梅毒诊疗指南（2025年版）

梅毒诊疗指南（2025年版）1流行病学据中国疾病预防控制中心2024年全国法定传染病疫情通报，2023年我国共报告梅毒病例46.23万例，报告发病率为32.96/10万，在全国甲乙类传染病报告发病率中位居第三位；其中一期梅毒占比19.6%，二期梅毒占比24.8%，隐性梅毒占比53.7%，胎传梅毒占比1.9%。2023年全国报告胎传梅毒1.12万例，胎传梅毒发病率从2011年的60.2/10万活产下降至2023年的18.7/10万活产，防控成效显著，但整体梅毒疫情仍呈持续流行态势。梅毒的主要传播途径为性接触传播，占全部感染的95%以上，其余传播途径包括母婴垂直传播、血液传播；男男性行为（MSM）人群梅毒感染率高达6.2%~15.8%，是普通人群的10~20倍，已成为我国梅毒防控的重点高风险人群。隐性梅毒占全部报告病例的半数以上，因无明显临床症状，漏诊漏治率高达30%以上，是维持梅毒社区传播的核心传染源。2分类与诊断标准梅毒根据传播途径分为后天获得性梅毒（成人梅毒）和胎传梅毒（先天梅毒），根据病程、临床表现分为早期梅毒（感染病程＜2年，传染性强）和晚期梅毒（感染病程≥2年，传染性弱，对组织器官破坏性强）。2.1后天获得性梅毒2.1.1一期梅毒潜伏期2~4周，平均3周，主要表现为硬下疳，多发生于外生殖器部位，少数可发生于口唇、宫颈、肛周、直肠等部位。典型硬下疳为单发、圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清楚，基底触之呈软骨样硬度，表面清洁无脓性分泌物，直径多为1~2cm；未经治疗可在3~4周内自然消退，遗留浅色萎缩性瘢痕或一过性色素沉着。约50%患者可出现单侧或双侧腹股沟近卫淋巴结无痛性肿大，淋巴结质地偏硬、不融合、不化脓、无压痛。诊断：符合典型临床表现，且梅毒病原学检查阳性或血清学阳性即可确诊；硬下疳发生2周内血清学可呈假阴性，需间隔1~2周重复检测。2.1.2二期梅毒硬下疳消退后3~4周（感染后7~10周）出现，为梅毒螺旋体经血液播散全身所致，传染性强。典型表现为全身泛发的对称性皮疹，皮疹多无瘙痒疼痛，可表现为斑疹、斑丘疹、丘疹、脓疱等，掌跖部位特征性的铜红色脱屑性斑疹是二期梅毒的典型表现；肛门、外生殖器部位可出现扁平湿疣，为表面湿润的扁平隆起性丘疹，含有大量螺旋体，传染性极强；部分患者可出现粘膜斑、脱发、全身浅表淋巴结肿大，少数可出现骨膜炎、虹膜睫状体炎、无症状神经梅毒。诊断：有一期梅毒病史或不安全性行为史，出现典型泛发无痒皮疹，结合血清学阳性即可确诊。2.1.3三期梅毒（晚期梅毒）多为未经规范治疗的患者，感染病程多超过2年，占未经治疗梅毒患者的1/3左右，对组织器官破坏性强，可致残致死。可分为：①良性晚期梅毒：主要累及皮肤粘膜、骨骼，典型表现为树胶肿，为深在性结节性溃疡，愈后留瘢痕，可发生于全身任何部位，上腭部树胶肿可破坏骨质形成穿孔；②心血管梅毒：发生率约10%，多发生于感染后10~30年，主要表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤，少数可发生冠状动脉狭窄；③神经梅毒：发生率约10%，可分为无症状神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨），可出现头痛、颅神经麻痹、偏瘫、癫痫、认知障碍、共济失调、大小便失禁等症状。2.1.4隐性梅毒无任何临床症状和体征，仅梅毒血清学检查阳性，排除假阳性即可诊断；根据病程分为早期隐性梅毒（感染＜2年）和晚期隐性梅毒（感染≥2年），病期无法确定者统一按晚期隐性梅毒管理。2.2胎传梅毒（先天梅毒）分为：①早期胎传梅毒：出生后2岁以内发病，多在出生后2~3周出现症状，表现为皮肤粘膜损害（水疱、斑丘疹、脱屑）、鼻炎（鼻塞、脓性血性分泌物）、肝脾大、黄疸、贫血、骨软骨炎、骨膜炎，可伴发热；②晚期胎传梅毒：出生2岁以后发病，典型表现为哈钦森齿（门齿下缘缺口、牙体狭窄）、间质性角膜炎、神经性耳聋，称为哈钦森三联征，还可出现马鞍鼻、胫骨骨膜炎、关节积水；③隐性胎传梅毒：无临床症状，仅血清学阳性。诊断：母亲妊娠期患有未治疗或未规范治疗梅毒，新生儿满足以下任意一条即可确诊：①皮损、胎盘、脐带组织中检出梅毒螺旋体；②新生儿非螺旋体血清学滴度≥母亲分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体试验阳性；③新生儿出生18月龄后梅毒螺旋体试验仍持续阳性。