泌尿外科前列腺增生诊疗指南（2025版）

泌尿外科前列腺增生诊疗指南（2025版）一、概述良性前列腺增生（BenignProstaticHyperplasia,BPH）是引起中老年男性下尿路症状（LowerUrinaryTractSymptoms,LUTS）最常见的良性疾病。据2024年全国中老年男性生殖健康流行病学调查数据显示，我国50岁以上男性BPH患病率达48.9%，65岁以上患病率上升至69.2%，80岁以上超过80%；约25%的BPH患者会出现中重度下尿路症状，其中15%~30%会继发膀胱出口梗阻（BladderOutletObstruction,BOO），未经规范干预的患者中，10年内出现急性尿潴留（AcuteUrinaryRetention,AUR）需手术干预的比例约为10%~15%。本指南基于近年循证医学证据更新，针对BPH的诊断、评估、治疗及随访制定规范化推荐，旨在提高临床诊疗的同质性与有效性。二、病因与发病机制BPH的发生必须具备两个基础条件：年龄增长、有功能的睾丸。最新基础研究证实，其核心发病机制与以下因素相关：1.雄激素调控异常：睾丸分泌的睾酮经5α-还原酶转化为双氢睾酮（DHT），DHT对前列腺间质细胞和上皮细胞的增殖调控作用是睾酮的5倍，5α-还原酶Ⅱ型亚型的异常激活是BPH进展的核心驱动因素，携带SRD5A2基因多态性rs523349位点突变的人群，BPH发病风险升高1.8倍。2.间质-上皮细胞相互作用失衡：前列腺间质细胞分泌的生长因子（如转化生长因子-β、成纤维细胞生长因子）可诱导上皮细胞增殖，上皮细胞分泌的间质转化因子反过来促进间质纤维化，两者形成正反馈环路，导致前列腺体积进行性增大。3.炎症与免疫机制：前列腺组织中慢性炎症浸润可诱导细胞增殖与组织重塑，Meta分析显示，前列腺组织CD4+T淋巴细胞浸润密度超过10个/高倍视野的患者，BPH临床进展风险升高2.3倍，尿路梗阻程度加重21%。4.其他危险因素：已证实肥胖（BMI≥28kg/m²）、糖尿病、吸烟、心血管疾病、酒精摄入过量与BPH进展相关，其中中心性肥胖患者LUTS症状评分升高的风险是正常体重者的1.7倍。三、诊断与临床评估（一）初始诊断评估内容1.病史采集（1）下尿路症状特点：记录国际前列腺症状评分（IPSS），将症状分为轻度（0~7分）、中度（8~19分）、重度（20~35分），同时记录生活质量评分（QoL，0~6分，评分越高提示生活质量受影响越严重）。重点询问排尿症状（尿频、尿急、排尿困难、尿线变细、排尿中断）与储尿症状（夜尿增多、尿急、急迫性尿失禁）的发生时间、进展特点，询问有无血尿、反复尿路感染、肾功能不全相关表现。（2）既往史：明确有无盆腔手术史、糖尿病神经病变、脑卒中、脊髓损伤、尿道外伤/狭窄病史，记录既往用药史，明确是否使用过抗胆碱能药物、拟交感神经药物等可加重LUTS的药物，记录既往BPH治疗方案及疗效。（3）家族史：询问一级亲属是否有BPH或前列腺癌病史，阳性家族史人群BPH发病年龄提前5~10年，合并前列腺癌风险升高。2.体格检查（1）直肠指诊（DigitalRectalExamination,DRE）：需在膀胱排空后进行，常规评估前列腺大小、质地、有无结节、压痛，中央沟是否变浅或消失，同时评估肛门括约肌张力，排除神经源性膀胱。临床数据显示，DRE对前列腺体积判断的准确率约为76%，对前列腺癌的筛查敏感度约为55%，推荐所有初诊BPH患者常规进行DRE检查。（2）局部查体：检查耻骨上区有无充盈膀胱，明确有无尿潴留；检查外生殖器有无畸形，排除尿道外口狭窄。3.实验室检查（1）尿常规：推荐所有初诊患者常规检查，明确有无血尿、蛋白尿、白细胞尿，鉴别尿路感染、肾小球疾病等引起的LUTS。（2）血清前列腺特异性抗原（PSA）：推荐50岁以上BPH初诊患者常规检测，对于有前列腺癌家族史的人群推荐45岁开始检测。BPH患者PSA水平升高受前列腺体积增大、炎症、DRE操作、射精等因素影响，血清PSA<1ng/ml时前列腺癌发生率<1%，PSA4~10ng/ml时前列腺癌发生率约为25%，PSA>10ng/ml时前列腺癌发生率超过50%，对于PSA升高患者需进一步检查排除前列腺癌。校正前列腺体积后的PSA密度（PSAD）更有鉴别价值，PSAD<0.15ng/ml/cm³时前列腺癌风险较低，可密切随访。