第5节不孕症课件

第五节不孕症演讲人张建伟上海中医药大学2【掌握】不孕症的定义及辨证论治；【熟悉】不孕症的病因病机、诊断检查步骤；【了解】不孕症的研究进展、预防及保健。目的要求3第五节不孕症概述1病因病机2诊断要点3辨证论治4临证思路6其他疗法5预后转归7612345674

不孕症定义女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾有过妊娠，未避孕而又1年未再受孕者，称为不孕症。概述5

不孕症分类原发性不孕：女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者。—“全不产”(《备急千金要方》)继发性不孕：曾有过妊娠，未避孕而又1年未再受孕者。

—“断绪”(《备急千金要方》)概述6

不孕症历史沿革不孕之名首载于《周易·九五爻辞》：“妇三岁不孕”。《素问·骨空论》论述其发病机理：“督脉者……此生病……其女子不孕”。概述9病因病机文字

受孕机制肾气充盛任脉通天癸成熟太冲脉盛两精相合构成胎孕10病因病机痰湿内阻肾虚肝郁瘀滞胞宫文字肾气不足，冲任气血失调

11病因病机禀赋素弱房劳多产久病大病年逾五七肾虚肾气不足肾阳亏虚肾阴亏虚冲任虚衰冲任虚寒热扰冲任不孕素性抑郁肝郁疏泄失常冲任失调素体肥胖恣食肥甘脾阳不振痰湿内阻胞脉受阻壅滞冲任经产感邪房事不节瘀滞胞宫寒凝致瘀热灼成瘀气滞血瘀瘀滞冲任12知识链接—女性不孕因素常见下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、卵巢病变、肾上腺及甲状腺功能异常排卵障碍输卵管阻塞或通而不畅输卵管因素子宫畸形、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等子宫因素宫颈炎症、宫颈粘液功能异常及宫颈免疫学功能异常等宫颈因素

