手足口病诊疗指南2025版

手足口病诊疗指南2025版一、病原学与流行病学（一）病原学特征手足口病（Hand,FootandMouthDisease,HFMD）的病原体属于小RNA病毒科肠道病毒属，目前已确认的致病型别超过20种。其中以柯萨奇病毒A组（CoxsackievirusA,CV-A）的CV-A16、CV-A6、CV-A10，以及肠道病毒71型（Enterovirus71,EV-A71）最为常见，重症及死亡病例90%以上由EV-A71感染所致。肠道病毒对乙醚、75%乙醇、5%来苏尔不敏感，在4℃环境下可存活1年，-20℃可长期保存；但对紫外线、干燥敏感，56℃加热30分钟即可灭活，含氯消毒剂、甲醛、碘酒均可有效灭活病毒。2020-2024年全国HFMD病原监测数据显示：我国内地HFMD病原谱呈现CV-A6占比42.3%、EV-A71占比21.7%、CV-A16占比18.9%、CV-A10占比9.2%、其他型别占比7.9%的分布特征；EV-A71相关重症病例占全部重症病例的89.1%，病死率为0.03/10万，较2015-2019年下降76.4%，与EV-A71疫苗接种覆盖率提升直接相关。（二）流行病学特征1.传染源：患者、隐性感染者为主要传染源。潜伏期即具有传染性，发病后1周内传染性最强，疱疹液、鼻咽分泌物、粪便、唾液中均含有高载量病毒；部分患者粪便排毒时间可长达4-6周，免疫功能低下者排毒时间可超过3个月。2.传播途径：主要通过粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫、密切接触患者的疱疹液、黏膜分泌物及被污染的手、玩具、餐具、衣物等间接接触传播；既往曾报道因输入被病毒污染的血液、接受器官移植导致感染的个案，尚无母婴垂直传播的明确证据。3.易感人群：人群普遍易感，以5岁以下儿童为高发群体，占全部病例的92.6%，其中1-2岁组发病率最高，达287.3/10万。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，不同型别之间无交叉免疫保护，因此可出现多次感染发病。成人感染多为隐性感染，仅少数表现为典型症状，但若为孕妇、免疫功能低下者，感染后重症风险显著升高。4.流行特征：我国HFMD全年均可发病，具有明显的季节高峰，北方地区以6-7月为单高峰，南方地区呈现5-6月、9-10月双高峰。近5年平均年报告病例数约180万例，居丙类传染病报告发病率首位，重症病例占比0.12%，病死率0.013%。二、发病机制与病理改变（一）发病机制病毒经呼吸道或消化道侵入人体后，首先在咽部、扁桃体、肠道黏膜的上皮细胞及局部淋巴组织中复制，释放入血形成第一次病毒血症，出现发热、乏力等全身症状；随后病毒随血液循环扩散至全身网状内皮系统、皮肤、黏膜、中枢神经系统、心肺等器官进一步复制，再次释放入血形成第二次病毒血症，导致靶器官损伤。EV-A71具有嗜神经性，可通过逆行轴突运输、血脑屏障穿透两种途径侵入中枢神经系统，通过诱导神经元凋亡、激活炎症因子风暴、破坏血脑屏障完整性，引发脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹等神经系统并发症；重症阶段交感神经过度激活，释放大量儿茶胺，导致全身血管收缩、心肺负荷骤增，进而出现神经源性肺水肿、肺出血、心功能衰竭等致死性并发症。CV-A6、CV-A10感染通常仅局限于皮肤黏膜层，较少侵入深层组织及中枢神经系统，因此重症率低，预后良好，但部分毒株可导致广泛皮疹、大疱样皮损及恢复期脱甲。（二）病理改变1.皮肤黏膜病变：表皮内水疱，水疱内可见嗜酸粒细胞、中性粒细胞浸润，棘细胞层水肿、气球样变性，表皮细胞内可检测到病毒抗原。2.神经系统病变：脑干、脊髓灰质前角、大脑皮质神经元变性、坏死，血管周围淋巴细胞套袖样浸润，小胶质细胞增生；EV-A71感染所致脑干脑炎可见延髓、脑桥大量神经元坏死及炎症细胞浸润。