甲状腺结节病证结合诊疗指南

甲状腺结节病证结合诊疗指南一、诊断标准（一）西医诊断与风险分层甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织内出现的局限性团块，近年来随着高分辨超声的普及，我国成人甲状腺结节超声检出率达20.7%~76.0%，其中恶性结节占5.0%~10.0%，绝大多数恶性结节为分化型甲状腺癌。临床诊断遵循以下流程：所有疑似甲状腺结节患者首先行甲状腺高分辨超声检查，联合血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT₃、FT₄）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检测，必要时加测血清降钙素（Ct），对可疑恶性结节行超声引导下细针穿刺抽吸活检（FNAB）明确病理性质。影像学评估目前通用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类评估恶性风险，具体分层为：1类：甲状腺正常，恶性率0%；2类：良性结节，恶性率<1%；3类：可能良性结节，恶性率<2%；4类：可疑恶性结节，再分为4a（低度可疑，恶性率2%~10%）、4b（中度可疑，恶性率11%~50%）、4c（高度可疑，恶性率51%~90%）；5类：高度提示恶性，恶性率>90%；6类：经病理证实的恶性结节。FNAB适应证为：TI-RADS4类及以上、结节最大径>1cm；TI-RADS3类结节、最大径>1.5cm；位于甲状腺被膜下、既往有头颈部放疗史或甲状腺癌家族史的可疑结节可放宽指征至最大径>1cm。良恶性风险分层标准：①良性结节：病理证实为良性病变，或TI-RADS1~3类无穿刺指征的可疑良性结节；②低危分化型甲状腺癌：符合以下所有条件：无远处转移，无肉眼可见甲状腺外侵犯，无颈部淋巴结转移，病理类型为非高危亚型（乳头状癌经典型、滤泡型），病灶未侵犯甲状腺被膜，肿瘤最大径≤1cm；③中危分化型甲状腺癌：有颈中央区淋巴结转移，微小甲状腺外侵犯，病理为高危亚型；④高危分化型甲状腺癌：有肉眼可见甲状腺外侵犯，远处转移，颈侧区淋巴结转移，肿瘤直径>4cm，分化差型甲状腺癌。（二）中医诊断与辨证分型甲状腺结节归属于中医学“瘿病”“瘿瘤”范畴，病因多与禀赋不足、情志失调、饮食失宜、劳逸失度相关，基本病机为气滞、痰凝、血瘀三者交阻，壅结颈前，日久耗伤气阴，形成虚实夹杂之证。临床辨证分为以下5型：1.肝郁气滞证：颈前甲状腺漫肿或触及结节，质地偏软，结节大小随情志消长，伴胸胁胀痛，善太息，情绪抑郁，女性可见经前乳房胀痛、月经不调，舌淡红，苔薄白，脉弦。2.痰瘀互结证：颈前结节，质地偏硬或坚硬，推之活动度差，固定不移，偶有颈部胀痛，胸闷脘痞，纳差，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻或黄腻，脉弦涩或沉涩。本证临床最为常见，占良性结节的40%~55%。3.脾虚湿盛证：颈前多发结节，质地柔软，伴神疲乏力，脘腹胀满，纳差便溏，肢体困重，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。多见于肥胖、代谢综合征合并甲状腺结节人群。4.气阴两虚证：颈前结节，伴心悸气短，自汗盗汗，神疲乏力，口干咽燥，失眠多梦，舌红少苔或苔薄，脉细弱。多见于桥本甲状腺炎合并结节、年老体弱或甲状腺术后患者。5.阴虚内热证：颈前结块，质地偏硬，伴怕热多汗，心烦易怒，口干口苦，失眠多梦，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数。多见于合并亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症的结节患者。二、良性甲状腺结节病证结合诊疗策略（一）西医干预指征多数良性甲状腺结节无明显症状、甲状腺功能正常，无需特殊有创干预，仅定期随访即可。符合以下指征者可选择手术或消融治疗：①结节最大径>4cm，压迫周围组织引起呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状；②结节位于胸骨后或纵隔内，引起压迫症状；③结节进行性增大，半年内体积增大超过50%，或最大径增大超过2mm，不能排除恶性变；④结节合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效；⑤结节明显影响外观，患者有强烈治疗意愿。