消化内科临床诊疗指南及操作规范

消化内科临床诊疗指南及操作规范一、常见疾病临床诊疗指南（一）胃食管反流病（GERD）1.诊断规范（1）临床表现：典型症状为烧心、反流，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动；不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气，食管外症状包括慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎、牙蚀症。（2）辅助检查：①内镜检查：是反流性食管炎（RE）的主要诊断方法，RE采用洛杉矶分级：A级：1个或1个以上黏膜破损，长径＜5mm，无融合；B级：黏膜破损长径≥5mm，无融合；C级：黏膜破损融合，融合范围＜75%食管周径；D级：黏膜破损融合范围≥75%食管周径，累及全周。内镜下阴性的GERD为非糜烂性反流病（NERD），Barrett食管为食管鳞状上皮被柱状上皮取代。②质子泵抑制剂（PPI）试验：给予双倍剂量PPI口服，疗程7~14天，治疗后烧心反流症状积分下降≥50%即为阳性，可诊断GERD，敏感性约80%，特异性约85%。③食管24小时pH-阻抗监测：是诊断GERD的金标准，可明确酸反流、弱酸反流、碱反流，用于PPI治疗无效的难治性GERD评估。（3）诊断标准：典型烧心反流症状可临床诊断GERD，内镜下见RE即可确诊RE，pH-阻抗监测异常可确诊NERD。2.治疗规范（1）生活方式干预：戒烟戒酒，控制体重，避免高脂饮食、巧克力、咖啡、浓茶，睡前3小时禁食，抬高床头15~20cm，避免餐后立即平卧。（2）药物治疗：①初始治疗：RE患者予标准剂量PPI，疗程8周，NERD予标准剂量PPI，疗程4周，治愈率可达90%以上。②维持治疗：NERD采用按需治疗，症状出现时服药，症状缓解停药；RE、Barrett食管需长期维持治疗，采用最低有效剂量PPI。③难治性GERD：调整PPI剂量为双倍剂量，或换用不同种类PPI，仍无效者评估反流负荷，符合指征者可行抗反流手术。（3）Barrett食管随访：无不典型增生者每3~5年复查内镜1次；低级别不典型增生者每年复查1次；高级别不典型增生者予内镜下黏膜切除术或消融治疗，术后密切随访。（二）消化性溃疡（PU）1.诊断规范（1）临床表现：典型症状为周期性、节律性上腹痛，胃溃疡（GU）多表现为餐后1小时内疼痛，空腹缓解；十二指肠溃疡（DU）多表现为空腹、夜间痛，进食后缓解。约15%~20%患者无典型症状，以消化道出血、穿孔为首发表现。（2）辅助检查：①内镜检查：是诊断PU的金标准，可明确溃疡部位、大小、分期，所有胃溃疡常规活检4~6块，排除恶性溃疡。②幽门螺杆菌（Hp）检测：所有PU患者均需行Hp检测，非侵入性检测首选13C/14C呼气试验，敏感性和特异性均可达90%以上，侵入性检测首选活检组织尿素酶试验。③X线钡餐：适用于不能耐受内镜检查者，龛影是PU的直接征象。（3）诊断：结合典型症状、内镜或钡餐检查即可确诊，同时明确Hp感染状态。2.治疗规范（1）Hp根除治疗：所有Hp阳性PU均需根除，采用标准四联疗法：标准剂量PPI（艾司奥美拉唑20mg、奥美拉唑20mg等，每日2次）+铋剂（枸橼酸铋钾220mg，每日2次）+2种抗生素，疗程10~14天。常用抗生素组合：阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次；青霉素过敏者换用左氧氟沙星500mg每日1次+克拉霉素500mg每日2次。根除治疗后停药4周复查Hp评估根除效果。（2）抑酸治疗：DU抑酸疗程4~6周，GU抑酸疗程6~8周，NSAID相关溃疡疗程需延长至8~12周。（3）特殊情况处理：NSAID相关溃疡，如病情允许需停用NSAID，不能停用者需长期予标准剂量PPI维持治疗；溃疡复发、Hp阴性、有并发症史者，予低剂量PPI维持治疗6~12个月。（4）并发症处理：①出血：少量出血予静脉PPI治疗，活动性大出血行急诊内镜止血，内镜止血失败可行介入栓塞或外科手术治疗。②穿孔：急性穿孔需急诊手术治疗。③幽门梗阻：先予禁食、胃肠减压、静脉PPI治疗，水肿性梗阻可缓解，瘢痕性梗阻需内镜下扩张或手术治疗。（三）急性胰腺炎（AP）1.诊断规范（1）诊断标准：满足以下3项中的2项即可确诊：①急性发作的持续性中上腹部疼痛，可向腰背部放射；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥3倍正常值上限；③腹部影像学（CT/MRI/超声）显示胰腺水肿、坏死、渗出等急性胰腺炎特征性改变。