3.心肺病变：肺水肿为神经源性，表现为肺泡腔内大量粉红色水肿液渗出，无明显炎症细胞浸润；心肌细胞可见灶性坏死、间质水肿，偶见炎症细胞浸润，无明显病毒性心肌炎的典型病理改变。4.其他：肝脏、肾脏可见灶性细胞变性、坏死，淋巴结、脾脏可见淋巴组织反应性增生。三、临床表现潜伏期多为2-10天，平均3-5天，根据病情严重程度分为普通型、重型、危重型3类。（一）普通型占全部病例的99%以上，多数急性起病，首发症状为发热，体温多在38℃-39℃，可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等上呼吸道感染症状；发病1-2天后出现口腔黏膜疹，多位于舌、颊黏膜、硬腭处，为粟粒大小的红色斑疹、水疱，破溃后形成溃疡，疼痛明显，导致患儿拒食、流涎；随后出现手、足、臀部、膝关节、肘关节等部位的皮疹，为红色斑丘疹或丘疱疹，皮疹不结痂、不留瘢痕，多数无瘙痒、疼痛感。CV-A6感染所致皮疹可更为广泛，可累及躯干、四肢、面部，部分出现大疱样皮损，易被误诊为水痘、带状疱疹；恢复期（发病后2-4周）可出现指（趾）甲脱落，无需特殊处理，3-6个月可自行恢复。多数普通型病例病程为5-7天，预后良好，无后遗症。（二）重型少数病例（尤其是3岁以下、EV-A71感染者）病情进展迅速，发病1-5天出现神经系统受累表现，符合以下任意1项即可诊断为重型：1.持续高热：体温＞39℃，常规退热效果不佳，持续时间超过24小时；2.神经系统异常：精神萎靡、嗜睡、易惊、烦躁不安、呕吐、头痛、肢体抖动、肌无力、颈项强直等；3.呼吸异常：呼吸频率增快（平静状态下，1岁以下＞50次/分，1-5岁＞40次/分，5岁以上＞30次/分），排除发热、哭闹因素影响；4.循环异常：心率增快（平静状态下，1岁以下＞160次/分，1-5岁＞140次/分，5岁以上＞120次/分），排除发热、哭闹因素影响，或出现四肢发凉、出冷汗、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间＞2秒；5.外周血白细胞计数升高：＞15×10^9/L，排除其他感染因素；6.血糖升高：＞8.3mmol/L，应激性高血糖。重型病例经及时干预治疗，多数可痊愈，无后遗症。（三）危重型重型病例病情进一步恶化，出现以下任意1项即可诊断为危重型，病死率极高：1.中枢神经系统并发症：频繁抽搐、昏迷、脑疝、急性弛缓性麻痹；2.呼吸功能衰竭：呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰或血性液体，呼吸节律不规整，血氧饱和度＜90%；3.循环功能衰竭：休克表现，血压降低（收缩压低于同年龄组正常值下限：1-12月龄＜70mmHg，1-10岁＜70+年龄×2mmHg，10岁以上＜90mmHg），心率减慢或心律不齐；4.其他严重器官功能障碍：严重凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭等。危重型病例存活者可遗留神经系统后遗症，如肢体瘫痪、智力障碍、癫痫、吞咽功能障碍等。四、实验室与影像学检查（一）常规检查1.血常规：普通型病例白细胞计数多正常或轻度升高，以淋巴细胞为主；重型、危重型病例白细胞计数可显著升高＞15×10^9/L，中性粒细胞占比升高。2.血生化：普通型病例肝肾功能、心肌酶多正常；重型病例可见肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，血糖升高；危重型病例可见肌钙蛋白（cTnI）升高、血肌酐升高、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高、代谢性酸中毒、电解质紊乱。3.