（3）肾功能：对于合并膀胱出口梗阻、继发上尿路积水的患者推荐检查肾功能，评估梗阻对肾功能的影响。4.影像学检查（1）泌尿系超声：推荐所有初诊患者常规检查，可明确前列腺体积、形态、内部回声，测量移行区体积，评估有无前列腺结节，同时测量残余尿（PostvoidResidual,PVR），经腹超声测量残余尿的准确率约为90%，PVR>50ml提示膀胱出口梗阻或膀胱逼尿肌功能异常，PVR>200ml提示存在明确临床意义的梗阻。（2）超声测量前列腺体积公式：前列腺体积（ml）=上下径×左右径×前后径×0.52，移行区指数（移行区体积/前列腺总体积）>0.7提示以间质增生为主，发生临床BOO的风险升高1.9倍。（3）静脉尿路造影（IVU）：不推荐常规使用，仅用于怀疑合并尿路结石、上尿路梗阻扩张的患者。（4）CT/MRI：不推荐常规用于BPH诊断，怀疑前列腺癌、需鉴别膀胱颈挛缩或尿道疾病时可选择使用，多参数MRI对前列腺癌的鉴别敏感度可达88%，特异度可达90%。（二）特殊评估项目对于拟接受侵入性治疗、初始评估怀疑存在膀胱功能异常或BOO诊断不明确的患者，推荐进行以下检查：1.尿流率检查：推荐作为初诊常规评估项目，最大尿流率（Qmax）<15ml/s提示存在排尿梗阻，Qmax<10ml/s提示存在严重梗阻。需注意尿流率结果受膀胱充盈程度影响，单次检查结果异常需重复检查。2.尿动力学检查：是诊断BOO的金标准，检查指征包括：①BOO诊断不明确，需鉴别逼尿肌功能异常；②拟进行侵入性治疗前，评估膀胱逼尿肌收缩功能，排除神经源性膀胱；③既往BPH手术治疗效果不佳，复发LUTS；④合并神经系统疾病、糖尿病等可能影响膀胱功能的基础疾病。尿动力学检查中，梗阻压力>40cmH2O、AG数>40可诊断为明确BOO，AG数15~40为可疑梗阻，AG<15提示无梗阻。3.膀胱镜检查：不推荐作为常规检查，指征包括：①怀疑合并尿道狭窄、膀胱内占位、膀胱结石；②评估前列腺增生形态（中叶增生、侧叶增生），为手术方案选择提供依据；③既往尿道手术或前列腺手术史，需明确尿道情况。4.排尿日记：推荐对于以储尿症状为主、尤其是夜尿增多的患者连续记录3~7天排尿日记，记录每次排尿时间、尿量、饮水量，可明确24小时尿量、夜尿次数、平均排尿量，鉴别多尿、夜间多尿等病因，为治疗方案选择提供依据。四、治疗BPH的治疗目标是改善LUTS、提高生活质量、预防远期并发症（AUR、复发性尿路感染、膀胱结石、上尿路积水肾功能损害），治疗方案选择需结合患者症状严重程度、前列腺体积、并发症情况、身体耐受情况个体化选择。（一）观察等待观察等待适用于轻度LUTS（IPSS≤7分）或中度LUTS（IPSS8~19分）但不影响生活质量、无BPH相关并发症的患者。1.患者教育：告知BPH自然进程，约30%轻度症状患者症状可稳定，约30%症状会进展，指导患者调整生活方式：①限制睡前饮水，减少咖啡因、酒精摄入，此类物质具有利尿作用可加重尿频尿急；②避免久坐，适当运动，控制体重；③避免自行使用抗组胺药、拟交感神经类感冒药，此类药物可加重排尿困难；④指导进行膀胱训练，延长排尿间隔，改善储尿功能。2.随访：推荐每6~12个月随访一次，评估症状变化，若症状加重及时调整治疗方案。Meta分析显示，观察等待的轻度BPH患者，5年内需要手术干预的比例约为10%。（二）药物治疗药物治疗适用于中度以上LUTS、影响生活质量、无绝对手术指征的患者，常用药物包括α1-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、M受体拮抗剂、β3肾上腺素能受体激动剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、中药/植物制剂六类：1.α1-受体阻滞剂作用机制：通过阻断前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的α1肾上腺素能受体，松弛平滑肌，缓解膀胱出口动力性梗阻，适用于有中重度LUTS的BPH患者，无论前列腺体积大小均可使用。疗效：用药后数小时至数天即可改善症状，Qmax可提高2~3ml/s，IPSS评分可降低30%~40%。常用药物包括坦索罗辛（0.2mgqd，高选择性α1A受体阻滞剂）、特拉唑嗪（1~5mgqn）、多沙唑嗪（1~8mgqd）、阿夫唑嗪（2.5~10mgbid）。