烧伤外科诊疗指南2024

烧伤外科诊疗指南2024一、院前急救与初始评估1.1现场急救立即脱离致伤源：火焰烧伤应指导伤者就地翻滚灭火，或用厚重衣物、灭火毯覆盖隔绝氧气，禁止奔跑呼救、用手扑打火焰；热液烫伤需第一时间脱去浸湿衣物，粘连部位保留残余衣物避免强行撕脱，避免二次损伤；化学烧伤应立即用大量流动清水持续冲洗创面至少30分钟，眼部化学烧伤优先用生理盐水或清水冲洗眼球，避免揉搓；电烧伤需立即切断电源，无法切断电源时用绝缘物体分离伤者与电源，心跳呼吸骤停者即刻实施心肺复苏。冷疗是院前急救核心措施：适用于中小面积Ⅱ度烧伤，尤其是四肢、头面部浅度烧伤，用10~20℃清洁流动冷水持续冲洗或浸泡创面20~30分钟，至创面疼痛明显缓解为止。寒冷环境下实施冷疗需注意保暖，避免低体温，Ⅲ度烧伤、大面积烧伤（烧伤总面积≥30%TBSA）不推荐大面积冷疗，防止诱发休克。创面保护：用清洁无菌敷料或干净布料简单覆盖创面，避免涂抹有色药物（如红药水、紫药水）、牙膏、草木灰等，以免影响创面深度判断，也避免外用抗生素药膏减少耐药风险。1.2转运前评估与处置优先处理气道、呼吸、循环功能障碍：合并中重度吸入性损伤者，转运前需建立人工气道，避免转运途中气道梗阻；烧伤总面积≥30%TBSA的伤者需建立至少2条外周静脉通路，无法建立外周通路者行深静脉穿刺，转运前30分钟快速输注复方氯化钠溶液500~1000ml，避免大量输注葡萄糖溶液。镇痛：无颅脑损伤、无呼吸抑制的伤者，可静脉输注哌替啶1~2mg/kg或吗啡0.1~0.2mg/kg镇痛，记录用药剂量与生命体征变化。合并伤处理：合并骨折者予简单外固定，合并出血者优先压迫止血，避免使用止血带，确需使用时每30分钟放松1次并记录时间。1.3院内初始评估按ABCDE流程系统评估：A（气道）：评估是否存在气道梗阻、声音嘶哑、咽喉部水肿，吸入性损伤可疑者行纤维支气管镜检查明确损伤程度；B（呼吸）：监测呼吸频率、血氧饱和度、动脉血气分析，合并胸部烧伤者评估是否存在胸廓活动受限、气胸、肺水肿；C（循环）：监测心率、血压、尿量、末梢循环，大面积烧伤者1小时内完成血流动力学监测建立；D（神经功能）：评估意识状态、格拉斯哥昏迷评分，排除颅脑损伤、电击伤所致神经系统损伤；E（暴露与环境控制）：30分钟内完成烧伤面积与深度评估，同时维持室温28~32℃，避免低体温。烧伤面积评估：成人采用中国九分法：头颈部9%（发部3%、面部3%、颈部3%），双上肢18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），躯干27%（前躯干13%、后躯干13%、会阴1%），双下肢46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）；儿童头颈部面积为9+（12-年龄）%，双下肢面积为46-（12-年龄）%。小面积烧伤采用手掌法，伤者本人单掌面积为1%TBSA，用于辅助计算散在烧伤面积。烧伤深度评估：采用三度四分法结合2024版病理分级更新：Ⅰ度（红斑性）：仅伤及表皮角质层，创面红斑、干燥、烧灼感，无水疱，3~7天愈合，不留瘢痕；浅Ⅱ度：伤及表皮全层和真皮乳头层，水疱饱满，基底潮红、水肿明显，疼痛剧烈，创面温度高，无感染情况下1~2周愈合，不留瘢痕，部分有色素沉着；深Ⅱ度：伤及真皮网状层，水疱较小或无水疱，基底红白相间，痛觉迟钝，创面温度略低，无感染情况下3~4周愈合，常遗留瘢痕增生；Ⅲ度（焦痂性）：伤及皮肤全层，甚至皮下组织、肌肉、骨骼，创面蜡白或焦黑、皮革样，无水疱，痛觉消失，创面温度低，无法自愈，需手术植皮修复。特殊类型烧伤需单独标注：吸入性损伤、电烧伤、化学烧伤、冻伤、放射性烧伤，不纳入常规烧伤面积统计，需单独评估损伤程度。二、液体复苏治疗2.1复苏指征成人烧伤总面积≥20%TBSA、儿童≥10%TBSA，或Ⅲ度烧伤面积≥10%TBSA，合并吸入性损伤、合并其他创伤的伤者均需启动正式液体复苏。