慢性胃炎诊疗指南

慢性胃炎诊疗指南1定义与流行病学1.1定义慢性胃炎是指多种病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，临床以胃黏膜慢性炎症细胞浸润、上皮增殖异常、胃腺体萎缩、瘢痕形成为病理特点，病程迁延，多数呈慢性反复发作经过。目前临床公认的诊断金标准为胃镜结合组织病理学检查，慢性胃炎按照病理特征分为慢性非萎缩性胃炎（原称慢性浅表性胃炎）和慢性萎缩性胃炎两大类，前者无胃腺体萎缩，后者存在胃腺体萎缩，常伴肠上皮化生、上皮内瘤变，是胃癌发生的重要癌前疾病。1.2流行病学慢性胃炎是消化系统最常见的疾病之一，全球范围内患病率差异较大，发达国家整体患病率约30%~50%，发展中国家患病率更高。根据2022年中华医学会消化病学分会发布的《中国》数据，我国基于胃镜检查的大样本统计显示，慢性胃炎内镜检出率波动于42.7%~83.6%，其中慢性萎缩性胃炎占慢性胃炎的17.7%~32.8%。慢性胃炎的发病随年龄增长显著升高，40岁以上人群发病率明显上升，60岁以上人群慢性萎缩性胃炎检出率可达50%以上，男性患病率略高于女性。慢性胃炎与胃癌发生密切，约90%的非贲门胃癌归因于慢性萎缩性胃炎进展，我国作为胃癌高发国家，慢性胃炎的规范诊疗对降低胃癌发病率、死亡率具有重要公共卫生意义。2病因与发病机制慢性胃炎的发病是多因素共同作用的结果，核心机制为胃黏膜损伤因素增强、防御修复因素减弱，具体病因如下：2.1幽门螺杆菌（Hp）感染Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，目前我国人群Hp感染率约为40%~60%，其中90%以上的Hp感染者会发生慢性活动性胃炎，约15%~20%的感染者会发生消化性溃疡，30%~50%的感染者会在感染后10~20年内进展为慢性萎缩性胃炎。Hp的致病机制包括：Hp定植于胃黏膜上皮细胞表面，通过分泌尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白等损伤胃黏膜上皮，诱导炎症细胞浸润，激活自身免疫反应，长期持续的炎症会逐步破坏胃腺体，导致萎缩和肠化生。研究证实，Hp感染可使胃癌发生风险升高2~3倍，根除Hp可显著逆转胃黏膜炎症，延缓萎缩进展，降低约39%的胃癌发生风险，是慢性胃炎一级预防的核心措施。2.2十二指肠-胃反流（胆汁反流）胆汁反流是慢性胃炎第二常见病因，约12%~30%的慢性胃炎与胆汁反流相关。胆汁反流多因幽门括约肌功能不全、胃十二指肠蠕动功能紊乱、胃手术术后（如胃大部切除、迷走神经切断术后）、胆囊切除术后等导致，胆汁中的胆酸、溶血卵磷脂等物质可破坏胃黏膜屏障，导致氢离子反向弥散，损伤胃黏膜上皮细胞，引起胃黏膜炎症、糜烂甚至出血，长期胆汁反流会加速胃腺体萎缩进展。2.3药物与毒物损伤长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs，包括低剂量阿司匹林）是药物性慢性胃炎的主要原因，研究显示，长期规律服用NSAIDs的患者中，约60%~70%会出现慢性胃黏膜炎症，10%~20%会发生消化性溃疡，1%~2%会发生消化道出血。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，削弱胃黏膜屏障防御功能，增加胃酸对胃黏膜的损伤。酒精也是常见的损伤因素，长期每日摄入酒精超过40g（约相当于50度白酒100ml），持续5年以上，胃黏膜损伤发生率超过60%，酒精可直接破坏胃黏膜屏障，引起黏膜充血、水肿、糜烂，加重炎症进展。此外，长期服用糖皮质激素、抗肿瘤化疗药、抗血小板药物（如氯吡格雷）等也会增加胃黏膜损伤风险。2.4自身免疫因素自身免疫性慢性胃炎（A型萎缩性胃炎）占慢性萎缩性胃炎的比例不足5%，欧美国家发病率高于我国，该病以胃体壁细胞破坏、萎缩为主要特点，患者体内存在抗壁细胞抗体（PCA）和抗内因子抗体（IFA），自身免疫反应破坏壁细胞，导致胃酸分泌减少、内因子缺乏，进而引起维生素B12吸收障碍，导致恶性贫血、周围神经病变。