不良反应：主要包括体位性低血压、头晕、鼻塞、逆行射精，高选择性α1A受体阻滞剂体位性低血压发生率低于非选择性制剂，约为1%~2%，对于老年合并高血压患者仍需监测血压。推荐意见：推荐作为中重度LUTSBPH患者的一线基础用药，无需调整剂量，可长期维持治疗。2.5α-还原酶抑制剂（5-ARI）作用机制：通过抑制5α-还原酶，减少睾酮向DHT转化，缩小前列腺体积，长期用药可延缓BPH进展，降低AUR发生率和手术风险，适用于前列腺体积>30ml、PSA>1.5ng/ml的进展风险较高的BPH患者。疗效：用药3~6个月后起效，前列腺体积可缩小15%~30%，Qmax提高1.5~2.0ml/s，IPSS评分降低15%~20%。长期随访数据显示，5-ARI可降低AUR发生率51%，降低BPH手术风险53%。常用药物包括非那雄胺（5mgqd，抑制Ⅱ型5α-还原酶）、度他雄胺（0.5mgqd，同时抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶，缩小前列腺体积速度更快，DHT抑制率可达90%以上）。不良反应：主要包括性功能异常（勃起功能障碍发生率约3%~5%，射精异常约2%，性欲减退约1%~2%），多数不良反应可在用药1年后逐渐耐受，长期用药不增加前列腺癌总体发生率，但可能升高高级别前列腺癌发生风险，需定期监测PSA。推荐意见：对于前列腺体积>30ml、进展风险高的患者推荐长期使用，可与α1-受体阻滞剂联合使用，联合治疗疗效优于单药治疗。3.M受体拮抗剂作用机制：阻断膀胱逼尿肌M受体，抑制逼尿肌过度活动，改善储尿期症状，适用于BPH合并膀胱过度活动症（OAB）、以储尿症状（尿频、尿急、夜尿增多）为主的患者。常用药物：托特罗定（2mgbid）、索利那新（5mgqd，最高10mgqd），高选择性M3受体拮抗剂口干、便秘不良反应发生率更低。疗效：IPSS评分降低10%~15%，尿频尿急症状缓解率约为60%~70%，对于残余尿<100ml的BPH患者使用安全，PVR>150ml患者使用需警惕尿潴留风险。推荐意见：合并OAB的BPH患者，可与α1-受体阻滞剂联合使用。4.β3肾上腺素能受体激动剂作用机制：激活膀胱逼尿肌β3受体，松弛逼尿肌，增加膀胱储尿容量，改善储尿症状，不良反应发生率低于M受体拮抗剂，尤其适用于不能耐受M受体拮抗剂口干不良反应的老年患者。常用药物：米拉贝隆（50mgqd），对于膀胱出口梗阻合并OAB患者，尿潴留发生率约为1.2%，低于M受体拮抗剂。疗效：储尿期症状评分降低20%~25%，夜尿次数减少0.5~1.0次/晚，生活质量评分改善30%。推荐意见：作为BPH合并OAB患者的一线用药，尤其适用于老年合并口干高危人群。5.磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i）作用机制：通过抑制PDE5，松弛前列腺、膀胱颈部平滑肌，增加局部血流，改善LUTS，同时可改善勃起功能，适用于BPH合并勃起功能障碍的患者。常用药物：他达拉非（5mgqd），每日规律使用，研究显示其可使IPSS评分降低20%~30%，Qmax提高1~2ml/s，对前列腺体积无明显影响。不良反应：主要包括头痛、面部潮红，发生率约为5%，多数轻微可耐受，禁忌与硝酸酯类药物合用。6.中药与植物制剂我国多项临床研究证实，前列舒通、癃闭舒等中成药可改善轻中度LUTS，缓解下尿路坠胀不适症状；植物制剂如锯叶棕果实提取物，可通过抗炎、抑制5α-还原酶活性改善症状，适用于轻中度LUTS患者，不良反应轻微。循证证据显示，锯叶棕提取物160mgbid可降低IPSS评分约4分，疗效优于安慰剂。（三）联合药物治疗推荐对于中重度LUTS、前列腺体积>30ml、PSA>1.5ng/ml的患者，采用α1-受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂治疗，Meta分析显示，联合治疗可更显著改善症状，降低AUR和手术风险，疗效优于单药治疗。对于以储尿症状为主、合并OAB的患者，推荐α1-受体阻滞剂联合M受体拮抗剂或β3受体激动剂治疗，可同时改善排尿和储尿症状。