水痘诊疗指南2023版

水痘诊疗指南2023版一、病原学水痘由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起，属于疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，基因组全长约125kb，编码至少70种结构和功能蛋白，其中表面糖蛋白是诱导机体产生中和抗体的主要抗原成分。VZV仅存在1个血清型，可感染所有年龄人群，人类是VZV唯一自然宿主。VZV对外界环境抵抗力较弱，不耐热、不耐酸，对乙醚、紫外线等常用消毒剂敏感，在干燥痂皮中可存活数日，4℃条件下仅可存活1周，因此自然环境中病毒不易长期存活，传播主要依赖近距离接触。VZV原发感染后可长期潜伏于机体脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内，当机体免疫力下降时病毒可再次激活，引发带状疱疹。二、流行病学根据中国疾控中心2023年发布的全国法定传染病监测数据，2022年我国水痘报告发病数为1989685例，报告发病率为141.55/10万，发病数位居丙类传染病第2位，仅次于手足口病。我国自2000年逐步推广水痘疫苗接种以来，发病年龄分布发生明显变化：2010年15岁以上人群发病占比仅为18%，2022年已上升至41%，青少年、成人发病占比逐年升高，与儿童疫苗接种覆盖率提升、成人暴露后易感未接种有关。1.传染源：水痘患者是唯一传染源，潜伏期10~21天，平均14天，传染性始于发病前1~2天，直至所有皮疹完全结痂干燥后传染性消失，病程中均具有传染性。带状疱疹患者疱液中含有活病毒，也可通过接触传播使易感者发生水痘。2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过直接接触患者疱疹液、间接接触被病毒污染的衣物、用具等传播，妊娠期感染VZV可通过母婴垂直传播传播给胎儿，分娩前母亲感染可导致新生儿水痘。3.易感人群：人群普遍易感，未接种疫苗的儿童感染后发病概率超过90%，感染后可获得持久免疫力，二次发病极为罕见。免疫功能低下人群、孕妇、未感染过VZV的成人属于重症水痘高危人群，感染后并发症发生风险是健康儿童的5~10倍。三、发病机制VZV经上呼吸道黏膜侵入人体后，首先在局部黏膜上皮细胞和淋巴结内复制，随后进入血液形成第一次病毒血症，病毒随血液循环播散至全身网状内皮系统，在肝、脾等脏器组织内再次大量复制后，再次进入血液形成第二次病毒血症，引发全身皮肤黏膜损伤。VZV主要感染皮肤棘层细胞，导致细胞水肿变性、液化形成水疱，水疱内含大量病毒颗粒，真皮层可见毛细血管扩张和炎症细胞浸润。病毒播散过程中，若机体不能完全清除病毒，病毒可沿感觉神经轴索逆行，进入神经节细胞内建立潜伏感染，待机体免疫力下降时再次激活引发带状疱疹。免疫功能正常人群病毒播散范围多局限于皮肤黏膜，免疫功能低下人群病毒可广泛播散至肺、肝、脑、心脏等多个脏器，引发重症水痘。四、临床表现根据病情严重程度可分为普通型水痘和重症水痘，另有特殊临床类型：1.普通型水痘：多见于免疫功能正常的儿童，潜伏期后可分为前驱期和出疹期：①前驱期：婴幼儿症状多轻微，可无明显前驱症状，发热与皮疹同时出现；年长儿童及成人前驱期多为1~2天，表现为低热或中等度发热（37.5~39℃），伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、腹痛等全身症状。②出疹期：皮疹具有典型特征：分布呈向心性，首先出现于躯干和头面部，随后蔓延至四肢，躯干皮疹密集，四肢远端皮疹稀疏，口腔黏膜、眼结膜、外阴黏膜也可受累；皮疹演变呈分批出现的特点，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，即“四世同堂”，是水痘的特征性表现；典型疱疹为椭圆形，直径2~5mm，疱壁薄易破，周围绕有红晕，瘙痒明显，无继发感染的疱疹1~2天后开始结痂，1周左右痂皮脱落，一般不留瘢痕。普通型水痘病程多为1~2周，预后良好。2.重症水痘：符合以下任意一项即可诊断：①持续高热≥39℃超过3天，全身中毒症状明显；②皮疹广泛融合，表现为大疱型、出血性、坏疽型皮疹；③出现1个及以上脏器并发症；④免疫功能低下人群发生的水痘。重症水痘多见于长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d连续使用超过2周）、恶性肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、HIV感染（CD4+T细胞计数<200个/μl）、先天免疫缺陷等人群，成人孕妇感染后也易发展为重症。