物理、化学损伤应急诊疗指南全集

物理、化学损伤应急诊疗指南全集一、物理性损伤应急诊疗（一）机械性损伤机械性损伤是临床最常见的物理损伤类型，由外力作用导致人体组织结构破坏或功能障碍，根据损伤性质可分为闭合性损伤、开放性损伤两类。1.闭合性损伤挫伤：钝性暴力导致皮下软组织、小血管损伤，皮肤完整性未破坏。临床表现为损伤局部疼痛、肿胀、青紫瘀斑，压痛明显，活动受限；重度挫伤可合并肌肉断裂、深部血肿或内脏损伤。应急处理：损伤后72小时内局部冷敷，每次15~20分钟，每2~3小时一次，减少渗出与肿胀；加压包扎抬高患肢，促进静脉回流；72小时后改为热敷或理疗，促进血肿吸收。疼痛明显者可口服非甾体类抗炎药（布洛芬400~600mg/次，每日3~4次），较大血肿可在无菌条件下穿刺抽吸后加压包扎，合并活动性出血或感染需切开引流。扭伤：关节部位过度牵拉导致关节囊、韧带等软组织损伤，好发于踝关节、膝关节、腕关节。临床表现为关节疼痛、肿胀、活动时疼痛加剧，伴关节不稳感。应急处理：遵循RICE原则：Rest（休息）停止关节活动，必要时石膏或支具固定；Ice（冰敷）同挫伤冷敷方案；Compression（加压包扎）用弹性绷带适度包扎，避免过紧影响血运；Elevation（抬高）患肢抬高至高于心脏水平，减轻肿胀。轻度扭伤1~2周可恢复，重度扭伤伴韧带完全断裂需急诊手术修复。挤压伤：肢体或躯干长时间受重物挤压导致肌肉广泛损伤，严重者可合并挤压综合征，致死率可达10%~40%。临床表现为受挤压部位肿胀、皮肤张力增高、水疱形成，远端肢体可出现感觉运动障碍；挤压综合征以高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾损伤为核心表现，受伤后24小时内即可出现少尿、酱油色尿。应急处理：尽快移除重物压迫，肢体解除压迫后立即用弹性绷带包扎近心端，减少毒素吸收；禁止抬高患肢、按摩、热敷，避免加重细胞破坏；建立静脉通路，输注等渗生理盐水或5%葡萄糖生理盐水，补液量维持在3000~4000ml/天，碱化尿液（5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注），预防肌红蛋白肾小管阻塞；监测血钾、血肌酸激酶（CK），CK超过10000U/L提示横纹肌溶解明确，出现高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）立即予葡萄糖胰岛素溶液、钙剂、利尿剂，必要时行血液净化治疗；肢体张力持续增高、出现骨筋膜室综合征表现（5P征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失）需急诊切开筋膜减压。2.开放性损伤擦伤：皮肤与粗糙物体摩擦导致表皮剥脱损伤，创面有少量渗血、组织液渗出。应急处理：用生理盐水冲洗创面去除异物，再用碘伏消毒，暴露创面或用无菌纱布覆盖，一般5~7天愈合，无需缝合，污染较重者可注射破伤风抗毒素（TAT1500U，皮试阴性后注射）或破伤风人免疫球蛋白（250IU~500IU，无需皮试）。刺伤：尖锐物刺入人体导致的损伤，特点是伤口小而深，易合并深部组织损伤、异物残留，感染风险高，尤其是厌氧菌感染。应急处理：不要盲目拔除刺入体内的异物（尤其是胸腹腔、大血管附近的异物），避免突发大出血；现场用干净敷料压迫伤口周围止血，固定异物后急诊行影像学检查（X线、CT）明确异物位置，手术取出异物、清创缝合，术后常规注射破伤风被动免疫制剂。切割伤：锐利器具切割导致的损伤，伤口整齐、出血较多，深部切割伤可合并神经、血管、肌腱损伤。应急处理：小伤口出血可直接压迫止血，碘伏消毒后包扎；伤口长度超过1cm、深度超过0.5cm需清创缝合，受伤后6~8小时内为一期缝合最佳时间，污染较轻的头面部伤口可放宽至12~24小时；合并神经、肌腱损伤需一期修复，术后注射破伤风被动免疫制剂，常规换药预防感染。