（2）严重程度分级：①轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，占AP发病的80%~85%，预后好，死亡率＜1%；②中度重症急性胰腺炎（MSAP）：一过性器官功能衰竭（持续时间＜48小时），或伴局部/全身并发症，无持续器官衰竭，死亡率＜5%；③重症急性胰腺炎（SAP）：持续性器官功能衰竭（持续时间＞48小时），累及1个或多个器官，占AP的10%~15%，死亡率可达10%~30%。临床常用Ranson评分、APACHEⅡ评分评估严重程度，Ranson评分≥3分即可诊断重症急性胰腺炎。（3）病因筛查：我国最常见病因依次为胆石性（40%~50%）、高甘油三酯血症性（10%~20%，近年发病率呈上升趋势）、酒精性（10%~15%），其余为特发性、药物性、创伤性等。所有患者入院后常规行腹部超声排查胆石症，检测血清甘油三酯，明确病因。2.治疗规范（1）早期液体复苏：发病72小时内是复苏关键期，首选晶体液（乳酸林格液、复方氯化钠溶液），第一个24小时补液总量为2500~4000ml，补液速度为5~10ml/(kg·h)，复苏目标为：心率＜120次/分，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，红细胞比容维持在35%~44%。合并心肾功能不全患者需减慢补液速度，监测中心静脉压。（2）病因治疗：①胆源性AP：合并胆道梗阻者应在入院24小时内行急诊内镜取石减压，无梗阻者待病情缓解后1~3周行胆囊切除术；②高甘油三酯血症性AP：发病72小时内将甘油三酯降至＜5.65mmol/L，轻者予胰岛素+肝素静脉滴注降血脂，严重高脂血症可行血液净化血脂吸附。（3）对症支持治疗：镇痛首选哌替啶50~100mg肌内注射，不推荐吗啡，避免诱发Oddi括约肌痉挛；轻度AP禁食2~3天，腹痛缓解、淀粉酶下降后即可进清淡流质饮食，逐步过渡到正常饮食；重症AP需肠内营养支持，发病48~72小时内置入鼻空肠管开展肠内营养，避免长期全胃肠外营养。（4）局部并发症处理：无菌性胰周坏死无感染征象者不建议手术或介入干预；感染性胰周坏死首选经皮穿刺引流，引流无效者再行内镜或手术清创，尽量延期至发病4周后，待坏死组织包裹后再操作，降低手术风险。（5）出院指导：胆源性AP患者必须遵医嘱完成胆囊切除术，避免复发；高甘油三酯血症性AP需长期控制血脂，维持甘油三酯＜1.7mmol/L，低脂饮食，规律运动；酒精性AP必须严格戒酒。（四）溃疡性结肠炎（UC）1.诊断规范（1）临床表现：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重，病程多超过4~6周，可伴发热、体重下降、皮肤结节红斑、关节炎等肠外表现。（2）严重程度分级：①轻度：排便次数＜4次/日，便血轻或无，无发热、心动过速，血红蛋白正常，血沉＜20mm/h；②重度：排便次数＞6次/日，脓血便明显，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h；③中度介于轻度与重度之间。（3）辅助检查：内镜下表现为病变从直肠逆行向上连续性弥漫性分布，黏膜充血水肿、糜烂、多发溃疡，血管纹理消失；病理可见隐窝脓肿、隐窝结构紊乱、杯状细胞减少，排除感染性结肠炎、克罗恩病后即可确诊。2.治疗规范（1）活动期治疗：①轻度：予5-氨基水杨酸（5-ASA）4g/d口服，联合5-ASA栓剂局部给药，疗程4~8周；②中度：口服5-ASA4g/d，效果不佳者加用泼尼松0.75~1mg/(kg·d)口服，缓解后8~12周逐步减量停药；③重度：予氢化可的松300~400mg/d静脉滴注，治疗3~5天无效者，予英夫利昔单抗等生物制剂治疗，严重出血、药物无效者行外科手术治疗。（2）维持缓解：所有患者缓解后需维持治疗，轻度患者予5-ASA维持，中重度患者予生物制剂或硫唑嘌呤维持，疗程至少3~5年，原发性硬化性胆管炎合并UC者需终身维持。二、常用临床操作规范（一）普通胃镜检查操作规范1.适应证①不明原因的上消化道出血、吞咽困难、呕吐、上腹痛、腹部包块；②疑诊上消化道肿瘤、溃疡，需要活检明确性质；③随访胃食管反流病、消化性溃疡、萎缩性胃炎、Barrett食管、术后残胃；④内镜下治疗前评估、操作引导。2.禁忌证绝对禁忌证：严重心肺功能衰竭、未纠正的休克、昏迷、主动脉夹层、严重哮喘发作、精神障碍不能配合、急性化脓性咽喉炎症；相对禁忌证：心肺功能不全、出血倾向（血红蛋白＜50g/L，INR＞1.5）、重度食管静脉曲张、巨大食管憩室、严重脊柱畸形。3.术前准备术前禁食6~8小时，禁水2小时；高血压患者术前1小时可小口送服降压药物，糖尿病患者禁食当日暂停降糖药；术前10分钟口服二甲硅油散200mg（去泡）+2%利多卡因胶浆10ml（咽喉麻醉）；建立静脉通路，老年、合并心肺疾病患者术中监测血氧饱和度、血压。4.