手足口病诊疗指南(2025年版)

手足口病诊疗指南(2025年版)一、病原学与流行病学（一）病原学特征手足口病（Hand,FootandMouthDisease,HFMD）病原体属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇病毒A组（CVA）的2、4~7、9、10、12、14、16型，柯萨奇病毒B组（CVB）的1~5型，埃可病毒（ECHO）的部分血清型，以及肠道病毒71型（EV-A71），其中以EV-A71、CVA16、CVA6、CVA10最为常见。病毒对理化因素抵抗力较强，在4℃环境可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中可长期存活；75%酒精、5%来苏尔不能灭活病毒，对紫外线、干燥敏感，加热至56℃30分钟、甲醛、含氯消毒剂、碘伏可有效灭活。（二）流行病学特征1.传染源：患者和隐性感染者为主要传染源，流行期间患者为主要传染源，发病后1周内传染性最强，疱疹液、鼻咽分泌物、粪便、血液中均含有病毒，其中粪便排毒时间可长达4~8周，隐性感染者比例可达80%~90%，是散发病例和流行间歇期的重要传染源。2.传播途径：主要经粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫、密切接触传播，接触患者的疱疹液、呼吸道分泌物、粪便及其污染的手、毛巾、玩具、餐具、床上用品等均可导致感染，门诊交叉感染、口腔器械消毒不合格也可造成医源性传播，尚未发现母婴垂直传播的明确证据。3.易感人群：人群普遍易感，以5岁及以下儿童为主，6月龄以下婴儿因母传抗体保护发病较少，1~2岁组发病率最高，3岁及以下重症病例占比超过90%。感染后可获得同血清型的持久免疫力，不同血清型之间无交叉免疫，因此可出现多次感染发病。4.流行特征：我国全年均有发病，呈现季节性双峰分布，主流行峰为5~7月，部分地区10~11月出现次流行峰。近5年监测数据显示，不同年份流行优势血清型存在交替：EV-A71在EV-A71疫苗普及后占比降至10%以下，但仍是重症和死亡病例的首要病原体；CVA6、CVA10占比升至40%~50%，常引起大规模轻症暴发，部分CVA6感染病例可出现脱甲、皮疹泛化等表现；CVA16占比稳定在20%~30%，多引起轻症聚集性疫情。2020-2024年全国法定传染病报告数据显示，我国手足口病年平均报告病例数约190万例，年平均重症病例数约1.2万例，病死率约0.012%，重症病例中EV-A71阳性占比为62.3%，死亡病例中EV-A71阳性占比达89.7%。二、临床表现潜伏期多为2~10天，平均3~5天，根据病情进展可分为普通型、重型、危重型3类，临床过程分为5期。（一）普通型（第1期：出疹期）多数病例为此型，急性起病，首发症状为发热，体温多在37.5~39℃，可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等非特异性症状，1~2天后出现典型皮疹：口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜、硬腭等处，疼痛明显，导致患儿拒食、流涎；手、足、臀部、四肢出现红色斑丘疹、疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，直径2~5mm，疱壁薄，疱液清亮，周围有红晕，皮疹无瘙痒、无疼痛，消退后不留瘢痕、无色素沉着，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，无发热症状，多在1周内痊愈，预后良好。不同血清型感染皮疹特征存在差异：EV-A71、CVA16感染皮疹多为典型的手、足、臀部散在疱疹；CVA6感染可出现泛发性皮疹，可累及上臂、大腿、躯干、面部，疱疹更大、更多，部分可融合，恢复期可出现手掌、足底脱皮，指甲脱落（多在病后2~4周，可自行恢复）；CVA10感染皮疹多为斑丘疹，疱疹少见，部分病例可出现咽痛明显但皮疹不典型。（二）重型（第2期：神经系统受累期）少数病例（多为3岁及以下、病程1~5天内）出现中枢神经系统损害，表现为：1.神经系统症状：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等，部分患儿可出现一过性肢体瘫痪、惊厥发作。2.体征：可出现脑膜刺激征阳性，腱反射减弱或消失，巴氏征、克氏征等病理征阳性。3.脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞计数轻度升高（多<100×10^6/L，重症可更高），以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。此期为手足口病重症早期，及时识别干预多数可痊愈，部分病例可进展至危重型。（三）危重型分为两个进展期：1.第3期：心肺功能衰竭前期多发生在病程5天内，是病情进展的关键节点，主要表现为交感神经兴奋状态：持续高热：体温>39℃，常规退热效果不佳，或体温骤降伴四肢末梢发凉。呼吸异常：呼吸频率增快，安静时呼吸>30~40次/分（按年龄调整：<1岁>40次/分，1~5岁>30次/分），可有呼吸节律不规整、口唇发绀。循环异常：心率增快，安静时心率>140~160次/分（按年龄调整：<1岁>160次/分，1~5岁>140次/分），排除发热、哭闹等因素后仍升高，同时伴有四肢末梢凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间延长（>2秒），血压升高（收缩压高于同年龄组正常值2个标准差以上：<1岁>100mmHg，1~5岁>110mmHg）。其他：血糖升高（>8.3mmol/L），外周血白细胞计数升高（>15×10^9/L），频繁呕吐、肢体抖动加重、意识障碍加深。此期及时干预可阻断病情进展，若未及时处理可快速进入心肺功能衰竭期。2.第4期：心肺功能衰竭期病情急剧恶化，出现呼吸循环衰竭、脑水肿、脑疝等表现：呼吸衰竭：呼吸窘迫、咳粉红色泡沫痰或血性液体，血氧饱和度进行性下降，严重者呼吸骤停。循环衰竭：心动过速或过缓，血压下降甚至休克，心律失常，心音低钝。中枢神经系统衰竭：频繁抽搐、深度昏迷、瞳孔对光反射迟钝或消失、双侧瞳孔不等大，提示脑疝形成。此期病死率较高，存活者可遗留神经系统后遗症。3.第5期：恢复期体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状、心肺功能逐渐恢复，少数重症病例可遗留肢体无力、吞咽障碍、认知功能减退、癫痫等神经系统后遗症，部分可出现生长发育落后。三、实验室与影像学检查（一）常规检查1.血常规：普通病例白细胞计数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主；重型、危重型病例白细胞计数明显升高（>15×10^9/L），中性粒细胞占比升高，部分危重型病例可出现血小板减少。2.血生化：普通病例肝肾功能、心肌酶多正常；重型病例可有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高；危重型病例血糖明显升高（>8.3mmol/L），血乳酸升高（>2mmol/L提示循环灌注不良，>4mmol/L提示预后不良），肌钙蛋白（cTnI）升高提示心肌损伤。3.脑脊液检查：有神经系统受累症状者需行脑脊液检查，表现为压力增高，外观清亮，白细胞计数正常或轻度升高（多为(10~100)×10^6/L），以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常，重症脑炎病例白细胞计数可>100×10^6/L，需与细菌性脑膜炎鉴别。（二）病原学检查1.核酸检测：采集咽拭子、粪便/肛拭子、疱疹液、脑脊液等标本，采用实时荧光定量PCR方法检测肠道病毒核酸，是首选的病原学确诊方法，灵敏度和特异度均>95%，发病1周内咽拭子阳性率可达80%以上，粪便/肛拭子阳性持续时间长，发病2~3周仍可阳性，怀疑神经系统受累者应同时送检脑脊液核酸检测。2.血清学检测：急性期和恢复期血清肠道病毒IgG抗体滴度4倍及以上升高可确诊，单份血清IgM抗体阳性可作为近期感染的参考，但存在假阳性，不单独作为确诊依据。（三）影像学及其他检查1.胸部X线/CT：普通病例无异常，重型病例可表现为双肺纹理增多，危重型病例出现肺淤血、肺水肿、肺实变，典型表现为双肺弥漫性渗出影，呈“白肺”改变。2.头颅磁共振成像（MRI）：神经系统受累病例可见脑干、脊髓灰质异常信号，EV-A71感染常累及延髓、脑桥背侧，是评估神经系统损伤的重要手段，急性期不推荐常规行CT检查，对钙化、出血的灵敏度不及MRI。3.脑电图：有惊厥、意识障碍病例可见弥漫性慢波，部分可见痫样放电，无特异性，可协助判断脑损伤程度。4.心电图：可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变，偶见室性早搏等心律失常。5.