（二）中医辨证论治多项多中心临床研究显示，中医药干预良性甲状腺结节可缩小结节体积，改善临床症状，总有效率可达62%~83%，可延缓结节进展，降低恶性变风险。1.肝郁气滞证：治法为疏肝理气，散结解郁。方药选柴胡疏肝散加减，处方：柴胡10g，香附10g，炒枳壳10g，白芍15g，川芎10g，陈皮6g，炙甘草6g，夏枯草12g，生牡蛎20g（先煎）。加减：结节质地偏硬者加三棱10g、莪术10g；胸闷胁痛明显者加郁金10g、全瓜蒌15g；月经不调者加益母草15g、当归10g。常用中成药：逍遥丸，一次8丸，每日3次；柴胡舒肝丸，一次1丸，每日2次。2.痰瘀互结证：治法为化痰散结，活血化瘀。方药选海藻玉壶汤合桃红四物汤加减，处方：海藻15g，昆布15g，青皮10g，陈皮10g，制半夏10g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，熟地黄15g，白芍15g，浙贝母10g，三棱10g，莪术10g，炙甘草6g。加减：结节坚硬不消者加生牡蛎30g（先煎）、山慈菇10g、皂角刺10g；痰湿偏重、胸闷脘痞者加茯苓15g、苍术10g；瘀血偏重、颈部刺痛者加丹参20g、郁金10g。常用中成药：小金丸，一次1.2g，每日2次（打碎后口服，孕妇禁用）；平消胶囊，一次4粒，每日3次；夏枯草口服液，一次10ml，每日2次。3.脾虚湿盛证：治法为健脾益气，化湿散结。方药选参苓白术散加减，处方：党参15g，茯苓15g，炒白术12g，炒白扁豆10g，陈皮10g，山药15g，薏苡仁20g，制半夏10g，浙贝母10g，炙甘草6g。加减：湿浊偏重、肢体困重者加藿香10g、苍术10g；纳差脘胀者加焦山楂15g、砂仁6g（后下）；结节偏硬者加生牡蛎20g、皂角刺10g。常用中成药：参苓白术丸，一次6g，每日3次；香砂六君丸，一次6g，每日3次。4.气阴两虚证：治法为益气养阴，化痰散结。方药选生脉散合消瘰丸加减，处方：太子参20g，麦冬15g，五味子10g，玄参15g，生牡蛎30g（先煎），浙贝母10g，白芍15g，酸枣仁15g，炙甘草6g。加减：阴虚偏重、口干咽燥明显者加生地黄15g、石斛12g；气虚偏重、气短乏力者加黄芪20g、炒白术12g；失眠多汗者加浮小麦30g、夜交藤15g。常用中成药：生脉饮，一次10ml，每日3次；消瘰丸，一次9g，每日2次。5.阴虚内热证：治法为清肝泻火，养阴散结。方药选栀子清肝汤合消瘰丸加减，处方：栀子10g，柴胡10g，牡丹皮10g，白芍15g，牛蒡子10g，玄参15g，生牡蛎30g（先煎），浙贝母10g，夏枯草15g，炙甘草6g。加减：肝火亢盛、口苦烦躁明显者加黄连6g、龙胆草6g；阴虚伤津、口干便结者加生地黄15g，玄参增量至20g；心悸失眠者加酸枣仁15g、珍珠母30g（先煎）。常用中成药：丹栀逍遥丸，一次6g，每日2次。（三）中医外治与非药物疗法对于直径<2cm的良性小结节，可配合外治法提高疗效，适合不能耐受口服药物的人群：①穴位贴敷：取猫爪草、夏枯草、三棱、莪术、浙贝母按2:2:1:1:1比例研成细粉，用米醋调成糊状，取适量敷于双侧人迎穴、天突穴，外用纱布固定，每次敷4~6小时，每周3次，皮肤过敏者停用，经期停用；②毫针刺法：主穴取人迎、天突、合谷、太冲、内关，肝郁气滞加膻中，痰瘀互结加膈俞，脾虚湿盛加足三里，气阴两虚加三阴交，常规消毒后平补平泻，留针20分钟，每周2~3次，4周为1疗程；③艾灸：适合脾虚湿盛、阳气不足的患者，取足三里、中脘、关元穴，每穴艾灸10~15分钟，每周2次，阴虚内热者禁用。三、分化型甲状腺癌（恶性结节）病证结合诊疗策略分化型甲状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，其中直径≤1cm的甲状腺乳头状癌（PTMC）占新发恶性结节的60%以上，病证结合分层干预可减少过度治疗，改善预后，提高患者生存质量。（一）西医分层处理原则①低危PTMC：符合无甲状腺外侵犯、无淋巴结转移、无远处转移、非高危病理类型、非侵犯被膜位置者，可选择主动监测，每3~6个月复查超声，结节进展再行手术；有手术意愿者可行甲状腺腺叶切除或病灶切除术；②中危分化型甲状腺癌：行甲状腺全切或近全切联合中央区淋巴结清扫，术后根据风险分层行TSH抑制治疗；③高危分化型甲状腺癌：行甲状腺全切联合淋巴结清扫，术后行碘131清甲清灶治疗，长期TSH抑制治疗，碘难治性转移性病例可行靶向治疗。