慢性荨麻疹诊疗指南（2026版）

慢性荨麻疹诊疗指南（2026版）一、定义与分类慢性荨麻疹（ChronicUrticaria,CU）定义为自发性风团和/或血管性水肿发作超过6周，是皮肤科常见的慢性变态反应性疾病。根据2018年EAACI/WAO分类标准结合近年临床研究进展，2026版将CU分为：1.慢性自发性荨麻疹（ChronicSpontaneousUrticaria,CSU）：无明确外源性诱因，风团/血管性水肿自发性反复发作，占CU的65%~70%。近年研究证实约40%~50%CSU存在自身免疫机制，即自身反应性CSU，其中20%~30%可检出抗FcεRIα自身抗体或抗IgE自身抗体。2.慢性可诱导性荨麻疹（ChronicInducibleUrticaria,CIU）：由明确物理或非物理诱因诱发，占CU的30%~35%，进一步分为：物理性CIU：皮肤划痕症（占CIU的40%~50%）、寒冷性荨麻疹、热性荨麻疹、压力性荨麻疹、日光性荨麻疹、振动性荨麻疹、运动诱导性荨麻疹；非物理性CIU：胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹、水源性荨麻疹。约10%~15%患者同时合并两种及以上亚型，称为混合性慢性荨麻疹，此类患者病情更重，治疗应答率更低。二、流行病学全球范围内CU患病率为0.5%~5%，中国人群基于社区的流行病学调查显示患病率为1.3%，近年呈逐年上升趋势，可能与环境过敏原暴露增加、自身免疫病发病率升高、精神压力增大等因素相关。CU可发生于任何年龄，CSU高发年龄为20~40岁，女性患病率为男性的1.8~2.3倍，可能与性激素对免疫功能的调控作用相关；CIU无显著性别差异。CU疾病负担沉重：约70%患者存在瘙痒-睡眠干扰，35%患者合并中重度焦虑抑郁，25%患者日常活动能力受限，15%患者因疾病影响工作效率导致缺勤率升高，直接与间接年人均医疗支出约为1.2万元。未经规范治疗的CU自然病程平均为2~5年，约10%患者病程超过10年，合并自身免疫病者病程显著延长。三、病因与发病机制（一）病因CU病因复杂，约50%CSU无法明确病因，已明确的常见病因包括：1.自身免疫异常：CSU最主要病因，除上述自身抗体介导的自身免疫外，还可合并系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎等系统性自身免疫病，约15%CSU患者甲状腺功能异常伴抗甲状腺球蛋白抗体/抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性，远高于普通人群。2.感染与慢性炎症：幽门螺杆菌（Hp）感染、乙型/丙型肝炎病毒感染、EB病毒、巨细胞病毒感染、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等慢性感染病灶与CSU发病相关，Meta分析显示Hp根除治疗可使约32%Hp阳性CSU患者获得长期缓解。此外，肥胖相关的慢性低度炎症也被证实是CSU发病的风险因素，BMI≥28的人群CSU发病风险升高1.6倍。3.药物因素：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、解热镇痛药等可诱发或加重CU，约20%CU患者因药物诱导导致病情反复。4.过敏因素：食物及食物添加剂、吸入性过敏原仅在少数CSU患者中明确为病因，多数CIU发作与接触性过敏原直接相关。5.其他因素：精神压力、熬夜、过度劳累、内分泌紊乱、妊娠等均可参与CU发病。（二）发病机制CU核心病理改变为真皮乳头层毛细血管扩张、通透性增加，血浆渗出形成局限性水肿（风团），累及真皮深层及皮下黏膜则形成血管性水肿，其核心启动环节是肥大细胞活化脱颗粒释放组胺、类胰蛋白酶、前列腺素D2、白三烯等炎症介质，进而诱导血管舒张、炎症细胞浸润。近年研究明确了更多非IgE依赖的活化通路：1.自身免疫通路：自身抗体结合肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRIα或IgE，导致受体交联，直接触发肥大细胞活化脱颗粒，此通路介导的CSU通常病情更重，对抗组胺药治疗应答更差。2.凝血-炎症通路：外源性凝血途径激活产生的凝血酶可通过蛋白酶激活受体1（PAR1）直接诱导肥大细胞活化，约40%活动期CSU患者存在D-二聚体水平升高，且D-二聚体水平与疾病活动度呈正相关。3.II型固有淋巴细胞（ILC2）通路：ILC2可分泌IL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子，放大局部炎症反应，维持肥大细胞活化状态，是CSU慢性化的重要机制。