撕脱伤：暴力牵拉导致皮肤、皮下组织撕脱，损伤重、出血多，易发生休克。应急处理：立即压迫止血，快速评估生命体征，合并休克者快速输注晶体液纠正低血容量；不完全撕脱的组织保留血运，不要随意剪断，完全撕脱的组织用干净纱布包裹，放入密封塑料袋，外置冰块低温保存，随患者送医，争取一期回植；彻底清创后修复创面，术后抗感染治疗。（二）烧伤与烫伤由热力（火焰、热水、蒸汽、高温固体等）导致的皮肤黏膜损伤，损伤程度与温度、接触时间正相关。1.损伤程度分级Ⅰ度烧伤：仅损伤表皮层，局部红斑、疼痛、烧灼感，无水疱，3~5天愈合，不留瘢痕。浅Ⅱ度烧伤：损伤表皮+真皮乳头层，局部红肿明显，大小不一水疱形成，创面红润、潮湿，疼痛剧烈，1~2周愈合，不留瘢痕，多有色素沉着。深Ⅱ度烧伤：损伤真皮网状层，水疱较小，创面红白相间，痛觉减退，3~4周愈合，留瘢痕。Ⅲ度烧伤：损伤全层皮肤甚至皮下、肌肉、骨骼，创面焦黄、碳化、皮革样改变，痛觉消失，需植皮愈合，遗留瘢痕畸形。2.应急处理现场急救：立即脱离热源，火焰烧伤迅速脱去燃烧衣物，就地打滚压灭火焰，切忌奔跑呼喊；热液烫伤立即脱去浸湿衣物，用流动冷水冲洗创面15~30分钟，以疼痛明显缓解为宜，降低创面温度，减少残余损伤；不要随意挑破水疱，不要涂抹牙膏、酱油、紫药水等物质，避免增加感染风险、影响创面深度判断。休克防治：成人烧伤面积超过20%、儿童超过10%即可发生低血容量性休克，需早期补液。国内通用补液公式：伤后第一个24小时，每1%Ⅱ~Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml+晶体液1ml，总量一半在伤后8小时内输入，另一半在伤后后16小时输入；基础水分2000ml（成人）用5%葡萄糖补充。第二个24小时，胶体与晶体液量减半，基础水分不变。补液过程监测血压、心率、尿量，维持尿量在0.5~1ml/(kg·h)提示补液量充足。创面处理：小面积浅度烧伤清创后，用烧伤膏涂抹包扎，定期换药；大面积深度烧伤需早期切痂植皮，封闭创面；出现全身感染征象（高热、白细胞升高、创面脓性分泌物）及时送检细菌培养，予敏感抗生素治疗。3.特殊烧伤处理：吸入性烧伤多伴随头面部烧伤，表现为咳嗽、呼吸困难、声嘶，早期需保持气道通畅，重度吸入性损伤尽早行气管切开，予氧疗；化学烧伤立即脱去污染衣物，用大量流动清水冲洗创面至少30分钟。（三）冻伤低温作用导致局部或全身损伤，多发生于严寒季节，与长时间暴露于低温环境相关。1.损伤分度Ⅰ度冻伤（红斑性冻伤）：损伤表皮层，局部红肿、充血、发痒、刺痛，1周左右愈合。Ⅱ度冻伤（水疱性冻伤）：损伤真皮层，局部红肿明显，有水疱形成，疼痛较剧，感觉迟钝，2~3周愈合。Ⅲ度冻伤（腐蚀性冻伤）：损伤全层皮肤+皮下组织，创面由苍白变为黑褐色，皮肤感觉消失，愈合慢，留瘢痕。Ⅳ度冻伤：损伤肌肉、骨骼，可导致坏疽，需截肢，愈合后遗留功能障碍。2.应急处理快速复温：将冻伤部位浸入38~42℃温水中，浸泡时间15~30分钟，直至冻伤组织软化、肤色恢复感觉，禁止用火烤、雪搓，避免加重组织损伤；全身冻僵患者复温至肛温升至32℃左右即可停止主动复温，后续自行恢复。局部处理：复温后轻轻擦干创面，Ⅰ度冻伤涂抹冻疮膏，Ⅱ度冻伤消毒后抽出水疱液体，包扎换药；Ⅲ~Ⅳ度冻伤待坏死组织分界清楚后，切除坏死组织，创面换药，必要时植皮或截肢。全身治疗：复温后监测生命体征，纠正水电解质紊乱，予改善循环药物（低分子右旋糖酐500ml/天静脉滴注），预防血栓形成，合并感染予抗生素治疗。（四）电击伤电流通过人体导致组织损伤、功能障碍，严重者可出现心跳呼吸骤停。1.临床表现：入口创面较出口创面严重，皮肤呈焦化碳化，深部组织损伤可广泛坏死，可合并血管破裂出血；全身表现为昏迷、心悸、呼吸困难，呼吸心跳停止，电流可导致心肌损伤、心律失常，迟发性出血可在伤后数天发生。2.