自身免疫性胃炎患者胃癌和胃神经内分泌肿瘤的发生风险是普通人群的2~3倍，需要长期随访。2.5其他因素高龄是慢性萎缩性胃炎的独立危险因素，随着年龄增长，胃黏膜出现退行性改变，血供减少，黏膜修复能力下降，萎缩发生率显著升高；长期高盐饮食、腌制食物摄入过多、新鲜蔬菜水果摄入不足，会破坏胃黏膜屏障，增加亚硝酸盐等致癌物质摄入，加速炎症进展；长期精神紧张、焦虑抑郁状态，会通过脑肠轴影响胃动力和胃黏膜血供，加重消化不良症状，诱发炎症反应，约40%以上反复发作的慢性胃炎患者存在不同程度的焦虑抑郁状态；此外，胃黏膜营养因子缺乏（如胃泌素分泌减少）、遗传因素、幽门括约肌功能障碍等也参与慢性胃炎的发病。3分类与病理分级目前国际通用的慢性胃炎分类系统为1996年更新的新悉尼系统，我国2017年慢性胃炎共识也沿用该分类标准，具体如下：3.1按形态学分类（1）慢性非萎缩性胃炎：指不伴有胃腺体萎缩的慢性胃炎，仅表现为胃黏膜慢性炎症细胞浸润，可伴糜烂、胆汁反流；（2）慢性萎缩性胃炎：指存在胃腺体萎缩消失、胃黏膜变薄的慢性胃炎，按照病变范围和病因分为两类：①多灶萎缩性胃炎（B型萎缩性胃炎）：我国最常见，病变多呈多灶性分布，以胃窦为主，多由Hp感染进展而来，癌变风险高于非萎缩性胃炎；②自身免疫性萎缩性胃炎（A型萎缩性胃炎）：病变以胃体为主，多由自身免疫引起，可伴恶性贫血。3.2特殊类型慢性胃炎包括化学性胃炎（药物、胆汁反流引起）、放射性胃炎（放疗损伤引起）、嗜酸细胞性胃炎、感染性胃炎（细菌、病毒、真菌引起）、克罗恩病相关性胃炎、肉芽肿性胃炎等，临床相对少见。3.3病理分级慢性胃炎病理诊断需要明确五个组织学变量的分级：炎症、活动性、萎缩、肠化生、上皮内瘤变，每个变量分为无、轻度、中度、重度四级：①炎症：指胃黏膜固有层慢性炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润的程度；②活动性：指存在中性粒细胞浸润，提示炎症处于活动期；③萎缩：指胃腺体数量减少、消失；④肠化生：指胃黏膜上皮被肠型上皮取代，分为完全型和不完全型，不完全型肠化生与癌变相关性更高；⑤上皮内瘤变：指上皮细胞出现异型增生和结构异常，目前已替代传统的“不典型增生”术语，分为低级别上皮内瘤变（对应轻中度不典型增生）和高级别上皮内瘤变（对应重度不典型增生和原位癌），高级别上皮内瘤变属于癌前病变，癌变率超过60%。4临床表现慢性胃炎缺乏特异性临床表现，约70%~80%的患者无明显自觉症状，多在体检胃镜检查时偶然发现。有症状者主要表现为非特异性消化不良，具体包括：上腹部隐痛、灼痛、饱胀不适，餐后加重，早饱感、嗳气、反酸、恶心、食欲减退等，症状可反复发作，也可长期存在，饮食不当、情绪波动、劳累后症状加重。不同类型慢性胃炎症状存在差异：慢性非萎缩性胃炎症状多较轻，部分患者可无任何症状；伴糜烂的慢性胃炎可出现反复少量出血，表现为黑便、粪便隐血阳性，长期出血可引起缺铁性贫血；慢性萎缩性胃炎症状相对较重，可伴有体重下降、贫血、腹泻等；自身免疫性萎缩性胃炎可出现典型的恶性贫血表现，包括面色苍白、乏力、头晕、舌炎、口角炎、四肢麻木、感觉异常等周围神经病变表现；胆汁反流性胃炎多表现为持续性上腹痛，餐后加重，可伴口苦、呕吐胆汁样液体。慢性胃炎体征多不明显，部分患者可出现上腹部轻度压痛，无其他特异性体征，合并恶性贫血者可出现舌乳头萎缩、贫血貌，合并出血者可出现贫血相关体征。5诊断慢性胃炎的诊断需要结合病史、临床表现、内镜检查、组织病理学检查、辅助检查综合判断，其中内镜结合病理是诊断金标准。5.1内镜检查内镜检查可以直接观察胃黏膜形态，明确病变范围、程度，取活检进行病理检查，是慢性胃炎诊断的首选方法。不同类型慢性胃炎内镜表现如下：（1）慢性非萎缩性胃炎：内镜下主要表现为胃黏膜红斑（斑点状、条状红斑）、黏膜水肿、充血、渗出，可伴散在糜烂、出血点，黏液分泌增多，皱襞正常；（2）慢性萎缩性胃炎：内镜下典型表现为胃黏膜变薄，黏膜血管透见，皱襞变平甚至消失，黏膜呈颗粒样或结节样改变，黏膜颜色发白，可伴散在糜烂、出血、肠化生结节。