四、诊断与评估（一）诊断流程1.病史采集：完整采集发病时长、风团发作频率、瘙痒程度、有无血管性水肿、诱因（饮食、药物、物理刺激、感染、精神因素等）、既往病史、过敏史、家族史、治疗史及治疗应答情况。对于CIU需重点询问发作与诱因的明确关联，如皮肤划痕症搔抓后数分钟出现条状风团，寒冷性荨麻疹接触冷物后诱发，胆碱能性荨麻疹在运动、饮酒、情绪激动后诱发直径2~3mm小风团。2.体格检查：全面检查皮肤黏膜风团形态、分布，记录血管性水肿发生部位。对于疑似CIU可进行诱发试验：皮肤划痕试验：用钝器以适当压力划过前臂屈侧，5~10分钟后出现条状风团伴瘙痒即为阳性，可确诊皮肤划痕症；寒冷试验：将冰块置于前臂屈侧5分钟，移除后观察10分钟，局部出现风团即为阳性，可确诊寒冷性荨麻疹；运动激发试验：让患者原地跑步15分钟或运动使核心体温升高1℃，出现泛发性小风团即为阳性，支持胆碱能性荨麻疹诊断。诱发试验需在具备急救条件下进行，严重过敏史者需谨慎操作。3.实验室检查：不推荐对所有CU患者进行无针对性的大范围过敏原筛查，建议根据风险分层选择检查项目：基本检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉、D-二聚体、肝肾功能、甲状腺功能及抗甲状腺抗体、幽门螺杆菌检测；针对性检查：怀疑自身免疫病者加抗核抗体谱、补体、免疫球蛋白检测；怀疑感染性病因者加肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒检测；怀疑食物/吸入性过敏者可进行特异性IgE检测或皮肤点刺试验；病情严重、治疗应答差者可检测血清类胰蛋白酶、抗FcεRIα自身抗体。指南明确：过敏原检测结果仅作为参考，需结合病史明确因果关系，不可仅凭检测结果诊断过敏原性CU。4.鉴别诊断：需与荨麻疹性血管炎、大疱性类天疱疮早期、血清病样反应、荨麻疹型药疹、遗传性血管性水肿等鉴别：荨麻疹性血管炎风团持续超过24小时，消退后遗留色素沉着，病理提示血管炎改变，补体C3/C4常降低；遗传性血管性水肿无瘙痒风团，为反复发作的皮下或黏膜水肿，C1酯酶抑制物水平降低。（二）疾病活动度与生活质量评估推荐采用标准化工具进行评估，以指导治疗方案调整：1.荨麻疹活动度评分（UAS7）：记录连续7天每天风团数量（0~3分）和瘙痒程度（0~3分），总分0~42分：0~6分为轻度活动，7~16分为中度活动，17~42分为重度活动。UAS7是评估CSU活动度的金标准，每4周评估1次指导治疗调整。2.血管性水肿活动度评分（AE-Q）：合并血管性水肿者采用该评分评估发作频率与严重程度。3.生活质量评估：推荐使用皮肤病生活质量指数（DLQI）或慢性荨麻疹生活质量问卷（CU-Q2oL），CU-Q2oL对CU特异性更好，可准确反映疾病对情绪、日常活动、睡眠的影响。4.治疗应答评估：采用7日荨麻疹控制评分（UCT7）评估治疗效果：UCT7总分0~42分，<16分为未控制，16~27分为部分控制，≥28分为完全控制。五、治疗（一）治疗原则1.祛除诱因：对于明确病因的CU，首先脱离或祛除病因，如Hp阳性者行根除治疗，药物诱发者停用可疑药物，物理性CIU避免对应诱因。2.控制症状、提高生活质量：以完全控制风团、瘙痒，实现病情持续缓解，恢复正常生活为核心目标，不需要追求“根治”的过度治疗。3.分层分级治疗：根据疾病活动度、治疗应答、合并症选择个体化方案，优先选择安全性高、使用方便的药物。4.长期管理：CU为慢性疾病，需长期规律随访，根据病情调整用药剂量，避免突然停药导致病情反复。（二）患者教育患者教育是CU管理的基础，需告知患者：1.CU不具有传染性，多数CU预后良好，不会转变为系统性重大疾病，缓解心理压力；2.避免过度忌口，仅需避免明确诱发病情加重的食物，无明确证据的食物不需要严格禁食，避免营养不良；3.规律作息，避免过度劳累、精神紧张，减少诱发因素；4.抗组胺药规范使用不会产生药物依赖，长期用药安全性良好，需遵医嘱用药，不可自行减停。（三）药物治疗1.一线治疗：第二代非镇静H1抗组胺药（second-generationnon-sedatingH1-antihistamines,sgAHs）目前所有指南均推荐sgAHs为CU一线用药，证据等级A级。常用药物包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、非索非那定、奥洛他定等，此类药物不易透过血脑屏障，镇静、认知影响等不良反应发生率<3%，远低于第一代抗组胺药，无心脏毒性，适合长期使用。