甲状腺癌诊疗指南2025

甲状腺癌诊疗指南2025根据国家癌症中心2024年发布的中国恶性肿瘤流行情况统计，2021年我国甲状腺癌新发病例约23.5万，发病率为16.8/10万，位居我国恶性肿瘤发病第4位，女性发病率为25.1/10万，是男性（8.7/10万）的3.3倍，位列女性恶性肿瘤发病第3位。近20年我国甲状腺癌发病率年增幅达20%，其中超过90%的新发病例为分化型甲状腺癌（DTC），直径≤1cm的甲状腺乳头状微小癌（PTMC）占新发病例的55%以上，发病率升高主要归因于高分辨率颈部超声的普及、筛查覆盖率提升，而非真实发病率的大幅增长，因此当前甲状腺癌诊疗核心方向为分层管理、减少过度诊疗同时规范高危病例的根治性治疗。一、病理分类与分期（一）病理分类本指南采用WHO2022版内分泌器官肿瘤分类标准，将甲状腺癌分为四类：1.分化型甲状腺癌（DTC）：起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占所有甲状腺癌的90%~95%，包括甲状腺乳头状癌（PTC，占DTC的85%~90%）、甲状腺滤泡状癌（FTC，占5%~10%）、嗜酸细胞癌、分化型高级别甲状腺癌等亚型；2.甲状腺髓样癌（MTC）：起源于甲状腺滤泡旁C细胞，占所有甲状腺癌的2%~3%，其中25%为遗传性，与RET胚系突变直接相关；3.甲状腺未分化癌（ATC）：起源于甲状腺滤泡上皮细胞，属高度恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的1%~2%；4.少见类型：包括甲状腺原发性淋巴瘤、转移性癌、鳞状细胞癌等。分子病理特征：DTC常见驱动突变包括BRAFV600E（约占PTC的40%~60%）、RAS突变（约占20%~30%）、RET融合/PTC重排（约占10%~15%）；TERT启动子突变、TP53突变多与侵袭性临床行为、不良预后相关，常合并其他驱动突变，提示肿瘤去分化风险；MTC中95%的遗传性MTC和50%的散发性MTC存在RET体细胞突变；ATC中约40%~50%存在BRAFV600E突变，60%左右存在TP53突变。（二）临床分期本指南采用AJCC第9版（2024）甲状腺癌TNM分期系统，年龄分层仅适用于DTC：1.TNM定义：T1：肿瘤最大径≤4cm，局限于甲状腺内（T1a≤2cm，T1b＞2cm且≤4cm）；T2：肿瘤最大径＞4cm，局限于甲状腺内，或任何大小肿瘤伴最小限度腺体外侵犯（仅侵犯带状肌）；T3：T3a为肿瘤侵犯甲状腺外带状肌以外软组织，T3b为任何大小肿瘤侵犯甲状腺包膜外皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经；T4：T4a为肿瘤侵犯椎前筋膜、纵隔血管、颈动脉，T4b为原发灶不可切除；N0为无区域淋巴结转移，N1为有区域淋巴结转移（N1a为中央区转移，N1b为侧颈或上纵隔转移）；M0为无远处转移，M1为有远处转移。2.整体分期：①DTC：＜55岁患者，无论T/N分期，M0为I期，M1为II期；≥55岁患者，T1N0M0为I期，T2N0M0/T1~T2N1M0为II期，T3anyNM0/T1~T3N1bM0为III期，T4anyNM0/anyTanyNM1为IV期；②MTC（不分年龄）：I期T1N0M0，II期T2~T3N0M0，III期anyTN1M0，IV期anyTanyNM1；③ATC：所有ATC均为IV期，可切除为IVA期，不可切除无远处转移为IVB期，远处转移为IVC期。二、诊断（一）临床表现多数甲状腺癌无明显特异性临床症状，多经体检颈部超声发现甲状腺结节或颈部异常肿大淋巴结；部分病例因颈部肿块、持续性声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难就诊；MTC因分泌降钙素、5-羟色胺等活性物质，可出现难治性腹泻、面部潮红、低钙血症等副癌综合征，合并多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）者可伴发嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进症。（二）影像学检查1.颈部超声：为甲状腺结节良恶性评估、术前淋巴结分期的首选影像学方法，推荐采用ACRTI-RADS2024版分类标准：1类（阴性，恶性风险＜1%，每年常规筛查）；2类（良性，恶性风险＜2%，1~2年复查）；3类（低度可疑恶性，恶性风险2%~5%，6~12个月复查）；4A（中度可疑恶性，恶性风险5%~10%，可穿刺或3~6个月复查）；4B（高度可疑恶性，恶性风险10%~50%，建议穿刺）；4C（高度可疑恶性，恶性风险50%~90%，建议穿刺）；5类（高度提示恶性，恶性风险＞90%，直接临床处理）。