脑脊液检查：有神经系统受累表现者需行腰椎穿刺，脑脊液外观清亮，压力升高，白细胞计数正常或轻度升高（10-500×10^6/L），以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。（二）病原学检查1.核酸检测：采集咽拭子、粪便、肛拭子、疱疹液、脑脊液标本，采用实时荧光定量RT-PCR方法检测肠道病毒核酸，是目前最常用的确诊方法，发病1周内阳性率可达95%以上，可同时区分具体型别（EV-A71、CV-A16、CV-A6等）。2.血清学检测：急性期和恢复期双份血清肠道病毒特异性IgG抗体滴度4倍及以上升高，可作为回顾性诊断依据；单份血清IgM抗体阳性可作为辅助诊断，但需注意假阳性可能，不适用于单独作为确诊依据。3.病毒分离：从标本中分离到肠道病毒为确诊金标准，但操作复杂、耗时较长，不适用于临床快速诊断，多用于流行病学调查。（三）影像学及特殊检查1.胸部X线/CT：普通型病例多无异常；重型病例可见肺纹理增粗、紊乱；危重型病例可见双肺磨玻璃影、斑片状阴影，肺水肿时可见双肺弥漫性浸润影，呈“白肺”表现。2.头颅磁共振成像（MRI）：神经系统受累者可见脑干、脊髓灰质前角异常信号，T1加权像低信号、T2加权像高信号，对EV-A71所致脑干脑炎的诊断具有重要价值。3.脑电图：神经系统受累者可见弥漫性慢波，部分可见痫样放电。4.心电图：可见窦性心动过速、ST-T改变，危重型病例可见室性早搏、传导阻滞等心律失常。5.超声心动图：重型病例可出现左心室收缩功能轻度下降，危重型病例可见左心室射血分数显著降低＜50%，室壁运动异常。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：符合上述流行病学史、典型临床表现（手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热），即可诊断为疑似病例。2.确诊病例：疑似病例具备以下任意1项即可确诊：（1）肠道病毒核酸检测阳性；（2）分离出肠道病毒；（3）急性期与恢复期血清肠道病毒特异性IgG抗体滴度4倍及以上升高。3.重症病例早期识别：3岁以下患儿，出现以下情况提示可能进展为重症，需密切观察病情变化：（1）持续高热超过24小时；（2）精神差、易惊、呕吐、肢体抖动、无力；（3）呼吸、心率明显增快，与体温升高不匹配；（4）出冷汗、四肢末梢凉、皮肤花纹；（5）外周血白细胞计数＞15×10^9/L或明显降低；（6）血糖＞8.3mmol/L；（7）EV-A71核酸阳性。（二）鉴别诊断1.普通病例鉴别（1）疱疹性咽峡炎：由CV-A组病毒感染所致，仅表现为口腔疱疹、溃疡，无手、足、臀部皮疹，可通过病原学检测鉴别。（2）水痘：由水痘-带状疱疹病毒感染所致，皮疹向心性分布，以躯干为主，斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”，瘙痒明显，可通过病原学检测鉴别。（3）丘疹性荨麻疹：与蚊虫叮咬相关，皮疹为红色风团样丘疹，瘙痒明显，无口腔疱疹及发热，抗过敏治疗有效。（4）口蹄疫：有动物接触史，皮疹多位于口腔黏膜及掌跖部位，全身症状较轻，成人多见。2.重症病例鉴别（1）其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒性脑炎、乙型脑炎等，多无典型手、足、口皮疹，脑脊液及血清病原学检测可鉴别。（2）肺炎：重型HFMD出现呼吸增快、肺部啰音时易误诊为肺炎，但肺炎多无皮疹，无神经系统受累表现，胸部影像学无典型肺水肿改变。（3）脓毒性休克：多有原发感染灶，外周血白细胞、降钙素原显著升高，无典型皮疹，血培养可阳性。（4）急性横贯性脊髓炎：多有感染前驱史，表现为截瘫、感觉障碍、大小便失禁，无手足口皮疹，脊髓MRI可见脊髓节段性弥漫性肿胀。六、治疗（一）普通型病例治疗以对症支持治疗为主，无需住院，居家隔离即可。1.