近年来，放大内镜结合窄带成像技术（NBI）、蓝激光成像（BLI）等光学染色技术广泛应用，可显著提高肠化生和上皮内瘤变的诊断准确率，对肠化生的诊断准确率可达85%以上，对高级别上皮内瘤变的诊断准确率可达90%以上，可指导靶向活检，减少漏诊率。病理活检的规范要求：由于慢性胃炎的萎缩、肠化生多呈灶性分布，盲目活检容易漏诊，因此按照新悉尼系统推荐，应采取5点活检法：即胃窦距幽门2~3cm处大弯、小弯各取1块，胃角取1块，胃体距贲门8cm处大弯、小弯各取1块，共5块组织送病理，若内镜下发现可疑病灶（如结节、溃疡、糜烂），需额外在病灶处取活检。病理报告必须明确上述五个组织学变量的分级，以及Hp感染情况，为后续治疗和随访提供依据。5.2幽门螺杆菌检测所有慢性胃炎患者均建议行Hp检测，检测方法分为侵入性和非侵入性两类：①非侵入性检测：碳13或碳14尿素呼气试验是首选方法，准确率可达90%~95%，无创、方便，适合根除治疗后的复查；粪便Hp抗原检测准确率与呼气试验相当，适合大规模人群筛查，不配合呼气试验的儿童也可使用；血清Hp抗体检测仅能提示既往感染，不能确认现症感染，适合流行病学调查，不用于临床诊断。②侵入性检测：快速尿素酶试验、病理组织染色镜检、细菌培养，多用于胃镜检查时同时检测，准确性高。需要注意的是，检查前2周内服用PPI、4周内服用抗生素、铋剂会导致假阴性结果，需要停药后再检测。5.3血清学检查血清胃功能三项（胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃泌素17）检测可用于慢性萎缩性胃炎的筛查，胃蛋白酶原I/II比值<3，提示胃体萎缩；胃泌素17水平降低提示胃窦萎缩，升高提示胃体萎缩，对萎缩性胃炎诊断的灵敏度约70%~80%，特异性约80%~85%，适合不能耐受胃镜检查的人群筛查，以及胃癌高危人群的风险分层。自身抗体检测（抗壁细胞抗体、抗内因子抗体）用于诊断自身免疫性萎缩性胃炎，敏感性约80%~90%，特异性约90%以上。5.4其他检查上消化道钡餐造影对慢性胃炎诊断价值有限，仅用于不能耐受胃镜检查的患者，可观察胃黏膜形态，排除胃肿瘤；腹部CT、MRI主要用于排除胃外病变、胃癌浸润转移，不作为常规检查。5.5诊断流程慢性胃炎的诊断遵循分层筛查原则：①对于存在消化不良症状的患者，首先评估是否存在报警症状：报警症状包括：年龄≥40岁（我国胃癌筛查起点）、呕血/黑便、进行性吞咽困难、不明原因体重下降、贫血、腹部肿块、胃溃疡、胃癌家族史、既往癌前病变史。存在报警症状者直接行胃镜检查明确诊断；②无报警症状者，可先检测Hp，Hp阳性者先行根除治疗，Hp阴性者先行经验性对症治疗，治疗2~4周症状无缓解者再行胃镜检查。6治疗慢性胃炎的治疗原则为：去除病因、缓解症状、改善胃黏膜炎症、延缓病变进展、降低癌变风险、提高患者生活质量，具体治疗方案如下：6.1一般治疗一般治疗是慢性胃炎治疗的基础，所有患者均需要调整生活方式：①饮食调整：避免进食过冷、过热、辛辣、粗糙刺激性食物，避免高盐饮食、腌制食物、熏制食物，减少亚硝酸盐摄入，增加新鲜蔬菜、水果摄入，规律饮食，避免暴饮暴食，戒烟戒酒；②药物调整：避免长期不必要服用NSAIDs、糖皮质激素等损伤胃黏膜的药物，若因心血管疾病必须长期服用低剂量阿司匹林，需要评估风险，合并Hp感染者必须根除Hp，必要时长期服用低剂量PPI预防胃黏膜损伤和出血；③精神心理调整：避免长期精神紧张、过度劳累，对于合并焦虑抑郁状态的患者，需进行心理疏导，必要时给予抗焦虑抑郁药物治疗，研究显示，规范心理干预可使慢性胃炎消化不良症状缓解率提高30%以上。6.2病因治疗（1）幽门螺杆菌根除治疗：所有Hp阳性的慢性胃炎患者，若无根除禁忌症，均建议行根除治疗。