操作步骤①体位：患者取左侧卧位，头略后仰，双腿屈曲，松开领口及裤带，取下活动义齿；②进镜：内镜从口腔置入，依次通过会厌、食管入口，进镜过程中观察食管黏膜，通过贲门后进入胃腔，依次观察胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门，进入十二指肠后观察球部、降部；③退镜：退镜过程中再次仔细观察各段黏膜，避免漏诊；④活检：发现病变后取4~6块标本，固定于10%福尔马林溶液送病理检查；⑤操作结束后退出内镜，清理患者口腔分泌物。5.术后处理与并发症处理术后禁食禁水2小时，2小时后可进温凉流质饮食，活检出血量多者延长禁食时间至6~12小时；告知患者术后1~2天可出现咽部异物感或疼痛，无需特殊处理可自行缓解。常见并发症：①出血：多为活检后出血，少量出血予止血药物，活动性出血行内镜下止血；②穿孔：立即禁食禁水，外科手术治疗；③心血管意外：立即停止操作，心肺复苏抢救。（二）结肠镜检查操作规范1.适应证①不明原因的慢性腹泻、下消化道出血、腹痛、腹部包块、低位肠梗阻；②结直肠癌筛查，息肉、炎症性肠病治疗后随访；③内镜下结肠息肉切除术前评估。2.禁忌证绝对禁忌证：急性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、急性重度溃疡性结肠炎、中毒性巨结肠、严重心肺功能不全不能耐受；相对禁忌证：盆腔术后粘连、严重妊娠期、出血倾向未纠正。3.术前准备术前1天进食低渣半流质饮食，避免进食粗纤维、带籽食物；肠道准备首选聚乙二醇电解质散（PEG），采用3L法：检查前4~6小时开始服用，2小时内服完，或分次服用：术前1天晚上服用2L，检查当日术前2小时服用1L；肠道准备合格标准为排出清水样便，无粪渣，不合格者需重新清洁肠道或改期检查。4.操作步骤①体位：患者取左侧卧位，常规肛诊后，内镜润滑后置入肛门；②进镜：遵循循腔进镜原则，采用钩拉法拉直镜身，避免过度充气，依次通过直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠到达盲肠，常规进入回肠末端10~20cm观察黏膜；③退镜：缓慢退镜，仔细观察各段结肠黏膜，皱折后方需反转镜身观察，避免漏诊小息肉；④病变活检，标本固定送检。5.术后处理与并发症术后观察1~2小时，无腹痛、出血可进流质饮食；并发症主要为出血、穿孔，小出血内镜下止血即可，穿孔需急诊手术治疗。（三）腹腔穿刺术操作规范1.适应证①不明原因腹水，抽取腹水明确性质，协助诊断；②大量腹水压迫引起呼吸困难、腹胀，放腹水缓解症状；③腹腔内注射化疗药物、抗生素；④怀疑腹腔内脏器穿孔、出血，行诊断性穿刺。2.禁忌证绝对禁忌证：严重凝血功能障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L）、腹膜广泛粘连、巨大卵巢囊肿、肠梗阻肠管高度扩张、肝性脑病先兆。3.术前准备术前常规行超声定位，标记穿刺点，常用穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，或超声定位的腹水最深层面；术前测量患者血压、脉搏、腹围，嘱患者排空膀胱，避免损伤膀胱；常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至腹膜壁层。4.操作步骤穿刺针沿麻醉点逐层进针，针尖阻力突然消失提示进入腹腔，连接注射器抽取腹水，诊断性穿刺抽取50~100ml送检；放腹水治疗时，一次放液量不超过3000ml，肝硬化难治性腹水可放液至4~6L，每放1L腹水补充白蛋白8g，维持循环稳定；放液过程中密切观察患者反应，若出现头晕、心慌、面色苍白立即停止操作，对症处理；操作结束后拔出穿刺针，无菌纱布压迫穿刺点，固定。5.术后处理与并发症术后平卧休息4~6小时，监测血压、脉搏，观察有无腹痛、出血、腹水渗漏；常见并发症：出血、感染、肝性脑病、腹水渗漏，少量出血予止血药物，肝性脑病予降氨治疗，腹水渗漏可予缝合加压或黏合剂封堵。（四）内镜下非静脉曲张性上消化道出血止血操作规范1.适应证Forrest分级Ⅰa（喷射性活动性出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（溃疡基底血管裸露）、Ⅱb（溃疡基底附着血凝块）均需行内镜止血治疗；Ⅱc（黑苔基底溃疡）、Ⅲ（干净基底溃疡）可予药物保守治疗。2.术前准备迅速建立静脉通路，快速补液，纠正失血性休克，维持血红蛋白≥70g/L，凝血功能异常者补充凝血因子、血小板；术前静脉推注PPI，术前禁食8小时，备齐止血器械。3.操作方法根据出血类型选择止血方案：①药物喷洒止血：适用于弥漫性黏膜渗血，予1:10000肾上腺素冰盐水局部喷洒，直至出血停止；②药物注射止血：适用于小血管出血、溃疡出血，予1:10000肾上腺素盐水分点注射，每个点注射1~2