应急处理立即切断电源，或用干燥绝缘木棒、竹竿挑开电线，禁止直接接触带电患者，避免施救者触电。呼吸心跳停止者立即行心肺复苏，胸外按压频率100~120次/分，按压深度5~6cm，开放气道后予人工通气，尽早行电除颤（双相波除颤能量200J），复苏成功后转入ICU监护。创面处理：清创后切除坏死组织，创面换药，深部组织坏死需多次清创，合并大出血急诊行血管修复或结扎，常规注射破伤风被动免疫制剂，予抗生素预防感染；患者需留观至少24小时，监测心电、心肌酶，警惕迟发性心律失常。二、化学性损伤应急诊疗化学性损伤指化学物质通过接触、呼吸道吸入、消化道摄入等途径导致人体组织器官损伤，临床以腐蚀性化学物损伤、中毒性损伤最为常见。（一）皮肤化学性损伤1.通用处理原则立即脱去被化学物污染的衣物，用大量流动清水持续冲洗创面至少30分钟，稀释并清除残留化学物，冲洗时注意清除毛发、褶皱部位的残留毒物；不要等待中和剂，避免延误冲洗时机，中和反应产热可加重损伤。冲洗结束后根据毒物性质选择对应处理：强酸损伤（硫酸、盐酸、硝酸）：皮肤接触后局部疼痛、水疱、溃疡，愈合后留瘢痕。冲洗后可用2%~5%碳酸氢钠溶液湿敷中和残余酸，创面处理同烧伤，深度损伤需清创植皮。强碱损伤（氢氧化钠、氢氧化钾、生石灰）：强碱可使组织脱水、脂肪皂化，损伤穿透性强，易深达深部组织。生石灰接触皮肤先彻底去除粉末再用水冲洗，避免遇水产热加重损伤；冲洗后可用1%~2%醋酸溶液湿敷中和，深度损伤需早期清创，切除坏死组织。磷烧伤：磷颗粒遇空气可自燃，且可经皮肤吸收导致肝肾损伤。现场用大量清水冲洗后，将创面浸泡于水中，清除可见磷颗粒，后续用1%硫酸铜溶液涂抹创面，使磷转化为黑色磷化铜便于清除，再用碳酸氢钠溶液中和酸性产物，禁止用油质敷料，避免增加磷吸收。酚（苯酚、石炭酸）损伤：可经皮肤吸收导致肾损伤，冲洗后用70%乙醇（甘油也可）擦拭创面，去除残余酚，再用大量生理盐水冲洗。2.特殊处理：局部水疱、坏死组织按烧伤原则处理，面积较大者需补液防治休克，监测肝肾功能，出现吸收中毒及时行血液净化治疗。（二）眼部化学性损伤眼部化学性损伤是眼科急症，损伤程度与化学物性质、接触时间直接相关，碱性损伤预后差于酸性损伤，碱性物质可穿透眼球，导致全眼球损伤。1.应急处理现场急救：立即就地取材，用大量清水或生理盐水反复冲洗结膜囊，冲洗时翻开上下眼睑，嘱患者转动眼球，至少冲洗15分钟，冲洗后立即转诊眼科，不要自行使用中和剂，避免延误时间。院内处理：冲洗完毕后用无菌生理盐水再次冲洗，检查结膜囊内残留异物并取出；予1%阿托品散瞳，防止虹膜粘连；局部滴用抗生素滴眼液预防感染，滴用糖皮质激素（妥布霉素地塞米松滴眼液）减轻炎症反应，早期予维生素C局部+全身应用，促进胶原合成；出现角膜坏死、眼睑畸形需后期手术修复；严重损伤可早期行羊膜移植，促进创面愈合。2.伤情评估：按损伤程度分为四级：Ⅰ级：角膜上皮损伤，无虹膜炎症，预后好；Ⅱ级：角膜轻度浑浊，虹膜纹理可见，预后较好；Ⅲ级：角膜上皮全层缺损，虹膜看不清，预后差；Ⅳ级：角膜浑浊完全不透光，虹膜看不到，预后极差，多需角膜移植。（三）消化道腐蚀性化学损伤多因误服或主动摄入腐蚀性强酸、强碱导致，损伤范围包括口腔、食管、胃甚至十二指肠，可并发穿孔、出血、瘢痕狭窄。1.临床表现：口腔、咽喉、胸骨后剧烈疼痛，吞咽困难，恶心呕吐，呕吐物可为血性，严重者出现休克、食管胃穿孔导致急性腹膜炎；急性期后可出现食管瘢痕狭窄，导致吞咽困难。2.应急处理禁止催吐、洗胃，避免诱发穿孔，禁止使用强酸、强碱中和，避免产热加重损伤。一般处理：误服强酸可立即口服牛奶、蛋清、氢氧化铝凝胶，保护胃黏膜，不要口服碳酸氢钠，避免产气导致胃穿孔；误服强碱可立即口服醋酸、果汁、牛奶、蛋清中和，疼痛明显者予镇痛，建立静脉通路补液，纠正水电解质紊乱，禁食期间予肠外营养支持。有下列情况需急诊手术治疗：并发消化道穿孔、弥漫性腹膜炎；大量消化道出血经药物治疗无法控制；保守治疗后仍有呼吸困难无法缓解；早期评估为全层坏死的严重损伤。