目前我国推荐铋剂四联方案作为一线根除方案，疗程为14天（耐药率升高背景下，14天疗程根除率比10天疗程提高8%~10%），具体方案为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗生素，具体剂量如下：①PPI：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，每日2次，餐前半小时口服；②铋剂：枸橼酸铋钾220mg（含铋量），每日2次，餐前半小时口服；③抗生素：根据Hp耐药率选择方案，常用方案包括：方案1：阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次（适合克拉霉素耐药率<15%的地区）；方案2：阿莫西林1000mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次（适合克拉霉素耐药率>15%的地区，二线根除也可使用）；方案3：阿莫西林1000mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次（适合高耐药地区）；方案4：四环素750mg每日2次+甲硝唑400mg每日2次（适合青霉素过敏患者）。根除治疗结束后，停药至少4周后复查碳13/碳14尿素呼气试验评估根除效果。（2）胆汁反流的治疗：首先予药物治疗，核心为促进胃动力、结合胆酸：①促动力药物：莫沙必利5mg每日3次，或伊托必利50mg每日3次，餐前半小时口服，促进胃排空，减少胆汁反流，疗程4~8周；②结合胆酸药物：铝碳酸镁1g每日3次，餐后1~2小时嚼服，可吸附胆酸，减少胆酸对胃黏膜的损伤，也可选用考来烯胺；熊去氧胆酸250mg每日1次口服，可改善胆汁成分，减轻胆酸对胃黏膜的损伤，适合慢性胆汁反流患者；对于严重药物治疗无效的胆汁反流性胃炎（如胃手术后吻合口反流），可考虑手术治疗，临床较少应用。（3）药物性胃黏膜损伤的治疗：首先停用不必要的损伤胃黏膜药物，必须用药者，换用对胃黏膜损伤小的药物（如选择性COX-2抑制剂塞来昔布替代普通NSAIDs），同时予PPI或胃黏膜保护剂治疗，疗程4~8周，促进黏膜愈合。（4）自身免疫性萎缩性胃炎的治疗：该病无根治方法，主要为对症补充治疗：存在维生素B12缺乏者，补充维生素B12，恶性贫血患者初始予维生素B121000ug每日肌注，连续2周后改为每月肌注1次，终身维持，也可予口服高剂量维生素B12（每日1000~2000ug）维持；合并缺铁性贫血者补充铁剂，定期随访胃镜，监测癌变和胃神经内分泌肿瘤。6.3对症治疗针对不同症状选择药物：①以上腹痛、反酸、胃黏膜糜烂为主要表现者，予抑酸治疗，轻中度症状可选用H2受体拮抗剂（法莫替丁20mg每日2次口服），中重度症状选用PPI（标准剂量每日1次，早餐前半小时口服），疗程4~8周，症状缓解后可停药，反复发作者可按需给药；②以上腹饱胀、早饱、嗳气为主要表现者，予促动力药物，疗程4周；③萎缩性胃炎伴消化酶分泌减少者，加用复方消化酶胶囊（每次1~2粒，每日3次餐后口服），改善消化不良症状；④合并焦虑抑郁状态，常规治疗效果不佳者，加用抗焦虑抑郁药物，可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀20mg每日1次，或舍曲林50mg每日1次），或小剂量三环类抗抑郁药（阿米替林12.5~25mg每晚1次口服），疗程2~3个月，症状缓解后逐渐停药。6.4胃黏膜保护剂应用胃黏膜保护剂可促进胃黏膜修复，改善炎症，适合伴胃黏膜糜烂、出血、症状明显的慢性胃炎患者，常用药物包括：替普瑞酮50mg每日3次餐后口服，瑞巴派特100mg每日3次口服，铝碳酸镁、吉法酯、硫糖铝等，疗程4~8周。6.5癌前病变的治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生、低级别上皮内瘤变，多数可通过去除病因、规范治疗逆转：①根除Hp是基础治疗，可延缓病变进展；②目前多项循证医学研究证实，摩罗丹、胃复春、羔羊胃提取物维生素B12等制剂可改善胃黏膜萎缩，逆转部分肠化生和低级别上皮内瘤变，2022版中国慢性胃炎诊疗指南也推荐可酌情使用，一般疗程3~6个月，之后复查胃镜评估疗效；③低级别上皮内瘤变，若病灶局限，可每6个月随访胃镜，也可直接行内镜下切除；④高级别上皮内瘤变，确诊后立即行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD），目前内镜下切除是首选治疗方案，创伤小，治愈率可达95%以上，术后定期随访，若病变已经浸润黏膜下层，合并淋巴结转移，可考虑外科手术治疗。7