2.2复苏方案选择2024版指南推荐优先采用改良Parkland公式作为初始复苏方案：伤后第一个24小时补液总量=体重（kg）×烧伤总面积（%TBSA）×2ml+生理需要量2000ml。其中晶体液与胶体液比例为2:1，Ⅲ度烧伤面积≥30%TBSA或合并吸入性损伤者比例调整为1:1。晶体液首选复方氯化钠溶液，避免大量使用生理盐水导致高氯性酸中毒；胶体液首选羟乙基淀粉130/0.4（每日剂量不超过30ml/kg），其次为血浆、白蛋白，低血容量难以纠正时可输注红细胞悬液。补液分配：伤后前8小时输入总补液量（不含生理需要量）的1/2，剩余1/2在伤后16小时均匀输入，生理需要量24小时均匀输入。伤后第二个24小时补液量：胶体液与晶体液为第一个24小时实际输入量的1/2，生理需要量仍为2000ml，根据血流动力学指标调整。2.3复苏监测目标核心监测指标：成人尿量维持0.5~1.0ml·kg⁻¹·h⁻¹，儿童1.0~1.5ml·kg⁻¹·h⁻¹；心率<120次/分，收缩压维持90~110mmHg，平均动脉压≥65mmHg；中心静脉压维持6~12cmH₂O，中心静脉血氧饱和度≥70%。对于合并重度吸入性损伤、老年伤者、既往心肺肾功能不全者，需采用脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO），避免过度补液导致肺水肿、腹腔间隙综合征。腹腔内压力≥15mmHg时需控制补液速度，≥25mmHg时需行腹腔减压术。2.4延迟复苏处理伤后6小时未启动补液的伤者，第一个24小时补液量可在初始公式基础上增加1.5~2倍，前2小时快速输注1000~1500ml晶体液，待尿量达标后调整速度，同时监测血乳酸水平，维持伤后24小时血乳酸<2mmol/L，碱剩余>-3mmol/L。三、创面处理3.1早期创面清创伤后6~8小时内完成早期清创，大面积烧伤者在血流动力学稳定后实施，采用“温和清创”原则：用0.9%氯化钠溶液或聚维酮碘（稀释至0.05%浓度）冲洗创面，去除异物、脱落表皮，完整水疱予以保留，水疱直径>2cm或张力较高者用无菌注射器抽吸水疱液，保留水疱皮；污染严重的破损水疱皮予以去除。禁忌采用刷拭、大量肥皂水冲洗创面，避免加重创面损伤。3.2不同深度创面处理Ⅰ度创面：外用湿润烧伤膏或复方紫草油，每日2~3次，保持创面湿润，无需包扎。浅Ⅱ度创面：采用包扎疗法，内层用凡士林纱布或银离子藻酸盐敷料覆盖，外层用无菌纱布、棉垫加压包扎，厚度2~3cm，肢体包扎从远端至近端，注意露出指（趾）端观察末梢循环，每3~5天换药1次，如无感染可至创面愈合再打开。深Ⅱ度创面：未感染的深Ⅱ度创面可采用保守换药，外用重组人表皮生长因子凝胶+银离子抗菌敷料，每2~3天换药1次；功能部位、愈合预期超过3周的深Ⅱ度创面，推荐伤后3~5天行削痂手术，保留真皮深层组织，移植自体刃厚皮或薄中厚皮，缩短愈合时间，减少瘢痕增生。Ⅲ度创面：小面积（<10%TBSA）非功能部位Ⅲ度创面可先采用保守换药，外用磺胺嘧啶银乳膏预防感染，待焦痂脱落后肉芽创面植皮；大面积Ⅲ度创面或功能部位Ⅲ度创面，在血流动力学稳定后，伤后3~7天实施首次切痂手术，一次切痂面积不超过20%TBSA，切痂后用异体皮、异种皮临时覆盖，待自体皮源充足后行自体皮移植。大面积深度烧伤自体皮源不足时，采用微粒皮移植术、MEEK微型皮片移植术，皮片扩展比例可达1:6~1:10，节约皮源；头皮作为主要供皮区，每7~10天可重复取皮，取皮厚度控制在0.15~0.2mm，避免损伤毛囊导致秃发。3.3特殊部位创面处理头面部烧伤：采用暴露疗法，保持创面清洁，每4~6小时外用抗菌药物，避免眼部烧伤时分泌物粘连睑结膜，每日用生理盐水冲洗结膜囊，外用抗生素眼膏，眼睑外翻无法闭合者用湿纱布覆盖眼球，防止角膜溃疡；耳廓烧伤避免受压，防止软骨感染坏死。