甲状腺结节临床诊疗指南（2025版）

甲状腺结节临床诊疗指南（2025版）1定义与流行病学甲状腺结节指甲状腺细胞局部异常增殖形成的离散型病变，可单发或多发，多数无明显临床症状。近年来随着高分辨超声的普及，甲状腺结节检出率显著升高，我国健康体检人群高分辨超声甲状腺结节检出率为52.4%，其中恶性结节占比6.5%~9.8%。据国家癌症中心2024年发布的最新肿瘤登记数据，我国甲状腺癌发病率为22.6/10万，位居恶性肿瘤发病第4位，其中90%以上为甲状腺乳头状癌（PTC），整体10年生存率达90%以上。根据病理性质，甲状腺结节可分为良性与恶性两类：良性结节主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、滤泡囊肿、桥本甲状腺炎结节等，恶性结节主要包括分化型甲状腺癌（DTC，含PTC、甲状腺滤泡癌FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、甲状腺未分化癌（ATC），其中DTC占所有甲状腺恶性肿瘤的90%以上。2筛查2.1筛查人群本指南不推荐普通无危险因素人群常规筛查甲状腺结节，以避免过度诊断与过度医疗。推荐对甲状腺结节/甲状腺癌高危人群每年进行1次甲状腺超声筛查，高危人群定义为：①儿童期有头颈部电离辐射暴露史（如接受过颈部放疗、多次头颈部CT检查）；②一级亲属存在甲状腺癌家族史或遗传性甲状腺癌综合征病史（如多发性内分泌腺瘤病2型、家族性腺瘤性息肉病、卡尼复合征等）；③既往诊断或治疗过甲状腺癌；④可触及甲状腺结节或颈部肿块；⑤合并自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能异常；⑥年龄<30岁或>70岁的新发结节人群。2.2筛查方法首选高分辨灰阶超声检查，该检查对直径>2mm的结节检出灵敏度达95%以上，且经济无创，可清晰显示结节的形态、边界、回声、钙化、血流等特征，用于良恶性初步评估。不推荐将CT、MRI、¹⁸F-FDGPET-CT作为甲状腺结节的常规初筛手段：CT与MRI对小结节的良恶性鉴别灵敏度低于超声，PET-CT成本高，且对直径<1cm的PTC检出灵敏度不足50%，仅用于术前分期评估，不用于初筛。3临床与辅助评估3.1临床评估所有甲状腺结节患者均应完成详细的病史采集与体格检查，病史重点关注：①头颈部辐射暴露史、甲状腺癌家族史、遗传性综合征病史；②结节增长速度，近6个月内结节体积增大超过50%提示恶性风险升高；③伴随症状：存在持续声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、颈前区疼痛等症状者提示恶性或结节压迫风险。体格检查重点评估结节大小、质地、活动度，同时检查颈部淋巴结：结节质地硬、活动度差、与周围组织粘连，伴随颈部淋巴结肿大、质硬者，恶性风险升高3~5倍。3.2影像学评估3.2.1常规超声评估目前通用《甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS2025中国版）》对结节进行风险分层，具体分类及恶性概率如下：TI-RADS1类：阴性，无结节，恶性率0；TI-RADS2类：良性，恶性率<1%，包括囊性结节、海绵状结节、典型良性结节；TI-RADS3类：可能良性，恶性率<5%，指不伴微钙化、边界不规则、纵横比>1等恶性征象的实性结节；TI-RADS4类：可疑恶性，恶性率5%~90%，进一步分层：4A（1个恶性征象）：恶性率5%~10%；4B（2个恶性征象）：恶性率10%~50%；4C（3~4个恶性征象）：恶性率50%~90%；TI-RADS5类：高度怀疑恶性（≥5个恶性征象或合并明确颈部淋巴结转移），恶性率>90%；TI-RADS6类：经病理活检证实的恶性结节。超声恶性征象包括：①实性低回声；②微钙化（直径<1mm的点状强回声，后方不伴声影，特异性为86%，是PTC最具特异性的征象之一）；③边界不规则、呈浸润性生长；④纵横比>1；⑤结节突破甲状腺被膜。异常颈部淋巴结征象包括：淋巴结形态圆形、边界不规则、内部出现微钙化、囊性变、血流紊乱，上述征象提示淋巴结转移，对恶性结节的分期准确率达85%以上。3.2.2其他影像学检查①超声造影：适用于常规超声无法定性的结节，以及评估热消融术后结节坏死范围与残留复发，不推荐常规应用；②增强CT/MRI：适用于评估巨大结节、胸骨后甲状腺肿、可疑侵犯气管/食管/喉返神经的恶性结节，用于术前明确分期，不用于常规定性；③¹⁸F-FDGPET-CT：适用于DTC术后Tg升高、怀疑复发或远处转移，MTC、ATC术前分期评估，不用于初筛。