超声对颈部淋巴结转移的诊断灵敏度约70%~85%，特异度约90%，可满足常规术前分期需求。2.CT/MRI：仅推荐用于评估原发灶侵犯气管、食管、喉、纵隔、大血管的情况，或可疑侧颈/上纵隔淋巴结转移的术前分期，不推荐作为初诊甲状腺结节的常规评估手段。3.18F-FDGPET-CT：推荐用于可疑去分化DTC、MTC复发转移灶排查、ATC整体分期，不推荐用于初诊甲状腺结节的常规评估。（三）细针穿刺抽吸活检（FNAB）FNAB是术前诊断甲状腺癌的金标准，穿刺指征为：①TI-RADS4A类及以上，结节直径＞1cm；②TI-RADS3类，结节直径＞1.5cm；③TI-RADS4类及以上，直径＜1cm，但合并童年颈部放疗史、甲状腺癌家族史、可疑淋巴结转移、既往甲状腺癌病史等高危因素者；低危PTMC无高危因素者不推荐常规穿刺，避免过度诊断。FNAB细胞学报告采用Bethesda甲状腺细胞病理报告系统，分类处理原则为：BethesdaI（无法诊断）：重复穿刺或联合分子检测评估；BethesdaII（良性）：临床随访；BethesdaIII（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变）：重复穿刺或分子检测后决策；BethesdaIV（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）：分子检测或手术切除；BethesdaV（可疑恶性）：手术切除；BethesdaVI（恶性）：手术切除。（四）分子检测分子检测指征：BethesdaIII、IV类不确定FNAB标本、术前危险分层评估、晚期患者靶向用药指导。目前国内常用检测panel涵盖BRAFV600E、RET、RAS、TERT、TP53、PAX8/PPARγ融合等核心驱动基因，对不确定结节良恶性诊断的灵敏度达91%，特异度达85%，可有效避免40%以上不必要的诊断性手术；术前检测高危突变可指导手术范围选择和术后风险分层，提高诊疗精准性。（五）实验室检查所有甲状腺结节术前均需检测血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素（Ct）、癌胚抗原（CEA）；血清Ct是MTC敏感特异的肿瘤标志物，术前Ct水平与肿瘤负荷、淋巴结转移正相关，可提前诊断约30%的早期隐匿性MTC，显著提高患者生存率；Tg主要用于DTC术后随访监测复发。三、治疗总体治疗原则：基于病理类型、分期、分子特征、患者身体状况，实施分层个体化精准治疗，优先保证生存获益，兼顾患者生活质量，减少不必要的过度治疗。（一）分化型甲状腺癌（DTC）的治疗1.PTMC（直径≤1cmPTC）的分层管理：主动监测为低危PTMC的一线推荐方案，主动监测指征：①原发灶局限于甲状腺内，无腺体外侵犯；②无颈部淋巴结转移或远处转移证据；③肿瘤距离喉返神经、气管≥2mm，无侵犯风险；④无甲状腺癌高危病理亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、实体亚型）；⑤无童年颈部放射暴露史；⑥患者依从性好，能够坚持定期随访。主动监测方案：首年每6个月行颈部超声检查，评估肿瘤大小和淋巴结变化，若无进展，后续每年行1次超声检查；若随访中出现肿瘤增大≥2mm、直径超过1cm、出现明确淋巴结转移，可转为手术治疗。现有国内外大样本研究数据显示，低危PTMC主动监测10年肿瘤进展率仅为4.8%，肿瘤相关死亡率接近0，不影响长期生存率，可完全避免手术相关并发症，大幅降低医疗成本。PTMC手术指征：①合并明确颈部淋巴结转移或远处转移；②肿瘤侵犯腺体外组织或毗邻/侵犯喉返神经、气管；③高危病理亚型；④患者存在严重焦虑，强烈要求手术；⑤患者无法坚持定期随访。2.手术治疗（直径＞1cmDTC）：手术方式选择：①甲状腺腺叶切除术：指征为单侧单发肿瘤，最大直径＜4cm，局限于甲状腺内，临床淋巴结阴性（cN0），无童年颈部放射暴露史，无甲状腺癌家族史，术后可保留部分甲状腺功能，手术并发症发生率仅为全甲状腺切除的1/3。②甲状腺全/近全切除术：指征为肿瘤最大径＞4cm，多灶性癌，双侧癌，明显腺体外侵犯，临床淋巴结阳性（cN+），远处转移，高危病理亚型，需要术后行131碘治疗者。淋巴结清扫策略：①中央区淋巴结清扫：cN0低危PTMC不推荐行预防性中央区淋巴结清扫；cN0、直径＞1cm的低危DTC，可行同侧中央区淋巴结清扫；cN+或高危DTC，常规行同侧中央区淋巴结清扫，对侧淋巴结可疑转移者行对侧清扫。