梅毒诊疗指南(2025年版)

梅毒诊疗指南(2025年版)1流行病学近年我国梅毒报告发病率持续呈缓慢上升趋势，据中国疾病预防控制中心2024年发布的法定传染病监测数据，2023年全国共报告梅毒病例506127例，报告发病率为35.67/10万，较2020年的30.68/10万上升16.2%。病例构成中，隐性梅毒占比达91.2%，一期梅毒占5.3%，二期梅毒占2.9%，三期梅毒占0.6%，发病群体呈现双高峰特征：性活跃的15-40岁人群占比62%，60岁以上老年人群占比攀升至18.3%，较2015年增长112%，主要与老年群体高危性行为暴露增加、主动就医筛查普及有关。隐性梅毒占比持续升高导致误诊漏诊率达21.7%，晚期梅毒占比逐年上升，神经梅毒、心血管梅毒的临床诊疗压力增大，梅毒合并HIV感染占所有梅毒病例的3.2%，较10年前升高4倍，已成为我国重点防控的性传播疾病之一。2病原学与传播途径2.1病原学梅毒的病原体为苍白密螺旋体苍白亚种，简称梅毒螺旋体，为革兰染色阴性的密螺旋体，长5-20μm，直径0.1-0.2μm，难以在体外人工培养，仅能在兔睾丸或组织培养中保存。梅毒螺旋体对外界环境抵抗力极弱，对热、干燥、常用消毒剂敏感：4℃环境放置3天即可失去传染性，60℃加热5分钟灭活，100℃立即死亡，肥皂水、75%乙醇、含氯消毒剂均可在数分钟内杀死梅毒螺旋体，因此间接接触传播极为罕见。2.2传播途径（1）性接触传播：是最主要的传播途径，占95%以上，未经治疗的患者在感染后1-2年内传染性最强，随着病期延长传染性逐渐下降，感染4年以上基本无传染性。（2）母婴传播：妊娠任何阶段梅毒螺旋体均可通过胎盘传播给胎儿，未经治疗的一期、二期妊娠梅毒胎儿感染率达80%以上，可导致流产、早产、死胎、死产、新生儿先天梅毒，晚期妊娠梅毒胎儿感染率约10%。（3）血液传播：可通过输入含有梅毒螺旋体的血液、血制品，或者共用针具吸毒发生感染，随着献血筛查普及，经输血传播已极为罕见。（4）间接接触传播：极少数可通过接触污染的衣物、用具、医疗器械发生感染，仅见于黏膜破损接触病原体的情况。3临床分期与临床表现梅毒根据传播途径分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒，根据病程分为早期梅毒和晚期梅毒。3.1获得性梅毒3.1.1一期梅毒潜伏期为2-4周，平均3周，主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎。硬下疳好发于外生殖器部位，女性宫颈、阴道壁硬下疳因位置隐匿容易漏诊，典型硬下疳为单发、圆形或椭圆形、直径1-2cm的无痛性溃疡，边界清楚，基底平坦触之呈软骨样硬度，表面有少量浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。硬下疳出现1周后，同侧腹股沟出现硬化性淋巴结炎，表现为淋巴结肿大、不痛、不化脓、不粘连，可持续数月。硬下疳未经治疗可在3-8周内自然消退，不留瘢痕或仅留浅淡色素沉着，此期约30%患者血清学检查为阴性，容易漏诊。3.1.2二期梅毒硬下疳消退后3-4周（感染后7-10周），梅毒螺旋体经淋巴结进入血液循环引起全身播散性损害，此期传染性强，80%以上患者出现皮肤黏膜损害，少数累及骨骼、神经、内脏。①梅毒疹：皮损形态多样，可模拟多种皮肤病，特点为泛发对称、不痒或轻度瘙痒，累及掌跖部位的铜红色斑疹伴领圈样脱屑为特征性表现；②扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器、腹股沟等潮湿部位，为扁平湿润的斑块，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强；③黏膜损害：表现为口腔、咽喉、生殖器部位的灰白色黏膜斑，表面有渗出，边界清楚；④其他损害：可出现虫蚀状脱发、骨膜炎、关节炎、虹膜炎、葡萄膜炎，约10%患者出现无症状神经损害，仅脑脊液检查发现异常。