重症水痘可出现多脏器功能损伤，病死率可达10%~30%。3.特殊类型水痘：①新生儿水痘：若母亲在分娩前5天~分娩后2天发生水痘，新生儿感染后可出现重症水痘，表现为全身广泛皮疹、多脏器损伤，病死率可达30%左右；②妊娠期水痘：妊娠早期感染VZV可导致胎儿先天水痘综合征，表现为胎儿皮肤瘢痕、肢体发育不全、脑发育不全、眼部畸形等，流产、死胎风险升高2~3倍；妊娠中晚期感染可增加早产、低出生体重儿发生风险；③免疫抑制人群水痘：约30%可发展为播散性水痘，病毒可累及肺、肝、脑等脏器，预后较差。五、实验室检查1.常规检查：外周血常规白细胞总数多正常或轻度降低，淋巴细胞计数相对升高，合并细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞计数可升高，重症水痘可出现肝功能异常、心肌酶升高、C反应蛋白升高等表现。2.病原学检查：①核酸检测：采用聚合酶链式反应（PCR）检测疱液、咽拭子、外周血、脑脊液中VZV-DNA，敏感性和特异性均可达到95%以上，是目前首选的确诊方法，尤其适用于免疫功能低下、皮疹不典型、血清学检测阴性的疑似病例；②血清学检测：检测血清抗VZV-IgM抗体，出疹后1~4天即可检出，抗体可持续存在2~3个月，适用于易感人群急性感染的诊断，双份血清（发病初期和恢复期）抗VZV-IgG抗体滴度升高4倍及以上，可作为确诊依据，适合回顾性诊断。需要注意的是，接种过水痘疫苗的人群，感染后IgM抗体可出现假阴性，因此不能单独依靠血清学阴性排除诊断；③病毒分离培养：操作复杂，培养周期长，仅用于科研，不用于临床常规诊断。六、诊断与鉴别诊断1.诊断：①临床诊断：发病前2~3周有水痘或带状疱疹患者接触史，结合典型皮疹特点（向心性分布、分批出现、四世同堂、瘙痒明显）即可做出临床诊断；②确诊诊断：疑似病例经病原学检测，VZV-DNA阳性或IgM抗体阳性、双份IgG抗体4倍升高即可确诊。2.鉴别诊断：①丘疹性荨麻疹：多由蚊虫叮咬过敏引起，多见于婴幼儿，春秋季多发，皮疹为纺锤形红色风团样丘疹，质地偏硬，顶端可出现小水疱，瘙痒剧烈，不累及黏膜，无发热，同一部位无四世同堂表现，病程1~2周可自愈；②手足口病：由肠道病毒感染引起，皮疹主要分布于手、足、口、臀部，呈离心性分布，疱疹直径较小，疱壁偏厚，周围红晕不明显，同一部位皮疹多为同一阶段，瘙痒不明显，多可自愈；③脓疱疮：由细菌感染引起，好发于夏秋季，暴露部位多见，皮疹初始即为脓疱，结黄色脓痂，无分批出疹特点，无明显全身前驱症状，细菌培养可检出致病菌；④药疹：有明确用药史，皮疹呈多形性，对称分布，瘙痒明显，无传染病接触史，停药后经抗过敏治疗可好转，病原学检测阴性；⑤带状疱疹：皮疹沿周围神经单侧分布，不超过身体中线，疼痛明显，瘙痒较轻，多无发热，鉴别不难。七、治疗水痘治疗遵循尽早干预、分层治疗、防治并发症的原则：1.一般治疗：患者需进行呼吸道隔离+接触隔离，直至所有皮疹完全结痂干燥，一般隔离时间不少于发病后10天。护理上保持皮肤清洁干燥，修剪婴幼儿指甲，避免搔抓疱疹，穿棉质宽松衣物减少摩擦刺激，瘙痒明显者可外用炉甘石洗剂，每日2~3次；疱疹破溃者可外用1%甲紫或莫匹罗星软膏预防细菌感染。发热患者首选对乙酰氨基酚退热，剂量为10~15mg/(kg·次)，每6小时可重复1次，24小时不超过4次，所有儿童水痘患者禁用阿司匹林，避免诱发Reye综合征。发热、出疹较多、进食不足者给予适当补液，维持水电解质平衡，饮食以易消化流质或半流质为主，多饮水。普通水痘禁用糖皮质激素，原有基础疾病正在使用糖皮质激素者，需尽快减量至最低维持量，病情允许者停药。2.抗病毒治疗：抗病毒治疗启动时间越早越好，发病后24小时内用药可显著缩短病程、降低并发症发生率，即使发病超过72小时，重症高危人群仍推荐启动抗病毒治疗。（1）抗病毒指征：①所有成人、12岁以上青少年；②存在慢性皮肤疾病、慢性肺部疾病、需长期服用阿司匹林治疗的儿童；③妊娠期、备孕期女性；④免疫功能低下人群；⑤重症或合并并发症的水痘患者；⑥皮疹广泛、症状明显的健康儿童也可酌情使用，获益大于风险。（2）药物选择及剂量：①阿昔洛韦：为首选抗病毒药物，免疫功能正常的12岁以下儿童：20mg/(kg·次)，口服，每日4次，最大剂量不超过800mg/次，疗程5天；12岁以上儿童及成人：800mg/次，口服，每日4次，疗程5天；免疫功能低下或重症患者：10~15mg/(kg·d)，分3次静脉滴注，疗程7~10天，病情好转后可改为口服序贯治疗。