手部烧伤：早期抬高患肢，减轻水肿，深Ⅱ度及以上创面尽早手术，植皮后固定于功能位（腕背伸15~30°，掌指关节屈曲70~90°，指间关节伸直，拇指外展对掌位），术后10天开始被动功能锻炼。会阴部烧伤：采用暴露疗法，保留尿管，避免大小便污染创面，每次排便后用0.05%聚维酮碘溶液冲洗，创面外用磺胺嘧啶银乳膏，女性伤者分开阴唇防止粘连。3.4创面感染防控创面感染诊断标准：创面出现脓性分泌物、异味，创面边缘红肿、疼痛加重，创面加深，坏死组织增多，创面组织细菌定量≥10⁵CFU/g，伴或不伴发热、白细胞升高等全身感染症状。局部用药：轻度感染创面外用银离子敷料、磺胺嘧啶银乳膏，耐药菌感染可外用多粘菌素B软膏、万古霉素溶液湿敷；全身用药根据创面细菌培养+药敏结果选择敏感抗生素，经验性用药覆盖革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）与革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、肠球菌），疗程7~10天，避免长期应用广谱抗生素导致真菌感染。四、吸入性损伤诊疗4.1诊断有密闭空间烧伤史、面颈部烧伤、口鼻周围烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑、刺激性咳嗽、痰中含碳屑者需高度怀疑吸入性损伤，纤维支气管镜检查为诊断金标准，根据损伤程度分为三级：轻度：损伤累及声门以上，黏膜充血水肿，声带活动正常；中度：损伤累及气管、支气管，黏膜出血、溃疡，分泌物增多，可见碳屑；重度：损伤累及细支气管、肺泡，黏膜广泛坏死脱落，肺水肿、肺不张。4.2治疗轻度吸入性损伤：予湿化吸氧（氧浓度40%左右），雾化吸入（生理盐水5ml+布地奈德2mg+氨溴索15mg，每6小时1次），鼓励咳嗽排痰，无需常规气管切开。中度及以上吸入性损伤：早期（伤后6小时内）行气管切开，避免等待出现呼吸困难再操作加重气道水肿风险；气道管理采用“肺保护性通气策略”，潮气量6~8ml/kg，呼气末正压（PEEP）5~10cmH₂O，避免气道高压导致气压伤；每2小时翻身拍背，每日行纤维支气管镜灌洗，清除气道内分泌物与坏死黏膜；合并肺水肿者控制补液量，适当增加胶体液比例，静脉输注氨溴索300mg每日2次，必要时予人血白蛋白+呋塞米脱水。吸入性损伤合并呼吸衰竭，经常规机械通气氧合仍难以维持（PaO₂/FiO₂<150mmHg）时，尽早启动体外膜肺氧合（ECMO）治疗，2024年多中心临床数据显示，重度吸入性损伤合并呼吸衰竭者应用ECMO的生存率较10年前提升27%。五、特殊类型烧伤诊疗5.1电烧伤电烧伤分为入口、出口损伤，常合并深部肌肉、神经、血管损伤，甚至肢体坏死、脏器损伤。评估：常规完善心电图、心肌酶、肌红蛋白、肾功能检查，明确是否合并心肌损伤、肌红蛋白尿。治疗：早期补液量需在常规烧伤补液公式基础上增加50%，碱化尿液（5%碳酸氢钠100~200ml/日），维持尿pH>7.0，防止肌红蛋白堵塞肾小管导致急性肾衰；伤后24小时内常规行筋膜切开减张术，避免筋膜间隙综合征；创面采用“分期清创”，首次清创去除明确坏死组织，保留间生态组织，术后用负压封闭引流（VSD）覆盖，每3~5天再次清创，待坏死组织界限清楚后行皮瓣移植修复，优先选择带血管蒂皮瓣覆盖深部血管、神经、骨骼外露创面。5.2化学烧伤酸烧伤：常见硫酸、盐酸、硝酸烧伤，创面呈褐色或黑色，脱水明显，早期大量清水冲洗后，可用2%~5%碳酸氢钠溶液中和，避免用强碱中和导致产热加重损伤；氢氟酸烧伤需特殊处理，冲洗后用10%葡萄糖酸钙溶液局部湿敷或皮下注射（每1%氢氟酸烧伤面积注射10%葡萄糖酸钙0.5ml），监测血钙水平，防止低钙血症。碱烧伤：常见氢氧化钠、氢氧化钾烧伤，创面呈黏滑或皂状焦痂，疼痛剧烈，进行性加深，冲洗时间至少延长至1小时，可用0.5%~1%醋酸溶液中和，眼部碱烧伤需持续冲洗至少30分钟，每日用胶原酶抑制剂滴眼，防止角膜穿孔。