二期梅毒皮损未经治疗可在2-10周内自然消退，进入潜伏状态，称为隐性梅毒。3.1.3三期梅毒（晚期梅毒）约40%未经规范治疗的早期梅毒会进展为三期梅毒，一般发生于感染2年以上，传染性弱，但对组织器官破坏性强。①皮肤黏膜梅毒：典型损害为树胶肿，好发于小腿，为皮下结节逐渐软化形成深溃疡，分泌树胶样脓性分泌物，愈合后留萎缩性瘢痕，上颚部树胶肿可导致穿孔；②心血管梅毒：占晚期梅毒的10%-25%，一般发生于感染后10-20年，主要侵犯主动脉，表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄，严重者可发生主动脉瘤破裂死亡；③神经梅毒：约10%的晚期梅毒发生神经梅毒，分为无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒、实质型神经梅毒，无症状神经梅毒仅表现为脑脊液异常，无临床症状；脑膜血管梅毒可出现头痛、偏瘫、失语、癫痫发作；麻痹性痴呆表现为进行性认知障碍、精神异常、人格改变；脊髓痨表现为下肢闪电样疼痛、共济失调、阿-罗瞳孔，晚期可导致残疾。3.1.4隐性梅毒无任何临床症状与体征，仅血清学检查阳性，脑脊液检查正常，感染病程在2年以内为早期隐性梅毒，超过2年为晚期隐性梅毒，占所有报告梅毒病例的90%以上，可长期无症状，部分可进展为晚期梅毒。3.2胎传梅毒3.2.1早期胎传梅毒发病于2岁以内，约2/3患儿出生时无症状，出生后2-3周逐渐出现症状，常见表现为肝脾肿大（发生率90%）、黄疸、贫血、血小板减少、鼻炎（鼻塞、流涕，可破坏鼻骨形成鞍鼻）、皮肤黏膜损害（水疱、大疱、斑丘疹、脱屑）、骨损害（骨软骨炎、骨髓炎，导致肢体疼痛活动受限，称为假瘫），可合并神经梅毒、肺炎。3.2.2晚期胎传梅毒发病于2岁以后，多在5-8岁发病，常见损害为：①永久性标记性损害：哈钦森齿（上门齿发育不良，切缘中央呈半月形缺损）、桑葚齿、鞍鼻、胸锁骨关节肥厚；②典型三联征：哈钦森齿、间质性角膜炎、神经性耳聋；③其他损害：可出现树胶肿、脑脊液异常、关节损害。4诊断梅毒的诊断需要结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合判断，实验室检查是诊断的核心依据。4.1病原学检查（1）暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑的渗出物，暗视野下观察梅毒螺旋体，阳性即可确诊，但灵敏度较低，约为70%-80%，对于溃疡愈合后的皮损、合并HIV感染的患者阳性率更低。（2）梅毒螺旋体核酸扩增试验（PCR）：检测皮损组织、脑脊液、血液中的梅毒螺旋体DNA，灵敏度为92%-98%，特异性为96%-99%，优于暗视野显微镜检查，推荐用于生殖器溃疡病因不明、暗视野检查阴性的疑似病例，是目前病原学诊断的首选方法。4.2血清学检查分为非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验两类：（1）非梅毒螺旋体抗原血清试验（NST）：包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、性病研究实验室试验（VDRL），主要用于筛查、疗效监测、判断复发，结果以滴度表示，滴度高低与疾病活动度相关。（2）梅毒螺旋体抗原血清试验（TST）：包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验（CLIA），主要用于确诊，多数患者终身阳性，少数早期规范治疗患者可在数年后转阴。