超声心动图：危重型病例可见左心室射血分数降低，心室壁运动异常，肺动脉压升高，可评估心功能状态。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；符合以下表现之一即可临床诊断：（1）手、足、口、臀部出现典型皮疹，伴或不伴发热；（2）无典型皮疹，但有疱疹性咽峡炎表现，且有流行病学史（发病前10天内与手足口病患者有接触史，或为聚集性疫情相关病例）。2.确诊病例临床诊断病例，具有以下病原学证据之一者即可确诊：（1）肠道病毒核酸检测阳性（CVA16、EV-A71、CVA6、CVA10等）；（2）急性期与恢复期血清肠道病毒IgG抗体滴度4倍及以上升高；（3）分离出肠道病毒。3.重症病例诊断标准出现以下任一表现即为重症病例：（1）神经系统受累表现：精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安、呕吐、肢体抖动、肌无力、颈项强直、脑膜刺激征阳性、病理征阳性；（2）呼吸异常：安静时呼吸频率增快，或节律改变，口唇发绀，咳粉色泡沫痰；（3）循环功能异常：心率增快或减慢，四肢末梢凉，皮肤发花，毛细血管再充盈时间>2秒，血压升高或下降；（4）实验室检查异常：外周血白细胞>15×10^9/L，血糖>8.3mmol/L，血乳酸>2mmol/L。4.危重症病例早期识别预警指标3岁及以下儿童、病程5天内出现以下表现提示可能进展为危重型，需密切观察：（1）持续高热：体温>39℃，常规退热药物效果不佳，或发热时间超过3天；（2）神经系统症状：精神萎靡、嗜睡、频繁惊跳、肢体抖动、呕吐、头痛、烦躁哭闹、颈项抵抗；（3）呼吸心率异常：安静状态下呼吸>30次/分（1~5岁）、>40次/分（<1岁），心率>140次/分（1~5岁）、>160次/分（<1岁），与体温升高不匹配（体温每升高1℃，心率增快10~15次/分，超出该范围需警惕）；（4）循环异常：四肢末梢凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）；（5）实验室指标异常：外周血白细胞计数>15×10^9/L，血糖>8.3mmol/L，血乳酸>2mmol/L，cTnI升高。（二）鉴别诊断1.其他出疹性疾病（1）丘疹性荨麻疹：多有蚊虫叮咬史，皮疹为红色风团样丘疹，瘙痒明显，多分布于四肢，无口腔黏膜疹，不发热。（2）水痘：皮疹呈向心性分布，首发于头面部、躯干，丘疹、疱疹、结痂同时存在，疱疹壁薄易破，瘙痒明显，可累及黏膜，病原为水痘-带状疱疹病毒，核酸检测可鉴别。（3）麻疹：发热3~4天后出疹，出疹期体温更高，皮疹为红色斑丘疹，从耳后、发际开始向全身蔓延，伴有麻疹黏膜斑、咳嗽、流涕、结膜炎等症状，血清麻疹抗体或核酸检测可鉴别。（4）风疹：发热1~2天出疹，皮疹为淡红色斑丘疹，伴耳后、枕部淋巴结肿大，全身症状轻，风疹病毒核酸或抗体检测可鉴别。2.疱疹性咽峡炎：由CVA组、CVB组等多种肠道病毒引起，仅表现为口腔黏膜疱疹、溃疡，伴发热、咽痛，无手、足等部位皮疹，若为手足口病流行血清型感染，部分病例病程中可出现皮疹，需动态观察。3.其他神经系统疾病（1）病毒性脑炎/脑膜炎：无手足口病典型皮疹，多有头痛、呕吐、脑膜刺激征，需结合流行病学史、病原学检查鉴别，若为EV-A71等肠道病毒感染，可无皮疹，需依靠核酸检测确诊。（2）化脓性脑膜炎：脑脊液外观浑浊，白细胞计数明显升高（>500×10^6/L），以中性粒细胞为主，蛋白明显升高，糖和氯化物降低，细菌涂片或培养阳性可鉴别。4.其他原因所致肺水肿/心力衰竭：肺炎、先天性心脏病、急性肾小球肾炎等疾病所致肺水肿、心力衰竭，多有相应基础疾病病史，无手足口病皮疹，病原学检测阴性可鉴别。五、治疗（一）普通病例治疗以对症支持治疗为主，无需特殊抗病毒治疗，多数1周内痊愈。1.一般治疗：隔离至发病后2周，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，口腔疼痛明显者可进食温凉流质或半流质食物，避免辛辣刺激食物；发热时多饮水，体温超过38.5℃者采用物理降温或应用退热药物（对乙酰氨基酚、布洛芬，按年龄体重给药，避免过量），禁用阿司匹林及水杨酸类药物，避免诱发Reye综合征。2.对症治疗：口腔黏膜溃疡可局部使用康复新液、蒙脱石散涂抹缓解疼痛；有咳嗽、流涕症状者可给予止咳、减轻鼻黏膜充血等对症处理；进食困难者可适当静脉补液，补充水、电解质及能量。3.用药注意：普通病例无需使用抗病毒药物、糖皮质激素、脱水药物，避免不必要的静脉输液。