阿昔洛韦安全性良好，不良反应少见，主要为轻度胃肠道反应、头晕，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。②伐昔洛韦：为阿昔洛韦前体药物，生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍，口服给药次数少，患者依从性高，12岁以上儿童及成人：1000mg/次，口服，每日3次，疗程5天；12岁以下儿童：20mg/(kg·次)，口服，每日2次，最大剂量不超过1000mg/次，疗程5天，安全性与阿昔洛韦相当。③泛昔洛韦：成人剂量为500mg/次，口服，每日3次，疗程5天，适合不耐受阿昔洛韦的患者替代使用。④磷甲酸钠：用于耐阿昔洛韦的VZV感染，仅用于免疫功能低下人群的耐药病例，剂量为40mg/(kg·次)，每8小时1次静脉滴注，疗程2~3周。（3）特殊人群抗病毒：妊娠期水痘：阿昔洛韦属于妊娠B类药物，大规模临床研究证实妊娠任何时期使用阿昔洛韦均不会增加胎儿畸形、流产风险，因此推荐尽早使用；哺乳期使用阿昔洛韦，经乳汁分泌的药物浓度极低，无需停止哺乳。备孕期女性未患过水痘者推荐接种疫苗，接种后避孕3个月即可怀孕。3.并发症治疗：①水痘肺炎：是最常见的严重并发症，多见于成人和免疫低下人群，表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、发绀，胸部CT可见双肺弥漫性结节影或浸润影，治疗需尽早静脉使用阿昔洛韦，给予氧疗，维持血氧饱和度，合并呼吸衰竭者给予机械通气治疗，合并细菌感染者加用敏感抗生素，重症水痘肺炎病死率可达50%，需尽早干预。②水痘脑炎：发生率约为0.1%，多发生于出疹后1~2周，表现为头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，治疗给予甘露醇脱水降颅压、止痉、营养神经，早期使用阿昔洛韦，重症患者可给予丙种球蛋白，约15%患者可遗留神经系统后遗症。③皮肤继发细菌感染：最常见并发症，多为A组溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染，表现为皮疹红肿、脓疱，严重者可出现蜂窝织炎、坏死性筋膜炎，轻症外用抗生素软膏，重症给予口服或静脉敏感抗生素，坏死性筋膜炎需及时外科清创引流。④Reye综合征：禁用阿司匹林后目前已非常罕见，表现为发热、呕吐、惊厥、昏迷、肝功能异常，治疗给予脱水降颅压、保护肝脏、纠正水电解质紊乱，病死率可达30%以上。⑤新生儿水痘：母亲分娩前5天至分娩后2天发病的新生儿，需尽早给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG），同时启动阿昔洛韦抗病毒治疗，降低重症风险。4.重症水痘救治要点：除规范抗病毒治疗外，①尽早给予静脉用丙种球蛋白，剂量为400mg/(kg·d)，连用3~5天，或1g/(kg·d)连用2天，中和病毒毒素，减轻炎症反应；②呼吸支持：合并急性呼吸窘迫综合征者，按照ARDS诊疗规范给予低潮气量呼气末正压通气，必要时给予俯卧位通气，难治性呼吸衰竭可使用体外膜肺（ECMO）支持；③炎症管理：不推荐常规使用糖皮质激素，仅对于合并严重脑水肿、中毒性休克、炎症反应过度激活的患者，可短疗程小剂量使用，推荐甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，连用3~5天，避免长期大剂量使用导致病毒播散；④脏器功能支持：维持水电解质酸碱平衡，保护肝肾功能，预防应激性溃疡。八、预防1.主动免疫：接种水痘减毒活疫苗（VarV）是预防水痘最有效的措施。目前我国推荐2剂次接种程序：12月龄接种第1剂，4周岁接种第2剂，未按程序完成接种的儿童青少年，建议尽早补种1剂次；无水痘病史的成人推荐接种2剂次，间隔4~8周。1剂次疫苗对水痘的保护效力约为85%，2剂次保护效力可达98%以上，对重症水痘的保护效力接近100%，可显著降低带状疱疹发生风险。接种禁忌：对疫苗成分过敏者、妊娠期女性、活动性恶性肿瘤放化疗期、先天免疫缺陷、CD4+T细胞<200个/μl的HIV感染者、急性发热期患者推迟接种。接种后不良反应多为轻度，主要为接种部位红肿疼痛、低热、一过性皮疹，发生率低于5%，严重过敏反应发生率低于1/10万剂，安全性良好。暴露后应急预防：接触水痘患者后72小时内接种疫苗，可预防发病或减轻症状，超过120小时接种仍有一定保护作用。2.被动免疫：易感高危人群暴露后需给予被动免疫，