用法用量：常规剂量给药，即说明书推荐的标准剂量，晨起空腹服用效果最佳；单药治疗4周后评估，若UCT<16（未控制），可选择两种不同结构sgAHs联合治疗，或将剂量加倍至2~4倍标准剂量。多项RCT研究证实，加倍剂量sgAHs可使约50%常规剂量应答不佳的患者获得完全控制，安全性未显著下降，仅少数患者出现轻微嗜睡，停药后可恢复。注意事项：妊娠期患者优先选择氯雷他定（B类妊娠药物），哺乳期患者推荐西替利嗪，儿童患者根据体重调整剂量，老年患者合并肝肾功能不全者需调整剂量，避免过量。2.二线治疗：生物制剂对于sgAHs加倍剂量治疗4周仍未控制的CU（即抗组胺药难治性CU），推荐生物制剂作为二线治疗，证据等级A级。目前国内获批适应症的药物为奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体），其通过结合游离IgE，降低肥大细胞表面FcεRI受体表达，抑制肥大细胞活化，是目前治疗难治性CSU的首选二线药物。用法用量：推荐剂量为150~300mg，每4周皮下注射1次，多数患者300mg/4周可获得更好应答。Meta分析显示，奥马珠单抗治疗12周后，约75%~80%难治性CSU患者可获得完全控制（UCT≥28），约50%患者可实现长期停药缓解，不良反应发生率低，最常见为注射部位轻微红肿疼痛，严重过敏反应发生率<0.1%。对于奥马珠单抗应答不佳的患者，可选择利卓吉单抗（抗TSLP单克隆抗体），临床研究显示利卓吉单抗对奥马珠单抗耐药CSU的完全应答率可达56%，2025年已获批国内适应症，推荐剂量为300mg每8周皮下注射1次，维持治疗可延长至12周1次。合并高IgE综合征、自身免疫病的难治性CU患者，可选择dupilumab（抗IL-4Rα单克隆抗体），研究显示其对合并特应性皮炎的难治性CU应答率可达68%。3.三线治疗：免疫抑制剂与其他药物对于生物制剂治疗仍无效的难治性CU，或因经济原因无法使用生物制剂的患者，可选择三线免疫抑制剂治疗：环孢素A：证据等级B级，推荐剂量为3~5mg/(kg·d)，分2次口服，起效后逐渐减量至最小维持剂量，疗程不超过6个月。研究显示环孢素A可使约60%抗组胺药难治性CSU获得缓解，用药期间需监测血压、肝肾功能、血尿酸，不良反应包括高血压、肝肾功能异常、多毛等，停药后多数可恢复。甲氨蝶呤：证据等级C级，每周7.5~15mg口服，每月监测血常规、肝肾功能，适合合并系统性自身免疫病的CU患者。雷公藤多苷：证据等级C级，每天剂量为60mg，分3次口服，起效后逐渐减量，育龄期男女用药期间需避孕，不良反应包括性腺抑制、肝损伤、胃肠道反应等。糖皮质激素：不推荐长期系统使用糖皮质激素治疗CU，仅用于严重急性发作、伴有喉头水肿风险的患者短期使用，推荐剂量为泼尼松0.3~0.5mg/(kg·d)，使用不超过1周，尽快减量停用，避免长期使用带来的骨质疏松、血糖升高等不良反应。此外，对于D-二聚体水平升高的中重度CSU，可联合低剂量氨苯砜（50~100mg/d）治疗，用药期间监测血常规、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性，避免溶血发生。4.特殊类型CU的治疗皮肤划痕症：首先避免搔抓，一线治疗为sgAHs，难治性患者可联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射治疗，每周3次，4~8周为1个疗程，有效率可达60%以上。胆碱能性荨麻疹：优先sgAHs，联合抗胆碱能药物（如普鲁本辛）可提高应答率，运动前预防性服用sgAHs可减少发作。寒冷性荨麻疹：除避免冷刺激，sgAHs治疗无效者可联合赛庚啶，或进行逐渐增温的脱敏治疗，约50%患者可获得耐受。合并血管性水肿：CSU合并血管性水肿者奥马珠剂量推荐300mg每4周，遗传性血管性水肿需使用C1酯酶抑制物替代治疗或艾替班特、拉那韦单抗治疗，不属于CU范畴。（四）停药原则当患者病情获得完全控制（UCT≥28，连续维持3个月以上），可逐渐减量停药：对于sgAHs治疗者可先将剂量减半，维持3个月仍控制可改为隔日给药，逐渐延长给药间隔至停药；对于奥马珠单抗治疗者，可延长给药间隔至每6周1次，维持3个月后停药，停药后约30%~40%患者可保持长期缓解，若复发可重新启动原治疗方案，仍然有效。六、特殊人群管理（一）儿童CU儿童CU患病率约为0.8%，多数预后良好，自然缓解率高于成人，约60%儿童CU可在发病3年内获得缓解。治疗优先选择适合儿童剂型的sgAHs，2岁以下儿童优先选择西替利嗪滴剂，2~12岁儿童