（二）重型病例治疗需住院治疗，密切观察病情变化，重点监测生命体征、血糖、血气分析、血乳酸等指标。1.病因治疗：目前尚无特效抗肠道病毒药物，研究显示干扰素α雾化吸入（每次10万~20万IU/kg，每日2次，疗程3~5天）可缩短病程、减轻症状，发病48小时内使用效果最佳，不推荐静脉应用利巴韦林，其疗效不明确且存在不良反应风险。2.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制液体入量，给予20%甘露醇0.25~0.5g/kg快速静脉滴注，每4~6小时1次，根据颅内压情况调整剂量和间隔时间，严重者可加用呋塞米1~2mg/kg静脉注射，或交替使用3%高渗盐水2~3ml/kg静脉输注，维持血浆渗透压在300~320mOsm/L。（2）糖皮质激素：可选甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，分1~2次静脉滴注，疗程2~3天，不推荐大剂量激素冲击治疗，避免增加不良反应风险。（3）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：有神经系统受累表现者可给予IVIG1g/(kg·d)，连用2天，或2g/kg单次应用，可减轻炎症反应，缩短病程。（4）止惊治疗：有惊厥发作时给予地西泮0.3~0.5mg/kg缓慢静脉注射，或水合氯醛0.5ml/kg灌肠，或咪达唑仑静脉维持，控制惊厥发作。3.对症支持治疗：维持水、电解质酸碱平衡，监测血糖，高血糖者给予胰岛素控制血糖在4.4~7.8mmol/L，有心肌损伤者给予营养心肌治疗，保证氧供，维持血氧饱和度在95%以上。（三）危重型病例治疗需收入重症监护病房（ICU）抢救治疗，在重型病例治疗基础上，重点维持呼吸循环功能稳定。1.呼吸功能支持（1）氧疗：出现呼吸急促、血氧饱和度<92%时给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在92%~97%。（2）机械通气：出现以下情况之一者需及时行气管插管有创机械通气：①呼吸窘迫、呼吸频率减慢或节律改变；②咳粉色泡沫痰或血性分泌物；③血气分析提示PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，伴或不伴pH<7.3；④意识障碍加重。机械通气策略采用肺保护性通气策略，初始参数：潮气量6~8ml/kg，呼气末正压（PEEP）4~8cmH2O，肺水肿明显者可适当调高PEEP至8~12cmH2O，根据血气分析、胸片调整参数，避免通气过度或不足，做好气道管理，防止呼吸机相关性肺炎。2.循环功能支持（1）液体管理：心肺功能衰竭前期限制液体入量，维持液体负平衡，若出现休克，先给予生理盐水10~20ml/kg快速扩容，30~60分钟输入，评估扩容效果，若循环无改善，避免大量补液，防止肺水肿加重。（2）血管活性药物：根据血压、心率、循环情况选择药物，交感神经兴奋、血压升高者给予米力农0.25~0.75μg/(kg·min)静脉维持，改善心功能、降低外周阻力；出现低血压、休克者给予多巴胺5~10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺5~10μg/(kg·min)，或去甲肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min)静脉维持，根据血压、心率、血乳酸、毛细血管再充盈时间调整剂量，维持平均动脉压在同年龄组正常范围。（3）保护心肌功能：有心肌损伤者给予磷酸肌酸钠、大剂量维生素C等营养心肌药物，维持心功能正常。3.其他治疗（1）糖皮质激素：危重型病例可给予甲泼尼龙10~20mg/(kg·d)，冲击治疗，连用1~2天，病情稳定后快速减量至停用，避免长期大剂量使用。（2）IVIG：给予2g/kg，1~2天输入，中和毒素、调节免疫。（3）维持内环境稳定：监测血气分析、电解质、血糖、血乳酸，及时纠正酸中毒、电解质紊乱，高血糖者给予胰岛素静脉泵入，维持血糖在正常范围。（4）连续肾脏替代治疗（CRRT）：出现严重肺水肿、心力衰竭、肾功能不全、高钾血症者可行CRRT治疗，清除炎症介质、维持内环境稳定。（5）体外膜肺氧合（ECMO）：严重心肺功能衰竭、经常规机械通气、血管活性药物治疗无效者，有条件者可应用ECMO支持治疗，降低病死率。（四）恢复期治疗1.支持治疗：给予营养支持，逐渐恢复正常饮食，可补充B族维生素、维生素C等促进恢复。2.康复治疗：有神经系统后遗症者，根据病情给予肢体功能训练、吞