3实验室检查3.1病原学检查包括暗视野显微镜检查、镀银染色镜检、梅毒螺旋体聚合酶链反应（PCR）检测，适合硬下疳、扁平湿疣、粘膜斑等皮损部位的取材检测，也可用于淋巴结穿刺液、脑脊液、胎盘组织检测；PCR检测灵敏度和特异性均可达95%以上，是目前病原学诊断的金标准，暗视野显微镜检查灵敏度约为70%~80%。3.2血清学检查分为非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验两类：1.非梅毒螺旋体抗原试验：包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、性病研究实验室试验（VDRL），检测的是抗心磷脂抗体，滴度与梅毒活动性正相关，主要用于梅毒筛查、疗效判断、复发监测，常规报告滴度，治疗后需对比滴度变化。2.梅毒螺旋体抗原试验：包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光法、荧光密螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS），检测的是抗梅毒螺旋体特异性抗体，特异性高达95%~99%，主要用于梅毒确诊，多数患者治愈后终身阳性，不能用于疗效判断。血清学假阳性：普通人群梅毒螺旋体试验假阳性率约0.1%~1%，≥70岁老年人假阳性率可达2%~5%，急性感染（流感、结核、风疹）、自身免疫病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、恶性肿瘤、妊娠均可导致假阳性，诊断需结合暴露史、临床症状综合判断，必要时重复检测或行PCR检测明确。3.3脑脊液检查所有疑似神经梅毒的患者均需完善脑脊液检查，指征包括：①有神经系统症状或体征的梅毒患者；②规范治疗后非螺旋体试验滴度未达到预期下降，提示治疗失败；③所有晚期梅毒患者，无论有无神经系统症状；④梅毒合并HIV感染；⑤妊娠梅毒合并HIV感染。神经梅毒脑脊液诊断标准：脑脊液白细胞计数＞5×10^6/L，蛋白定量＞500mg/L，脑脊液VDRL试验阳性即可确诊；VDRL特异性约90%，灵敏度仅约70%，若临床高度怀疑神经梅毒，脑脊液FTA-ABS阴性可基本排除神经梅毒，阳性结合细胞、蛋白异常也可确诊。3.4其他辅助检查心血管梅毒需完善超声心动图、主动脉CTA检查明确病变范围；神经梅毒需完善头颅MRI检查，评估中枢神经系统损害。4治疗4.1治疗原则早诊断、早治疗、疗程规则、剂量足够，性伴侣同时接受检查和治疗；治疗后定期随访，早期梅毒可彻底治愈，晚期梅毒治疗可消除组织炎症，但已造成的组织破坏不可逆。4.2推荐药物迄今为止，全球范围内未监测到梅毒螺旋体对青霉素产生耐药，青霉素因疗效确切、价格低廉、对胎儿安全，仍是所有人群梅毒治疗的首选药物；长效苄星青霉素半衰期长，血药浓度稳定，可维持杀灭螺旋体所需的最低有效浓度，是早期梅毒、晚期良性梅毒的首选制剂；水剂青霉素半衰期短，可快速达到高脑脊液浓度，是神经梅毒、心血管梅毒、胎传梅毒的首选制剂。4.3各分期梅毒治疗方案4.3.1早期梅毒（一期、二期、病程＜2年的隐性梅毒）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分双侧臀部肌内注射，每周1次，1次为1疗程。替代方案（青霉素过敏者）：①多西环素100mg口服，每日2次，连服15天；②米诺环素100mg口服，每日2次，连服15天；③头孢曲松1g肌内注射或静脉滴注，每日1次，连服10天。注意：阿奇霉素因我国部分地区耐药率达40%以上，仅在上述药物无法获得时使用，用法为2g顿服，治疗后需密切随访滴度变化。4.3.2晚期梅毒（三期良性梅毒、病程≥2年或病期不明的隐性梅毒）推荐方案：苄星青霉素G240万U，分双侧臀部肌内注射，每周1次，共3次，总剂量720万U。替代方案（青霉素过敏者）：多西环素100mg口服，每日2次，连服30天。4.3.3心血管梅毒推荐方案：首先控制心力衰竭等并发症，病情稳定后开始抗梅毒治疗，为避免吉海反应，从小剂量开始：第1天水剂青霉素G10万U肌内注射1次，第2天10万U肌内注射2次，第3天40万U肌内注射1次，第4天开始予水剂青霉素G160万U肌内注射，每日1次，连续15天为1疗程，总剂量2400万U，间隔2周后重复1个疗程；治疗前1天开始口服泼尼松预防吉海反应。替代方案：青霉素过敏者予多西环素100mg口服，每日2次，连服30天。注意：出现主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全等结构病变，抗梅毒治疗后需转诊心血管外科评估手术指征。