3.3实验室检查①促甲状腺激素（TSH）：所有甲状腺结节患者均应检测TSH，研究显示，TSH水平升高与甲状腺恶性结节风险正相关，TSH>5mIU/L人群恶性结节发生率是TSH正常人群的1.8倍；若TSH降低，提示结节可能为高功能腺瘤，恶性概率<1%；②降钙素（Ct）：推荐对所有直径>1cm的甲状腺结节术前常规检测基础降钙素，以筛查MTC，当Ct>100pg/L时，MTC诊断特异性接近100%，早期筛查可显著改善MTC患者预后；③甲状腺球蛋白（Tg）：Tg受多种良性病变影响，不推荐用于术前良恶性鉴别，仅作为DTC术后随访的监测标志物；④甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：用于合并自身免疫性甲状腺炎的诊断，不用于良恶性鉴别。3.4细针穿刺抽吸活检（FNAB）FNAB是术前鉴别甲状腺结节良恶性的金标准，灵敏度83%，特异性92%，诊断准确率达90%以上。FNAB的适应症为：①TI-RADS4A类及以上，结节最大径>1cm；②TI-RADS3类，结节最大径>2cm，或合并甲状腺癌高危病史；③超声可疑颈部淋巴结转移，无论原发结节大小，均可行淋巴结FNAB联合洗脱液Tg检测。FNAB禁忌症：严重凝血功能障碍、不能配合操作者。FNAB不推荐应用于：①TI-RADS2类及以下结节；②最大径<1cm的TI-RADS4A类结节，无高危病史者；③纯囊性结节。FNAB诊断采用Bethesda甲状腺细胞病理报告系统分类，具体为：I类：标本不满意/无法诊断；II类：良性病变；III类：意义不明确的不典型病变/意义不明确的滤泡病变；IV类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；V类：可疑恶性；VI类：恶性。3.5分子诊断近年来分子诊断在甲状腺结节诊疗中的应用日益成熟，本指南推荐分子诊断应用于：①FNAB结果为BethesdaI、III、IV类的不确定结节，辅助良恶性分层；②术前评估恶性结节的侵袭性，指导手术范围与预后判断；③晚期复发转移性甲状腺癌，靶向治疗前靶点检测；④疑似遗传性甲状腺癌的患者及一级亲属筛查。常见分子标志物及临床意义：①BRAFV600E突变：我国PTC中突变发生率约为65%，诊断PTC的特异性接近100%，合并TERT启动子突变提示肿瘤高侵袭性、复发风险高；②RAS突变：多见于FTC和滤泡型PTC，良性滤泡性病变也可出现，单独突变不能确定恶性，需结合其他标志物；③RET融合：我国PTC中RET融合发生率约为15%，儿童PTC中可达30%~40%，是晚期PTC重要的治疗靶点，对应RET抑制剂治疗有效率达70%以上；④NTRK融合：发生率约为2%~3%，是罕见融合靶点，对应TRK抑制剂治疗效果显著；⑤TERT启动子突变：提示肿瘤侵袭性强、预后差，是复发风险分层的重要标志物。4良恶性风险分层与治疗原则4.1良性甲状腺结节绝大多数良性甲状腺结节无需特殊治疗，仅需定期随访即可。良性结节的治疗适应症为：①结节产生明显压迫症状，压迫气管、食管或喉返神经，引起呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑；②结节位于胸骨后或纵隔内，形成胸骨后甲状腺肿；③结节合并继发性甲状腺功能亢进症，内科治疗无效；④结节进行性增大，体积半年增大超过50%，FNAB提示不确定病变，不能完全排除恶性；⑤结节明显影响颈部外观，患者有强烈的美容需求。治疗方式选择：①手术治疗：开放手术或腔镜手术，优先选择腺叶部分切除或次全切除，保留正常甲状腺组织，避免过度切除导致的甲状腺功能减退；②热消融治疗（微波、射频、激光消融）：符合适应症的良性结节可选择消融治疗，具体规范见本文第5部分；③药物治疗：不推荐常规应用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗，LT4抑制TSH虽可轻度缩小结节，但长期抑制会增加心房颤动、骨质疏松等不良事件风险，仅对于合并亚临床甲减或甲减的患者补充LT4即可。4.2恶性甲状腺结节4.2.1分化型甲状腺癌（DTC）DTC占所有甲状腺恶性肿瘤的90%以上，预后良好，整体10年生存率超过90%。治疗前根据复发风险分为低危、中危、高危三层：低危：原发肿瘤局限于甲状腺被膜内，最大径≤2cm，单灶或多灶均无颈部淋巴结转移，无远处转移，无高危分子突变（BRAFV600E合并TERT突变）；中危：原发肿瘤最大径2~4cm，局限于甲状腺，或有轻微包膜外侵犯，颈部转移淋巴结数目<5枚，最大径<3cm，无远处转移；高危：原发肿瘤突破甲状腺被膜侵犯周围组织，最大径>4cm，颈部转移淋巴结数目≥5枚或最大径≥3cm，存在远处转移，合并BRAFV600E+TERT启动子突变等高风险分子特征。