5.3儿童烧伤儿童烧伤以热液烫伤为主，补液量采用改良公式：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×2.5ml，生理需要量按年龄计算：<1岁100ml/kg，1~3岁80ml/kg，3~12岁60ml/kg；儿童创面抗感染能力弱，深Ⅱ度创面感染率较成人高30%，建议适当放宽手术指征，功能部位深Ⅱ度创面早期削痂植皮；儿童瘢痕增生发生率高，创面愈合后需常规佩戴弹力套12~18个月，配合硅酮凝胶外用，定期随访至瘢痕成熟。5.4老年烧伤老年伤者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，补液需严格监测血流动力学，避免心力衰竭；创面愈合能力差，深Ⅱ度创面建议早期手术，手术耐受差者采用分次小面积切痂，缩短手术时间，单次手术时间控制在2小时内；围手术期控制血糖在8~10mmol/L，加强营养支持，优先采用肠内营养，每日热量摄入30~35kcal/kg，蛋白质1.5~2.0g/kg，降低感染风险。六、并发症防治6.1烧伤脓毒症诊断标准（2024版烧伤脓毒症共识）：满足以下2项及以上全身炎症反应指标，同时存在明确感染灶：①体温>39℃或<36.5℃；②心率>120次/分（成人）；③呼吸频率>28次/分或PaCO₂<32mmHg；④外周血白细胞>15×10⁹/L或<4×10⁹/L，或未成熟粒细胞>10%；同时伴低血压、少尿、高乳酸血症等器官功能障碍表现。治疗：1小时内启动经验性广谱抗生素治疗，覆盖革兰阴性菌与革兰阳性菌，同时留取血培养、创面分泌物培养，48~72小时根据药敏结果调整抗生素；积极处理感染灶，切除感染坏死组织，充分引流；给予免疫球蛋白0.2~0.4g/kg连续输注3~5天，提升机体免疫力；连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于合并急性肾损伤、严重内环境紊乱的患者，可有效清除炎症介质，改善预后。6.2应激性溃疡大面积烧伤、重度吸入性损伤、脓毒症患者需常规预防应激性溃疡，静脉输注质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg每日2次），维持胃内pH>4.0；早期启动肠内营养，伤后48小时内放置鼻胃管或鼻肠管，输注短肽型肠内营养制剂，促进胃肠黏膜修复；出现消化道出血时予禁食、胃肠减压，静脉输注生长抑素，必要时行胃镜下止血。6.3瘢痕增生与挛缩所有深Ⅱ度及以上创面愈合后均需启动瘢痕防控：①压力治疗：穿戴定制弹力套，压力维持20~30mmHg，每日佩戴23小时以上，持续12~18个月至瘢痕成熟；②药物治疗：外用硅酮凝胶或硅酮贴，每日1~2次，瘢痕增生明显者局部注射曲安奈德（每次剂量不超过40mg，每4周1次，连续3~6次）；③激光治疗：创面愈合后1个月即可启动脉冲染料激光治疗封闭瘢痕血管，每4~6周1次，连续3~5次，可显著减轻瘢痕充血与增生；④功能锻炼：瘢痕成熟前每日行关节主动与被动活动，每次30分钟，每日2~3次，功能部位瘢痕挛缩影响活动者行瘢痕松解+植皮或皮瓣修复。6.4心理康复烧伤患者常出现焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD），发生率达60%以上，需全程开展心理干预：伤后急性期由心理科医师会诊评估心理状态，轻度焦虑者予心理疏导，中重度抑郁、PTSD者予5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物治疗，同时开展支持性心理治疗、认知行为治疗，出院后定期随访，帮助患者回归家庭与社会。七、营养支持与康复管理7.1营养支持烧伤患者高代谢状态持续时间长，大面积烧