外阴阴道发育异常、外阴阴道炎症及外阴阴道瘢痕等阴道因素

13诊断要点检查症状病史通过全面检查寻找不孕原因，做出病因诊断，是诊断不孕症的关键。

14诊断要点病史月经失调带下病异常胎产史性生活情况手术史内、外科疾病史15诊断要点症状

女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕；或曾有过妊娠，未避孕而又1年未再受孕。16诊断要点卵巢功能检查体格检查输卵管通畅试验免疫因素检查腹腔镜检查宫腔镜检查检查17诊断要点检查（体格检查）一般检查需观察患者的身高、体重（计算体重指数）、第二性征发育情况、体毛分布、乳房有无溢乳、甲状腺有无肿大等；妇科检查注意内外生殖器官发育、有无畸形、炎症及肿瘤等。18诊断要点检查（卵巢功能检查）基础体温测定B超监测排卵子宫颈粘液结晶检查子宫内膜活检生殖内分泌激素测定宫颈粘液结晶19诊断要点检查（输卵管通畅试验）输卵管通液术子宫输卵管造影术子宫输卵管超声造影术20诊断要点检查（免疫因素检查）抗精子抗体抗卵巢抗体抗子宫内膜抗体抗HCG抗体抗核抗体抗透明带抗体抗心磷脂抗体21诊断要点检查（内镜检查）宫腔镜检查：了解宫腔情况，诊断宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。腹腔镜检查：了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，直视下可行输卵管美兰通液，确定输卵管是否通畅。22辨证要点：需依据月经、带下、全身症状及舌脉综合分析，辨病与辨证相结合，明确脏腑、气血、寒热、虚实。治疗原则：以温养肾气，调理气血为主。辨证论治23辨证论治肾虚证肝郁证痰湿内阻证瘀滞胞宫证辨证分型肾气虚证肾阳虚证肾阴虚证24辨证论治肾虚（肾气虚证）主要证候婚久不孕，初潮延迟，月经不调或停闭，量多或少，色淡黯质稀；腰酸腿软，头晕耳鸣，神疲肢倦，小便清长；舌淡黯，苔白润，脉沉弱。25辨证论治肾虚（肾气虚证）证候分析不孕——肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕；初潮延迟——肾气虚天癸迟至；月经不调或停闭，色淡黯质稀——血海失司；腰酸腿软头晕耳鸣肾主骨生髓，脑为髓海，腰为肾之外府神疲肢倦小便清长——肾气虚气化失常；舌淡黯，苔白润，脉沉弱——肾气虚之征。26辨证论治肾虚（肾气虚证）治法：补肾益气，温养冲任。方药：毓麟珠（《景岳全书》）。当归熟地白芍川芎人参白术茯苓炙甘草菟丝子杜仲鹿角霜川椒27辨证论治肾虚（肾气虚证）若腰酸腿软甚者，加川断、补骨脂；头晕耳鸣甚者，加枸杞子、女贞子；小便清长，夜尿多者，加益智仁、桑螵蛸；经来量多者，加阿胶、炒艾叶；经来量少不畅者，加泽兰、牛膝。28辨证论治肾虚（肾阳虚证）主要证候婚久不孕，初潮延迟，月经周期推后，量少色淡质稀，甚至闭经，带下量多，质稀；腰膝酸软，性欲淡漠，大便溏薄，小便清长，面色晦黯；舌淡苔白，脉沉细或沉迟。29辨证论治肾虚（肾阳虚证）证候分析婚久不孕——肾阳不足，冲任虚寒，胞宫失煦；初潮延迟月经后期，量少色淡阳虚内寒，冲任血海空虚；甚至闭经带下量多，质稀——阳虚不化，水湿下注任带；腰膝酸软、性欲淡漠——腰为肾之府，命门火衰；大便不实、小便清长——火不暖土，膀胱失约；面色晦黯，舌淡苔白，脉沉细或沉迟——肾阳不足。30辨证论治肾虚（肾阳虚证）治法：温肾助阳，调补冲任。方药：右归丸（《景岳全书》）。熟地山药山茱萸枸杞鹿角胶菟丝子当归杜仲肉桂制附子31辨证论治肾虚（肾阳虚证）若畏寒肢冷，腰痛如折，小腹冷甚，为阳虚内寒，加紫石英、仙灵脾、巴戟天；若头晕耳鸣，失眠健忘，为血虚失养，加枸杞子、酸枣仁、柏子仁；32辨证论治肾虚（肾阳虚证）若性欲淡漠者，可加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉；若经色黯、环口黯，为肾阳虚而血瘀，加川芎、赤芍、桃仁；适时加入紫河车、龟板等血肉有情之品，调补肾阴阳，通补奇经以助孕。33辨证论治肾虚（肾阴虚证）主要证候婚久不孕，月经周期提前，量少色红质稠，甚或闭经；腰酸腿软，头晕心悸，或形体消瘦，口干失眠，五心烦热；舌淡或舌红，少苔，脉细或细数。34辨证论治肾虚（肾阴虚证）证候分析婚久不孕——肾阴亏虚，血海空虚，胞宫失养；月经周期提前——阴虚火旺，热扰冲任；月经量少，甚或闭经——阴虚血亏；腰膝酸软——腰为肾之府；头晕心悸——精亏血少，清窍失荣，血不养心；形体消瘦，口干烦热——阴虚火旺；舌淡或舌红，少苔，脉细或细数——肾阴虚之征。35辨证论治肾虚（肾阴虚证）治法：补肾益精，滋阴养血。方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）。熟地山萸肉白芍当归36辨证论治肾虚（肾阴虚证）若兼五心烦热，午后潮热，为阴虚火旺，加地骨皮、丹皮、龟板、知母；若兼面色萎黄，皮肤不润，头晕眼花，为精血不足，加鹿角胶、紫河车；若兼头晕耳鸣，心烦少寐，为心肾失交，加枸杞子、酸枣仁。37辨证论治肝郁证主要证候婚久不孕，月经先后不定期，量或多或少，色黯，有血块，经前胸胁、乳房胀痛，或经行腹痛；精神抑郁，或烦躁易怒；舌淡红，苔薄白，脉弦。38辨证论治肝郁证证候分析婚久不孕——肝气郁结，疏泄失常，冲任失和；经行先后不定期量或多或少肝失条达，血海蓄溢失常；经色黯，有血块经前胸胁、乳房胀痛，或经行腹痛——经脉不利；烦躁易怒——郁久化火；舌淡红，苔薄白，脉弦——肝郁之征。39辨证论治肝郁证治法：疏肝解郁，养血理脾。方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。当归白芍丹皮香附白术茯苓天花粉40辨证论治肝郁证若经量多，色红质稠，为肝郁化热，去当归之辛温行血，加栀子；若胸胁胀满疼痛甚者，为肝郁气滞，加柴胡、青皮、玫瑰花；若经行腹痛较重，为气滞血瘀，加延胡、生蒲黄、五灵脂。41辨证论治痰湿内阻证主要证候婚久不孕，月经周期延后或闭经，带下量多，质粘稠；形体肥胖，头晕心悸，胸闷泛恶；舌淡胖，苔白腻，脉滑。42辨证论治痰湿内阻证证候分析婚久不孕——肥人多痰，冲任阻滞，或脾阳不振，湿聚成痰，壅滞冲任；月经周期延后或闭经——痰阻冲任胞宫；带下量多，质粘稠——湿浊下注；胸闷泛恶，头晕心悸——痰湿中阻，清阳不升；舌淡胖，苔白腻，脉滑——痰湿内停之征。