（四）手术治疗手术治疗适用于中重度LUTS、药物治疗效果不佳、不愿意接受药物治疗，以及出现BPH相关并发症（AUR、反复尿路感染、膀胱结石、继发上尿路积水肾功能损害、反复肉眼血尿）的患者。手术治疗前需评估患者身体耐受情况，纠正心、肺、肝、肾等基础疾病，降低手术风险。1.经尿道前列腺切除术（TURP）目前仍是BPH手术治疗的金标准，适用于前列腺体积<80ml的BPH患者，经尿道前列腺电切术（TURP）术后5年再手术率约为10%~15%。近年来经尿道前列腺等离子切除术（TUPKP）广泛应用，其术中止血效果更好，手术视野清晰，经尿道冲洗液为等渗盐水，低钠血症发生率显著低于传统单极TURP，对于前列腺体积60~80ml的患者也可安全完成手术，围手术期输血率约为1%~2%，尿失禁发生率约为1%~2%，逆行射精发生率约为60%~70%。推荐意见：对于前列腺体积<80ml的BPH患者，TUPKP作为首选术式。2.经尿道前列腺剜除术（HoLEP/TuERP）钬激光前列腺剜除术（HoLEP）通过钬激光沿前列腺包膜完整剜除增生腺体，粉碎后吸出，适用于各种体积的前列腺，尤其适用于前列腺体积>80ml的大体积BPH患者，剜除程度接近开放手术，术后5年再手术率约为3%~5%，显著低于TURP。围手术期并发症发生率与TURP相当，留置尿管时间短（平均1~2天），住院时间短（平均2~3天），对包膜识别清晰，术中出血少，对于长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物的患者，可在不停药的情况下安全手术。我国开展的经尿道等离子前列腺剜除术（TuERP）技术成熟，疗效与HoLEP相当，设备成本更低，适合基层医院开展。推荐意见：对于前列腺体积>80ml、需要手术治疗的BPH患者，HoLEP/TuERP作为首选推荐，小体积前列腺也可安全使用。3.经尿道前列腺汽化术（TUVP）通过激光或等离子汽化切除前列腺组织，止血效果好，适用于基础疾病多、身体条件差、不能耐受长时间手术的高危患者，术后腺体残留率高于剜除术和切除术，再手术率高于TURP和HoLEP，约为10%~20%。4.开放前列腺摘除术适用于前列腺体积>150ml、合并巨大膀胱结石需要同时开放处理的患者，手术创伤大，出血多，术后恢复慢，目前已很少使用，仅在特殊情况下选择。5.前列腺支架置入术适用于高龄、基础疾病多、不能耐受麻醉和手术的高危AUR或BOO患者，可通过尿道置入支架扩张前列腺部尿道，改善排尿，操作微创，可在局麻下完成，远期并发症包括支架移位、感染、结石形成、再梗阻，5年通畅率约为60%~70%。6.前列腺动脉栓塞术（PAE）通过栓塞前列腺供血动脉，使增生腺体缺血缩小，改善LUTS，适用于不能耐受手术、要求保留性功能的BPH患者，目前循证证据显示其可缩小前列腺体积约20%~30%，改善IPSS评分约10分，中长期疗效仍需进一步验证，不作为常规推荐，仅作为备选方案用于特殊人群。（五）其他微创治疗1.经尿道前列腺水蒸气消融（Rezum）通过射频能量使水加热产生水蒸气，注入前列腺增生组织使细胞坏死，术后腺体萎缩缩小，操作时间短（平均8分钟），可在门诊局麻下完成，对性功能影响小，适用于前列腺体积<80ml、以侧叶增生为主的中高危BPH患者，术后1年IPSS评分降低约11分，Qmax提高约5ml/s，5年再干预率约为20%，适合不能耐受麻醉手术的患者。2.前列腺尿道提升术（UroLift）通过植入装置将增生的前列腺侧叶向两侧牵拉，扩大尿道腔，不切除前列腺组织，对射精功能和勃起功能几乎无影响，适用于前列腺体积<80ml、无中叶增生、要求保留性功能的BPH患者，术后1年IPSS评分降低约10分，Qmax提高约4ml/s，3年再干预率约为13%~15%。3.经尿道前列腺棒状消融（TUMT）通过微波热疗使增生组织坏死，适用于不能耐受手术的高危患者，疗效低于手术治疗，再干预率较高，约为30%~40%，目前已较少使用。五、特殊情况的处理1.急性尿潴留（AUR）AUR是BPH最常见的急症，处理原则：①急诊导尿引流尿液，对于导尿失败的患者可行耻骨上膀胱穿刺造瘘；②引流后评估患者情况，对于身体条件可耐受手术、无绝对禁忌的患者，可在留置尿管3~7天后行手术治疗，也可同期行急诊手术，对于合并尿路感染、肾功能不全的患者，先引流尿液，待一般情况改善后再行手术；③AUR发生后，约50%的患者1年内会再次发生