（3）血清学异常的判断：①血清固定：规范足量治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度稳定在≤1:8，早期梅毒随访3个月、晚期梅毒随访6个月滴度无变化，排除再感染、神经梅毒、内脏梅毒、HIV感染，即可诊断为血清固定；②假阳性：非梅毒螺旋体试验可出现假阳性，急性假阳性见于风疹、水痘、疟疾、传染性单核细胞增多症，滴度多<1:8，持续时间不超过6个月；慢性假阳性见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、老年人群，年龄>70岁老年人假阳性率可达3%-10%，特异性梅毒螺旋体试验阴性可鉴别。4.3脑脊液检查脑脊液检查用于排除神经梅毒，检查指征包括：①有神经系统症状或体征的各期梅毒；②治疗后复发的梅毒；③晚期梅毒；④治疗失败的梅毒；⑤HIV合并梅毒感染；⑥胎传梅毒。神经梅毒的诊断标准为：梅毒血清学阳性，排除其他中枢神经系统疾病，符合以下任意两项即可诊断：脑脊液白细胞计数>5×10^6/L，脑脊液蛋白定量>500mg/L，脑脊液VDRL试验阳性；脑脊液VDRL阴性不能排除神经梅毒，需要结合临床症状、影像学检查综合判断。4.4影像学检查心血管梅毒需行心脏超声、主动脉CTA检查明确病变；神经梅毒需行头颅MRI检查，可发现脑膜强化、脑实质病灶、脑血管狭窄等异常。4.5诊断标准（1）疑似病例：有流行病学史、相应的临床表现，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性。（2）确诊病例：疑似病例基础上，梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或病原学检查检出梅毒螺旋体；神经梅毒需同时符合神经梅毒的脑脊液诊断标准；胎传梅毒需要母亲梅毒病史，新生儿血清学异常或病原学阳性。5治疗5.1治疗原则早诊断、早治疗，疗程规则，剂量足够，治疗后定期随访，性伴侣同时接受检查和治疗；梅毒螺旋体至今未发现对青霉素G耐药，青霉素G为所有分期梅毒的首选药物。5.2常用治疗方案5.2.1早期梅毒（一期、二期、早期隐性梅毒，病程<2年）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1次疗程；对于合并HIV感染、免疫功能低下者，增加为每周1次，共2次。替代方案：①普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15天；②头孢曲松1g/d，静脉滴注或肌内注射，连续10天；③青霉素过敏者：多西环素100mg，口服，每日2次，连续15天；或米诺环素100mg，口服，每日2次，连续15天。注意：据2024年全国梅毒螺旋体耐药监测数据，我国梅毒螺旋体对大环内酯类（阿奇霉素）耐药率平均为38.7%，部分地区超过50%，因此不推荐阿奇霉素作为常规替代治疗，仅在无法获得其他药物时使用，且需密切随访。5.2.2晚期梅毒（三期皮肤黏膜骨梅毒、晚期隐性梅毒、病程>2年或无法确定病程的梅毒）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次，总剂量720万U。替代方案：①普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续20天；②青霉素过敏者：多西环素100mg，口服，每日2次，连续30天；或米诺环素100mg，口服，每日2次，连续30天。5.2.3心血管梅毒推荐方案：为避免严重吉海反应，从小剂量开始给药：第1天：水剂青霉素G10万U，单次肌内注射；第2天：水剂青霉素G20万U，分2次肌内注射；第3天：水剂青霉素G40万U，分2次肌内注射；第4天开始：水剂青霉素G1200万-2400万U/d，分4-6次静脉滴注，连续10-14天，后续续以苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次。