早期可予适量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d），减轻炎症反应、预防瘢痕形成，疑有穿孔、严重感染禁用激素。急性期后出现食管瘢痕狭窄需内镜下扩张或手术重建消化道。（四）吸入性化学损伤刺激性毒气（氯气、氨气、二氧化硫、氮氧化物、光气等）经呼吸道吸入导致呼吸道黏膜损伤、肺水肿，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率可达30%以上。1.临床表现：轻度损伤表现为咳嗽、咽痛、胸闷、头痛，肺部无明显啰音；中度损伤出现呼吸困难、发绀，咳白色或粉红色泡沫痰，肺部闻及干湿性啰音；重度损伤出现严重呼吸困难、昏迷、休克，双肺满布湿啰音，可出现呼吸衰竭，部分毒物可出现迟发性肺水肿，中毒后24~48小时为发病高峰。2.应急处理立即脱离中毒环境，转移至空气新鲜处，脱去污染衣物，清洗皮肤毛发；保持呼吸道通畅，吸氧，纠正缺氧。对症处理：早期予糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注，重度中毒可予1~2g/d冲击治疗，连用3~5天后减量），减轻炎症反应、预防肺水肿；支气管痉挛者予支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化吸入、氨茶碱静脉滴注）；痰液粘稠不易咳出者予雾化吸入化痰药物；出现肺水肿严格控制液体入量，予利尿剂减轻肺水肿；严重缺氧、呼吸衰竭者尽早行机械通气，采用呼气末正压通气（PEEP）改善氧合；预防肺部感染，出现感染及时予敏感抗生素治疗。（五）常见化学中毒应急处理化学毒物中毒途径核心表现应急处理方案一氧化碳呼吸道吸入轻度：头痛、头晕、恶心；中度：口唇樱桃红色、意识模糊；重度：昏迷、脑水肿、呼吸心跳停止立即脱离中毒环境，吸氧，轻度中毒予氧疗后可缓解；重度中毒予高压氧治疗（压力2.0~2.5ATA，每天1次，每次90分钟），防治脑水肿（20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，q6~12h），促进脑细胞代谢（胞磷胆碱、维生素B族），呼吸心跳停止立即心肺复苏有机磷农药经皮肤、呼吸道、消化道摄入毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、呼吸困难、腹痛腹泻；烟碱样症状：肌肉震颤、肌无力；中枢症状：昏迷立即清除毒物，皮肤污染清洗皮肤，口服中毒彻底洗胃（清水或2%碳酸氢钠，敌百虫禁用碳酸氢钠，对硫磷禁用高锰酸钾），予硫酸镁导泻；特效解毒剂：胆碱酯酶复能剂（氯解磷定，首次剂量1~2g静脉滴注，根据胆碱酯酶活性调整）+阿托品（早期足量，达到阿托品化：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率90~100次/分），对症支持治疗，维持呼吸循环功能亚硝酸盐经消化道摄入发绀、头痛、头晕、呼吸困难，严重者昏迷、休克立即洗胃导泻，特效解毒剂：亚甲蓝1~2mg/kg，加入25%葡萄糖溶液缓慢静脉注射，必要时2小时后重复给药，吸氧，纠正酸中毒，严重者予血液净化治疗酒精经消化道摄入兴奋期：头痛、欣快、语无伦次；共济失调期：步态不稳、动作不协调；昏迷期：昏迷、呼吸抑制、休克轻度中毒无需特殊处理，注意保暖，监测生命体征；重度中毒：清除未吸收酒精，静脉输注葡萄糖+维生素B1、维生素B6，促进酒精代谢，昏迷者予纳洛酮0.4~0.8mg静脉注射催醒，呼吸抑制予机械通气，维持水电解质平衡，合并消化道出血予抑酸止血治疗（一）伤情评估原则所有损伤患者首先评估生命体征，按照“先救命后治伤、先重后轻”原则处理：首先判断意识、呼吸、心跳、血压，存在呼吸心跳停止立即启动心肺复苏；存在大出血立即控制出