一般治疗：隔离至发病后2周，避免交叉感染；清淡饮食，进食温凉、易消化的流质或半流质食物，避免辛辣刺激食物；做好口腔护理，可用生理盐水漱口，口腔溃疡疼痛明显者可局部使用利多卡因凝胶、康复新液缓解症状；做好皮肤护理，避免抓挠皮疹，疱疹破溃者可局部涂抹碘伏预防感染。2.对症治疗：体温超过38.5℃者，给予物理降温，或口服对乙酰氨基酚、布洛芬退热，两次用药间隔不少于6小时，24小时用药不超过4次；不推荐使用阿司匹林、糖皮质激素退热。3.用药注意事项：普通型病例无需使用抗病毒药物、抗菌药物、糖皮质激素，避免不必要的静脉输液。（二）重型病例治疗需住院治疗，密切监测生命体征、血糖、血氧饱和度、尿量变化。1.一般治疗：卧床休息，保证液体及能量供应，维持水电解质酸碱平衡；适当控制液体入量，按照生理需要量的80%-90%给予，避免输液过多加重脑水肿、肺水肿。2.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：给予20%甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时1次，快速静脉滴注，根据病情调整剂量及间隔时间；严重颅内高压者可联合使用呋塞米1-2mg/kg/次、甘油果糖0.5-1.0g/kg/次。（2）糖皮质激素：可短期使用小剂量糖皮质激素减轻炎症反应，甲泼尼龙1-2mg/kg/日，或地塞米松0.2-0.5mg/kg/日，疗程1-3天，不推荐大剂量激素冲击治疗。（3）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：适用于有神经系统受累表现者，总剂量2g/kg，分1-2天静脉滴注，可缩短病程、降低危重型发生率。3.对症支持治疗：控制体温，避免高热；烦躁不安、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑等镇静止惊治疗；监测血糖，维持血糖在正常范围。4.抗病毒治疗：目前尚无针对肠道病毒的特效抗病毒药物，研究显示重组人干扰素α-2b雾化或喷雾给药可缩短病程、减轻症状，发病24-48小时内使用效果最佳，用法为干扰素α-2b20万IU/kg/次，每日2-3次，疗程3-5天；不推荐静脉或口服利巴韦林，无明确获益且存在不良反应风险。（三）危重型病例治疗需收入ICU抢救治疗，在重型病例治疗基础上，采取多器官功能支持治疗。1.呼吸功能支持（1）保持呼吸道通畅，给予氧疗，维持血氧饱和度＞94%；（2）出现呼吸急促、咳泡沫样痰、血氧饱和度下降时，及时行气管插管正压通气，采用肺保护性通气策略，适当提高呼气末正压（PEEP），初始PEEP设置为6-12cmH2O，根据血气分析结果调整参数；（3）肺出血时及时清理呼吸道分泌物，维持气道通畅，必要时给予高频振荡通气。2.循环功能支持（1）出现休克表现时，快速给予生理盐水10-20ml/kg扩容治疗，30分钟内输入，若循环无改善可重复扩容，同时注意避免液体过负荷；（2）扩容后血压仍低者，给予血管活性药物，首选米力农0.25-0.75μg/kg/min静脉泵入，或多巴胺5-10μg/kg/min、多巴酚丁胺5-15μg/kg/min，根据血压、心率、末梢循环调整剂量；（3）心率过快、交感神经过度兴奋者，可给予米力农联合普萘洛尔0.25-1mg/kg/日口服，或艾司洛尔静脉泵入，控制心率在合适范围。3.脑疝治疗：20%甘露醇1.0-2.0g/kg/次，每2-4小时快速静脉滴注，联合呋塞米、白蛋白脱水降颅压，必要时行去骨瓣减压术。4.其他支持治疗：维持内环境稳定，纠正代谢性酸中毒、电解质紊乱；出现肝功能损害、心肌损害者给予保肝、营养心肌治疗；合并凝血功能障碍者给予低分子肝素、输注血浆、血小板等治疗；继发细菌感染时，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物。5.康复治疗：病情稳定后，尽早开展康复训练，包括肢体功能训练、吞咽功能训练、语言