治疗原则：（1）积极监测：对于符合以下条件的低危甲状腺乳头状微小癌（PTMC，直径≤1cm），可选择主动监测，而非立即手术：①单灶病灶，位于腺叶内，距离甲状腺被膜>2mm，无侵袭性征象；②无颈部淋巴结转移证据；③无甲状腺癌家族史与头颈部辐射暴露史；④患者充分知情同意，依从性好。研究数据显示，符合条件的PTMC主动监测5年进展率仅为3.2%，10年进展率为5.6%，出现进展后再手术不影响远期预后，可避免不必要的手术创伤。（2）手术治疗：手术是DTC的核心治疗手段，手术范围根据复发风险确定：①低危DTC（包括符合手术指征的PTMC）：推荐甲状腺腺叶切除术，不推荐常规预防性中央区淋巴结清扫，仅在可疑淋巴结转移时行治疗性清扫；②中危DTC：推荐全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术，行治疗性中央区淋巴结清扫；③高危DTC：推荐全甲状腺切除术，联合治疗性中央区及侧颈区淋巴结清扫，不推荐常规预防性侧颈区淋巴结清扫，仅在证实转移后清扫。近年来腔镜甲状腺手术、经口机器人手术等美容手术发展成熟，对于有美容需求的低中危DTC患者，在符合适应症的情况下可选择，不影响治疗效果。（3）术后¹³¹I治疗：仅推荐用于高危DTC患者，用于清除术后残留甲状腺组织、治疗转移灶；中危DTC可根据复发风险个体化选择；低危DTC不推荐常规¹³¹I治疗，避免过度治疗带来的唾液腺损伤、第二肿瘤风险。（4）TSH抑制治疗：术后采用LT4抑制TSH，根据复发风险分层控制目标：低危DTC：TSH控制在0.5~2.0mIU/L；中危DTC：0.1~0.5mIU/L；高危DTC：<0.1mIU/L。对于年龄>65岁、合并心房颤动、骨质疏松症的患者，可适当放宽TSH控制目标，减少抑制治疗的不良事件。4.2.2甲状腺髓样癌（MTC）MTC起源于甲状腺滤泡旁细胞，占甲状腺恶性肿瘤的5%~10%，20%~25%为遗传性，与RET基因突变密切相关。所有MTC患者均需行RET基因检测，一级亲属也需行RET基因筛查，对于携带致病性RET突变的无症状人群，推荐在5岁前（高风险突变）或青春期后（低风险突变）行预防性全甲状腺切除术，可显著改善预后。治疗原则：手术是MTC唯一的治愈手段，推荐全甲状腺切除术联合常规中央区淋巴结清扫，侧颈区淋巴结证实转移后行治疗性清扫；术后不推荐¹³¹I治疗，MTC不摄取碘，¹³¹I无效。术后定期监测降钙素与癌胚抗原，对于进展期复发转移性MTC，可选择靶向治疗：RET突变患者优先选择RET抑制剂（塞普替尼、普拉提尼），无RET突变患者可选择凡德他尼、卡博替尼，中位无进展生存期可达1~2年。4.2.3甲状腺未分化癌（ATC）ATC占甲状腺恶性肿瘤的1%~2%，恶性程度极高，中位生存期仅3~6个月，1年生存率不足20%。治疗原则：对于早期可切除的ATC，首选手术切除，术后联合放化疗、免疫治疗与靶向治疗；对于不可切除的局部晚期ATC，可先行新辅助治疗，降期后争取手术，分子检测发现BRAFV600E突变者，采用达拉非尼联合曲美替尼靶向治疗联合PD-1抑制剂免疫治疗，可显著延长生存期。5热消融治疗临床应用规范近年来热消融治疗甲状腺结节应用日益广泛，本指南明确其适应症与禁忌症：5.1适应症①良性甲状腺结节：结节最大径>2cm，存在颈部压迫症状或明显美容需求，FNAB证实为良性，无明显出血倾向，可选择热消融治疗；②低危PTMC：符合主动监测条件，但患者拒绝手术、充分知情同意，满足单灶、直径<1cm、无包膜侵犯、无淋巴结转移、距离重要结构（气管、喉返神经、大血管）>2mm，可选择消融治疗，不推荐对可手术的中高危DTC采用消融作为首选治疗。5.2禁忌症①FNAB证实或高度怀疑恶性的中高危结节；②结节侵犯甲状腺被膜或周围组织，合并颈部淋巴结转移或远处转移；③结节巨大压迫气管导致气管移位、软化；④严重凝血功能障碍、严重心肺功能不全不能耐受操作。5.3术后要求消融后需严格随访，术后第1、3、6个月行颈部超声检查，评估结节缩小情况，排查残留复发，之后每年随访1次。6长期随访管理6.1良性结节随访未治疗的良性结节，首次发现后每6~12个月随访1次，行颈部超声检查，若连续2年结节大小稳定，可延长至1~2年随访1次；结节体积增大超过50%或出现恶性征象，需行FNAB明确性质，再决定下一步治疗。6.2DTC术后随访低危DTC术后：每6~12个月随访1次，检查TSH、Tg、TgAb，行颈部超声，无异常无需常规行CT、PET-CT检查；中危DTC术后：每6个月随访1次；高危DTC术后：每3~6个月随访1次。若Tg持续升高，提示复发风险，需进一步行影像学检查明确，必要时再手术或¹³¹I治