治疗前1天开始口服泼尼松10mg，每日2次，连续3天，预防吉海反应；合并心衰者先控制心衰，再进行驱梅治疗，同时请心内科协同处理心血管并发症。5.2.4神经梅毒推荐方案：水剂青霉素G1800万-2400万U/d，分6次静脉滴注，每次300万-400万U，连续10-14天，后续续以苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次。替代方案：普鲁卡因青霉素G240万U/d，肌内注射，同时口服丙磺舒0.5g，每日4次，连续10-14天，后续续以苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次；青霉素过敏者给予头孢曲松2g/d，静脉滴注，连续14天。所有神经梅毒治疗前均需口服泼尼松预防吉海反应，方案同心血管梅毒。5.3吉海反应的处理吉海反应是驱梅治疗后大量梅毒螺旋体被杀死，释放异性蛋白引发的急性过敏反应，多发生于治疗后数小时，表现为发热、头痛、寒战、肌肉关节疼痛、皮损加重，严重者可出现低血压、休克，早期梅毒发生率约50%，晚期梅毒发生率约25%，妊娠梅毒可诱发早产、胎儿窘迫。除了治疗前预防性使用泼尼松，发生吉海反应后予解热镇痛对症处理，严重者给予静脉滴注糖皮质激素，密切监测生命体征，针对并发症处理。5.4血清固定的处理首先完善检查排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒、HIV感染，对于低滴度（≤1:8）血清固定，无临床症状，目前无证据提示存在活性梅毒螺旋体感染，无需反复治疗，每6个月随访一次滴度，随访2-3年无变化即可终止随访；对于高滴度（>1:8）血清固定，排除上述问题后，可给予一个疗程的规范驱梅复治，仍不转阴者继续随访，无需过度治疗。6随访梅毒治疗后必须定期随访，监测疗效，早期梅毒：治疗后第1年每3个月复查一次非梅毒螺旋体滴度，第2年每6个月复查一次，第3年年末复查一次；一般一期梅毒治疗后6个月滴度转阴，二期梅毒治疗后12个月滴度转阴，若治疗后6个月滴度下降不足4倍，或滴度升高4倍，提示治疗失败或再感染，需要复治，复治前完善脑脊液检查排除神经梅毒。晚期梅毒：治疗后第1年每3个月复查一次，第2年每6个月复查一次，随访至少3年；神经梅毒每6个月复查一次脑脊液，直到脑脊液各项指标恢复正常，随访3年无异常可终止随访。妊娠梅毒：治疗后每月复查一次非梅毒螺旋体滴度，分娩后按分期随访。7特殊人群梅毒处理7.1妊娠梅毒所有孕产妇首次产前检查必须筛查梅毒，高危人群（性活跃、多个性伴侣、梅毒病史）孕28周、分娩时各复查一次；治疗方案根据梅毒分期采用青霉素G治疗，方案同非妊娠人群，要求在妊娠前3个月（孕12周内）治疗1个疗程，妊娠末3个月（孕28周后）再治疗1个疗程，分娩前每月复查滴度，滴度升高2倍提示复发或再感染，立即复治。青霉素过敏者禁用四环素类、喹诺酮类药物，优先选择头孢曲松1g/d，肌内注射，连续10-14天，头孢曲松过敏者行青霉素脱敏治疗，脱敏成功后予青霉素治疗，不推荐使用阿奇霉素。妊娠梅毒规范治疗后，新生儿感染率不足2%，预后良好，未治疗者胎儿感染率超过80%。7.2胎传梅毒确诊或高度疑似胎传梅毒，治疗方案：①脑脊液异常者：水剂青霉素G10万-15万U/(kg·d)，出生后7天内每次5万U/kg，每12小时1次静脉滴注，出生7天后每次5万U/kg，每8小时1次静脉滴注，总疗程10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·d)，肌内注射，连续10-14天；②脑脊液正常者：苄星青霉素G5万U/kg，单次肌内注射；未完成脑脊液检查者，按脑脊液异常方案治疗。母亲经过规范治疗，新生儿滴度低于母亲滴度4倍，无临床症状，可密切随访，每3个月复查一次血