自停药减药；全程监测皮肤、消化道、泌尿系统出血征象。9抗凝治疗分层应用方案所有住院UA患者无抗凝禁忌，常规启动短期抗凝治疗，抑制微血栓进展、稳定斑块。优先选用低分子肝素，根据年龄、体重、肾功能个体化减量；肾功能重度不全患者调整剂量或更换抗凝方案。低危患者症状稳定后尽早停用抗凝药物，避免长期无指征抗凝增加出血风险。10抗心肌缺血药物规范化治疗10.1β受体阻滞剂（一线首选）无禁忌尽早启动，通过降低心率、减弱心肌收缩力、减少心肌耗氧，有效控制心绞痛发作，稳定冠脉斑块，降低交感兴奋，是UA基础核心用药。严密监测心率、血压，缓慢滴定剂量，避免心动过缓、低血压不良反应。10.2硝酸酯类药物急性期舌下含服或静脉泵入，快速缓解缺血胸痛；稳定后改为口服长效制剂维持，预防夜间及静息发作。规避低血压、右室缺血禁忌人群。10.3钙通道阻滞剂优先用于变异型心绞痛、冠脉痉挛主导的UA，可有效解除血管痉挛、改善心肌供血；亦可用于β受体阻滞剂不耐受或控制不佳患者，联合用药需严密监测血压心率。10.4心肌能量代谢药物辅助改善心肌缺血耐受、减轻心肌损伤，作为联合治疗方案优化心肌代谢，改善临床症状。11调脂稳定斑块治疗与血脂管控目标调脂稳定斑块是UA远期防控的核心手段，所有UA患者无禁忌均需早期、长期启动他汀类药物。极高危、高危UA患者LDL-C控制目标＜1.8mmol/L，超高危人群可进一步强化管控；达标不佳者联合依折麦布、PCSK9抑制剂，实现血脂精准达标。全程监测肝功能、肌酶、血糖，个体化调整药物剂量，避免高强度他汀带来的不良反应，兼顾疗效与安全性。坚决杜绝症状缓解后擅自停用调脂药物，斑块稳定需长期血脂管控维持。12血运重建策略与有创干预时机12.1极高危UA发病2小时内启动紧急冠脉造影，必要时急诊PCI，快速解除严重狭窄、稳定斑块、阻断急性事件进展。12.2高危UA24小时内完成早期有创评估，根据冠脉狭窄程度、病变类型、斑块情况，制定介入或外科手术方案。12.3低危UA优先优化药物保守治疗，完善无创功能学评估，择期根据复查结果判断是否需要有创干预，避免过度介入治疗。12.4介入操作规范以处理罪犯病变、稳定缺血、改善预后为核心，不追求过度完全血运重建；多支病变结合患者年龄、功能状态、风险获益个体化决策，严控围手术期出血、肾损伤、再缺血风险。13特殊亚型UA专项诊疗规范13.1变异型心绞痛核心机制为冠脉痉挛，优先钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物，慎用大剂量β受体阻滞剂；戒烟、规避寒冷与情绪刺激，严控痉挛诱因；无需常规强化介入治疗，以药物解痉、稳定血管内皮为主。13.2老年UA患者非典型症状多见、漏诊率高，合并症多、出血风险高；用药适度减量、分层抗栓、简化方案；严格权衡有创干预获益与风险，优先安全长效保守治疗，高危人群个体化介入。13.3糖尿病合并UA无痛缺血高发、冠脉多支弥漫病变多见，斑块稳定性极差；严格强化血脂、血糖管控，严格执行高危分层标准，尽早有创评估，强化二级预防，降低远期事件风险。13.4支架术后再发UA高度提示支架内再狭窄、新发斑块病变，尽早造影评估，调整抗栓、调脂方案，强化个体化治疗，预防支架内血栓及急性心梗。14并发症识别与综合管理UA急性期主要并发症包括恶性心律失常、急性心力衰竭、斑块破裂进展为急性心梗、药物相关性出血、低血压等。临床需全程心电监护、动态评估症状与指标，早期识别并发症前兆，及时调整抗栓、抗缺血、降压方案，维持内环境稳定，杜绝轻症转重症。15长期二级预防与全周期随访体系15.1危险因素管控严格戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律作息、适度康复运动；平稳控制血压、血糖、血脂，杜绝情绪剧烈波动、过度劳累、寒冷刺激等诱发因素。15.2标准化随访体系出院后1月、3月、6月、1年常规随访，复查心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能、血糖，动态调整药物方案；高危患者增加随访频次，长期监测斑块稳定性与缺血情况。15.3长期用药管理抗血小板、调脂、抗缺血基础药物需长期规律服用，严禁擅自停药、减药、换药，通过医患协同、慢病宣教，降低用药脱落率。16临床常见误区、质控缺陷与整改标准常见临床误区风险危害2024版共识整改标准将UA等同于普通心绞痛，仅对症止痛治疗忽视斑块不稳定风险，短期内进展为急性心梗、猝死所有UA按ACS高危管理，常规抗栓、调脂、稳定斑块治疗单次肌钙蛋白正常即排除心肌缺血风险漏诊一过性微缺血、早期NSTEMI，延误规范干预严格执行动态肌钙蛋白监测，结合症状、心电综合判断所有UA患者统一12个月DAPT方案高龄、出血高危患者出现致命性出血并发症严格分层制定抗栓疗程，兼顾缺血获益与出血安全症状缓解后立即停用他汀、抗血小板药物斑块再次不稳定、再发心绞痛、急性血栓事件症状缓解不代表斑块稳定，基础药物需长期维持变异型心绞痛盲目大剂量使用β受体阻滞剂加重冠脉痉挛，诱发更严重缺血发作痉挛主导型UA优先钙通道阻滞剂与硝酸酯类药物低危UA过度介入、高危UA保守观望医疗资源浪费或高危事件漏治，预后恶化严格遵循三级分层标准，匹配对应干预时机与方案172024版核心推荐级别汇总Ⅰ类推荐（强制执行）1）所有疑似UA患者即刻心电图+动态高敏肌钙蛋白检测，规范鉴别NSTEMI；2）确诊UA患者入院后常规抗血小板、短期抗凝、β受体阻滞剂、他汀稳定斑块基础治疗；3）极高危UA2小时紧急有创评估，