43辨证论治痰湿内阻证治法：燥湿化痰，理气调经。方药：苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散（《普济本事方》）。茯苓法半夏苍术陈皮甘草香附胆南星枳壳生姜神曲当归川芎44辨证论治痰湿内阻证若兼腰膝冷疼者，为肾阳亏虚，加鹿角片、杜仲、菟丝子、续断；若兼食欲不振，带下量多，为脾虚失运，加山药、扁豆；若兼胸闷气短，为痰湿中阻，加瓜蒌、石菖蒲；若月经后期、闭经，为痰瘀互结，加红花、丹参、泽兰。45辨证论治瘀滞胞宫证主要证候婚久不孕，月经周期延后，经行不畅，色紫黑，有血块，或经行腹痛；平素小腹或少腹疼痛，或肛门坠胀不适；舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。46辨证论治瘀滞胞宫证证候分析婚久不孕月经周期延后瘀血内停，冲任、胞宫阻滞；经行不畅经色紫黑，有血块——瘀血阻滞，血行不畅；经行腹痛，或肛门坠胀——血瘀气滞，不通则痛；舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩——血瘀之征。47辨证论治瘀滞胞宫证治法：活血化瘀，止痛调经。方药：少腹逐瘀汤（方见痛经）。48辨证论治瘀滞胞宫证若兼癥瘕积聚，加夏枯草、炮山甲，或合桂枝茯苓丸（方见胎漏、胎动不安）加减；若带下量多，为任脉不固，带脉失约，加苍术、白术、车前子；若兼经血淋漓不净，为血不循经，加血余炭、三七粉。其他疗法针灸心理治疗对排卵障碍所致的不孕症，应用针刺促进卵泡发育及排卵，体针取关元、中极、三阴交为主穴，随证加减。外治法不孕症因输卵管阻塞或盆腔粘连所致者，可应用中药肛门导入、外敷热熨、穴位离子导入、导管介入配合中药灌注治疗。情怀不畅则冲任不充，胎孕不受，古有“嫉妒不孕”之说，应辅以心理咨询及心理治疗。1器质性疾病治疗生殖器2用于无排卵诱发排卵3分泌功能补充黄体4宫颈粘液改善5免疫性不孕治疗6辅助生殖技术知识链接：女性不孕症的西医治疗不孕不是一个单独的病证，往往是多种疾病的结局可见于多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、高泌乳素血症、崩漏及闭经既有排卵功能的障碍，也有输卵管阻塞等诸方面的原因。临证思路临证思路病证病位病因夫妇双方与单方相结合辨病与辨证相结合局部与整体相结合临证思路肾虚肝郁文字肾藏精主生殖

瘀血痰湿肝藏血主疏泄

（病理产物）（病理产物）中医药治疗不孕症特色鲜明，强调“种子必先调经”，如朱丹溪所言：“求子之道，莫如调经”。调经之法，补肾疏肝，调理气血，祛痰除湿