（二）分阶段中西医结合干预方案1.主动监测阶段低危PTMC：符合主动监测指征的患者，在定期随访基础上予中医辨证干预，以疏肝散结、解毒抗癌为基本法则，在良性结节辨证基础上，加用解毒散结抗癌之品，如山慈菇10g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、夏枯草15g。临床研究显示，主动监测联合中药干预可将5年结节进展率从18%~22%降至8%~11%，可延缓肿瘤进展，延长监测时间，避免不必要手术。2.术前干预：对于合并基础疾病、不能耐受立即手术的患者，予中药调理改善基础病，改善体质，为手术创造条件：合并高血压者平肝潜阳，合并糖尿病者益气养阴调糖，合并心肺功能不全者补益心肺，改善症状后择期手术。3.术后干预：术后常见证型为气血亏虚兼气虚血瘀，治以益气养血、活血散结，予八珍汤加减：黄芪20g，党参15g，白术12g，茯苓15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地黄15g，丹参15g，夏枯草12g，炙甘草6g。对于术后TSH抑制治疗不良反应的处理：优甲乐剂量过量出现心慌、多汗、失眠者，证属阴虚内热，予天王补心丹加减滋阴清热，改善症状；优甲乐剂量不足出现乏力、怕冷、手足肿胀者，证属阳气不足，予金匮肾气丸温阳益气，改善症状。对于术后颈部淋巴结反应性增生，予痰瘀互结辨证，口服小金丸或平消胶囊散结消肿，控制增生。4.碘131治疗后干预：碘131治疗后常见不良反应为热毒伤阴，表现为口干咽干、颈部肿痛、恶心纳差、乏力低热，治以养阴清热解毒，予一贯煎合五味消毒饮加减：生地黄15g，北沙参15g，麦冬15g，枸杞子10g，金银花15g，蒲公英15g，夏枯草15g，陈皮10g，炙甘草6g，可明显缓解不良反应，提高清甲效果。5.晚期碘难治性甲状腺癌：不能手术或靶向治疗不耐受者，予中医药辨证治疗，以扶正固本、解毒散结为法，改善临床症状，提高生存质量，延长带瘤生存期：正气亏虚者益气养阴扶正，邪实偏重者加大散结抗癌力度，常用山慈菇、莪术、半枝莲、黄药子，黄药子每日剂量不超过10g，长期用药需监测肝功能。四、特殊类型甲状腺结节病证结合处理（一）桥本甲状腺炎合并甲状腺结节：本病在我国发病率达10%~15%，桥本患者甲状腺结节发生率为25.6%~57.8%，恶性发生率是普通结节的2~3倍。西医干预需定期监测甲功，合并甲减者予左甲状腺素替代治疗，可疑恶性者行FNAB。中医认为本病基本病机为肝郁脾虚、痰瘀互结，治以疏肝健脾、化痰散结，予逍遥散合四君子汤加减，肝郁明显者加香附、郁金，脾虚明显者加党参、山药，结节明显者加夏枯草、生牡蛎、三棱，长期干预可降低抗体滴度，缩小结节，降低恶性变风险。（二）甲状腺囊性结节：多为良性，直径<3cm无明显症状者，予中药利湿化痰散结，方用五苓散合海藻玉壶汤加减，配合穴位贴敷，可促进囊液吸收，总有效率可达70%以上，直径>3cm有压迫症状者可行穿刺抽液联合硬化治疗或手术治疗。（三）高功能甲状腺腺瘤：结节合并甲亢，西医首选手术或碘131治疗，不耐受治疗者予中药干预，证属阴虚肝郁、痰火内结，治以疏肝养阴、化痰泻火，予栀子清肝汤合生脉散加减，可改善心慌、多汗、烦躁等症状，稳定甲状腺功能。五、病证结合随访与健康管理（一）分层随访方案：良性结节：TI-RADS2类每年随访1次，TI-RADS3类每1~2年随访1次，TI-RADS4a类每半年随访1次，随访项目为甲状腺超声、甲状腺功能，随访中结节增大超过50%或分级升高，及时行FNAB明确性质。恶性结节术后：低危患者术后第一年每3个月随访1次，第二年起每半年随访1次，5年后每年随访1次，中高危患者术后前2年每3个月随访1次，之后每半年随访1次，随访项目为甲状腺超声、甲功、甲状腺球蛋白，必要时行胸部CT等检查。（二）中医调护干预：①情志调摄：甲状腺结节发病进展与情绪应激密切相关，约60%患者发病前有明确的情绪不良史，因此需保持情绪舒畅，避免长期焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，可通过适度运动、社交、冥想等方式调节情绪，肝郁体质者可每日按揉太冲穴5~10分钟；②饮食调护：碘摄入需个体化，合并桥本甲状腺炎、甲亢的患者需低碘饮食，限制海带、紫菜、海贝等高碘食物摄入，避免食用过多辛辣刺激、肥甘厚味食物，戒