4.3.4神经梅毒推荐方案：水剂青霉素G1800万~2400万U每日，分3~4次静脉滴注，连续10~14天；疗程结束后续以苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次。替代方案：①普鲁卡因青霉素G240万U每日肌内注射，同时口服丙磺舒0.5g每日4次，连续10~14天，疗程结束后续以苄星青霉素G240万U每周1次，共3次；②青霉素过敏者予头孢曲松1g每日静脉滴注，连续10~14天，疗程结束后续以苄星青霉素G治疗，方案同上。注意：所有神经梅毒治疗前均需口服泼尼松预防吉海反应。4.3.5妊娠梅毒所有孕妇首次产前检查时必须行梅毒血清学筛查，高风险人群（多性伴、性伴侣梅毒阳性、既往梅毒史、吸毒）孕28周、分娩时重复筛查。治疗原则：妊娠16周前发现者，孕早期、孕晚期各完成1个疗程治疗；妊娠中晚期发现者立即开始治疗，完成1个疗程，临近分娩者产后补完剩余疗程。推荐方案：早期妊娠梅毒：苄星青霉素G240万U分双侧臀部肌内注射，每周1次，共1次；晚期或病期不明妊娠梅毒：苄星青霉素G240万U每周1次，共2次，间隔4周。青霉素过敏处理：禁用多西环素、米诺环素、喹诺酮类（可致畸或影响胎儿骨骼发育），优先行青霉素脱敏治疗，脱敏成功后予青霉素治疗；脱敏失败者予头孢曲松1g每日肌内注射，连续10天，分娩后予多西环素补治。4.3.6胎传梅毒推荐方案：①确诊或脑脊液异常的胎传梅毒：水剂青霉素G10万~15万U/kg/天，出生7天以内予5万U/kg每12小时静脉滴注1次，出生7天以后予5万U/kg每8小时静脉滴注1次，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/kg每日肌内注射1次，连续10~14天；②脑脊液正常的胎传梅毒：苄星青霉素G5万U/kg单次分双侧臀部肌内注射；③母亲规范治疗后，新生儿检查正常、滴度低于母亲4倍，也予苄星青霉素G5万U/kg单次预防性治疗。4.3.7梅毒合并HIV感染约20%合并HIV的一期梅毒、30%合并HIV的二期梅毒存在无症状神经梅毒，且HIV感染可导致血清学异常（假阴性、滴度下降延迟），因此所有合并HIV的梅毒患者，无论分期，均推荐完善腰椎穿刺排除神经梅毒；治疗方案：脑脊液异常者按神经梅毒方案治疗，脑脊液正常者予苄星青霉素G240万U每周1次，共3次，治疗后缩短随访间隔，每3个月随访1次，至少随访3年。4.4吉海反应的防治吉海反应是梅毒治疗后大量螺旋体死亡释放异体蛋白引起的急性超敏反应，发生率：早期梅毒约50%，晚期梅毒约10%~15%，表现为治疗后数小时出现发热（多＜39℃）、头痛、寒战、肌肉关节痛，原有皮疹或炎症部位症状加重，严重者可出现主动脉瘤破裂、颅压升高、癫痫发作。防治方法：所有晚期梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、妊娠梅毒治疗前1天开始，口服泼尼松10mg每日2次，连续服用3天，可有效降低吉海反应发生率；发生吉海反应后予退热、补液对症处理，严重者予静脉糖皮质激素治疗。4.5性伴侣管理一期梅毒患者需通知近3个月内所有性伴侣接受梅毒筛查和规范治疗，二期梅毒通知近6个月内性伴侣，晚期梅毒通知近1年内性伴侣；性伴侣筛查结果出来前，禁止发生无保护性行为；性伴侣确诊梅毒后按对应分期规范治疗。4.6治疗失败与血清固定的处理治疗失败定义：规范治疗后，早期梅毒6个月内非螺旋体试验滴度下降不足4倍（2个稀释度），晚期梅毒12个月内滴度下降不足4倍，排除再感染即可诊断。所有治疗失败患者首先完善腰椎穿刺排除神经梅毒，然后予复治：苄星青霉素G240万U每周1次，共3次，或按神经梅毒方案治疗。血清固定定义：规范治疗后，非螺旋体试验滴度下降至一定水平后持续稳定≥2年不转阴，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒即可诊断，发生率：早期梅毒10%~15%，晚期梅毒20%~30%。处理原则：排除活动性梅毒后，不推荐反复多次抗梅毒治疗，过度治疗无法促进滴度下降，反而增加药物不良反应，每年随访1次滴度即可，若随访中滴度升高4倍，再予复治。5随访与疗效判断1.早期梅毒：治疗后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，第3年末随访1次，随访内容为临床症状和非螺旋体试验滴度；疗效判断：治疗后6个月滴度下降≥4倍提示治疗有效，12~24个月内非