②侧颈淋巴结清扫：仅推荐术前/穿刺确诊侧颈淋巴结转移者行治疗性侧颈淋巴结清扫，不推荐行预防性侧颈清扫，可有效减少肩颈部功能损伤、淋巴漏等并发症。手术推荐采用精细化被膜解剖技术，保留甲状旁腺及其血供，常规识别保护喉返神经、喉上神经；经验丰富的治疗中心永久性甲状旁腺功能减退发生率为1%~5%，永久性喉返神经损伤发生率低于1%。3.术后131碘治疗：仅用于DTC术后复发风险分层为高危的病例，中危病例选择性应用，低危病例不推荐常规应用。分层指征：①不推荐131碘治疗：低复发风险DTC（原发灶完整切除，无区域淋巴结转移或仅1~3枚微小淋巴结转移，无腺体外侵犯，无高危分子突变），10年复发率＜1%，无需131治疗。②选择性131碘治疗：中复发风险DTC（原发灶直径1~4cm，伴微小腺体外侵犯，转移淋巴结＞3枚，转移灶直径＜2cm，或合并BRAFV600E突变），结合手术情况、分子特征、患者意愿，可给予1.11~3.7GBq（30~100mCi）131碘清甲治疗。③推荐131碘治疗：高复发风险DTC（原发灶未完整切除，明确远处转移，广泛腺体外侵犯，转移淋巴结≥5枚，转移灶直径＞2cm），给予3.7~7.4GBq（100~200mCi）清甲/清灶治疗，可降低复发率25%左右，降低肿瘤相关死亡率15%。4.TSH抑制治疗：所有DTC术后均需给予左旋甲状腺素（LT4）行TSH抑制治疗，通过抑制TSH减少肿瘤复发风险，控制目标基于复发风险分层和不良反应风险个体化制定：①复发风险低危：TSH控制目标0.5~2.0mIU/L，若存在心血管疾病、骨质疏松等不良反应风险，可放宽至1.0~2.0mIU/L；②复发风险中危：TSH控制目标0.1~0.5mIU/L；③复发风险高危：TSH控制目标＜0.1mIU/L；长期TSH抑制治疗需定期监测骨密度、心功能，绝经后女性需常规补充钙剂和维生素D，降低骨质疏松风险。5.碘难治性DTC（RAIR-DTC）的系统治疗：RAIR-DTC定义为病灶丧失摄碘能力或经131碘治疗后12个月内进展，对于进展性RAIR-DTC，基于分子特征选择靶向治疗：①RET融合阳性：一线推荐塞普替尼或普拉替尼，客观缓解率（ORR）约65%，中位无进展生存期（PFS）超过2年；②BRAFV600E突变：一线推荐达拉非尼联合曲美替尼，ORR约58%，中位PFS约15个月；③无明确驱动突变：一线推荐仑伐替尼，ORR约64.8%，中位PFS约18.3个月，可显著延长患者生存。（二）甲状腺髓样癌（MTC）的治疗所有MTC患者均需行RET胚系基因检测，明确是否为遗传性MTC，常规排查MEN2相关的嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进，避免围手术期风险。遗传性MTC占所有MTC的25%，家系成员携带RET突变者需定期筛查，符合指征行预防性甲状腺切除：MEN2B相关高风险RET突变患者，推荐1岁以内行预防性全甲状腺切除；MEN2A相关中风险RET突变患者，推荐5~10岁行预防性全甲状腺切除。手术是MTC唯一可治愈的手段，MTC不摄碘，放化疗不敏感，手术范围推荐全甲状腺切除+常规中央区淋巴结清扫；术前确诊侧颈淋巴结转移者行治疗性侧颈淋巴结清扫；早期MTC（I~II期）手术切除后10年生存率可达90%以上。晚期进展性MTC的系统治疗：①RET突变阳性晚期MTC：一线推荐塞普替尼或普拉替尼，塞普替尼ORR为64%，中位PFS超过2年，普拉替尼ORR为71%，中位PFS未达到，安全性良好；②RET野生型晚期MTC：推荐卡博替尼，中位PFS约11.2个月，可显著延长生存。（三）未分化甲状腺癌（ATC）的治疗ATC恶性程度极高，既往中位生存期约3~6个月，1年生存率约15%~20%，本指南基于分期分层治疗：①IVA期（可切除ATC）：推荐根治性手术切除后，行同步放化疗联合靶向/免疫治疗，可提高局部控制率20%以上；②IVB期（不可切除无远处转移）：若存在BRAFV600E突变，推荐达拉非尼+曲美替尼+PD-1抑制剂联合根治性放疗，ORR可达55%，中位生存期可延长至14个月左右；无BRAF突变者推荐放化疗联合PD-1抑制剂治疗；③IVC期（伴远处转移）：以系统治疗联合姑息治疗为主，基于分子特征选择靶向联合免疫治疗，缓解气管压迫等症状，提高生活质量，延长生存。（四）特殊人群诊疗1.妊娠期甲状腺癌：低危DTC确诊于孕早期，可密切观察，每3个月行超声检查，若肿瘤无明显进展，可延迟至分娩后手术；若肿瘤进展快或中期妊娠，可于妊娠16~24周行手术治疗，围手术期保胎不增加妊娠不良事件；TSH抑制治疗目标控制在0.1~0.5mIU/L，避免TSH过度升高，不影响胎儿发育。2.儿童甲状腺癌：儿童DTC预后好，10年生存率超过95%，但淋巴结转移率可达60%~70