新生儿病区建设与管理指南(试行)

新生儿病区建设与管理指南(试行)第一章总则第一条为规范新生儿病区建设与管理，提升新生儿医疗救治服务能力与质量安全，保障新生儿健康权益，依据《医疗机构管理条例》《新生儿病室建设与管理指南》《医疗机构消毒技术规范》《国家儿童医学中心及国家儿童区域医疗中心设置标准》等法律法规与规范标准，制定本指南。第二条本指南适用于二级及以上综合医院、妇幼保健院、儿童专科医院设置的新生儿病区，包括新生儿普通病区、新生儿重症监护病房（NICU），基层医疗卫生机构设置的新生儿诊疗单元可参照执行。第三条新生儿病区建设应当遵循“布局合理、流程科学、功能完善、安全舒适、节能环保”的原则，管理应当坚持“以患儿为中心、以质量安全为核心”，落实医疗质量核心制度，强化感染防控、专科护理、风险预警等关键环节管理。第四条新生儿病区实行院、科两级管理责任制，医疗机构主要负责人是病区质量安全第一责任人，科室主任、护士长分别为病区医疗、护理管理直接责任人。第二章病区建设要求第一节功能定位与设置规模第五条新生儿病区功能定位应当与医疗机构等级、服务能力、辖区服务人口相匹配：（一）二级医疗机构新生儿病区主要承担辖区常见新生儿疾病诊疗、正常新生儿健康管理、危重新生儿初步救治与转诊职责，床位设置不少于10张，其中NICU床位占比不低于20%；（二）三级医疗机构新生儿病区承担辖区疑难危重症新生儿救治、专科技术培训、科研教学、质量控制职责，床位设置不少于30张，其中NICU床位占比不低于30%；承担区域危重新生儿救治中心功能的医疗机构，NICU床位占比不低于40%，且设置不少于2张隔离床位、1间负压隔离病房。第六条床位配置标准：新生儿普通病区每床净使用面积不低于3平方米，床间距不低于1米；NICU每床净使用面积不低于6平方米，床间距不低于1.5米，其中隔离床位每床净使用面积不低于12平方米，负压隔离病房压差为-5Pa~-10Pa，换气次数不低于12次/小时。第七条病区建筑面积应当与床位规模匹配，每床建筑面积不低于20平方米，功能区域面积占比为：医疗功能区60%、辅助功能区25%、医护人员办公及生活区15%。第二节区域布局与流程设置第八条新生儿病区应当设置在医疗机构独立区域，远离传染病科、放射科、污水处理站等污染源，所在建筑应当具备良好的自然通风与采光条件，优先选择低层便于转运的楼层，且紧邻产科、儿科急诊、医学检验科、医学影像科，与产科的转运路径不超过5分钟。第九条病区实行分区管理，严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间设置物理隔断，标识清晰明确，流程符合“医患分流、洁污分流、人物分流”要求，避免交叉感染。（一）清洁区：包括医护人员值班室、更衣室、示教室、会议室、配餐室、清洁库房，工作人员进入清洁区前应当完成手卫生、更换专用工作服及工作鞋；（二）潜在污染区：包括医生办公室、护士站、治疗室、处置室、配奶室、药品库房、仪器设备间、母乳库（如有），为医护人员开展日常工作、准备诊疗物品的区域，非经消毒的污染物品不得进入；（三）污染区：包括普通新生儿病室、NICU、隔离病室、沐浴室、污物处置室、医疗废物暂存间，患儿、污染物品及转运工具仅可在污染区及指定转运路径通行。第十条病区出入口设置门禁系统，实行24小时封闭管理，入口处设置换鞋区、手消设施、访客登记台，无关人员不得进入。第十一条核心功能区域建设要求：（一）NICU：按功能细分为危重症救治区、术后监护区、过渡康复区，每张床位配备独立的吊塔，集成电源、氧气、负压吸引、压缩空气接口，接口数量不少于：电源插座12个、氧气接口2个、负压吸引接口2个、压缩空气接口1个，配备不间断电源（UPS），断电后续航时间不低于30分钟；（二）配奶室：面积不低于10平方米，设置清洁区、消毒区、存放区，配备饮用水净化设备（出水水质符合《生活饮用水卫生标准》GB5749要求）、全自动奶瓶清洗消毒机、高压蒸汽灭菌器、恒温冷藏柜（温度控制在2℃~8℃）、配奶操作台、电子秤，地面做防滑、防渗漏处理，墙面铺设到顶的易清洁消毒瓷砖；（三）母乳库：设置单独房间，面积不低于15平方米，分为接收区、消毒区、储存区、发放区，配备母乳分析仪、巴氏消毒仪、超低温冷藏柜（温度控制在-20℃以下）、恒温解冻箱，工作人员需经过专门培训，建立母乳捐赠、检测、消毒、储存、发放全流程追溯制度；（四）沐浴室：面积不低于12平方米，设置流动水沐浴池、抚触台、体重秤、体温测量仪，水温控制系统恒定在38℃~40℃，每个沐浴池配备独立的下水管道，沐浴用品一人一用一消毒；（五）污物处置室：面积不低于8平方米，设置医疗废物分类存放柜、污染物品浸泡消毒池、通风排气设施，医疗废物分类存放、标识清晰，日产日清。第三节设施设备配置第十二条基础设备配置：（一）病床单元：普通病区配备可调节婴儿暖床、防呛咳哺乳装置、床旁监护仪（含心率、呼吸、血氧饱和度监测功能）；NICU配备婴儿培养箱（其中多功能暖箱占比不低于50%）、辐射式抢救台、转运暖箱，每床配备床旁多功能监护仪（含心率、呼吸、血压、血氧饱和度、有创压力监测功能）；（二）诊疗设备：病区至少配备无创呼吸机不少于2台、有创呼吸机不少于1台（每3张NICU床位配备1台有创呼吸机）、经鼻高流量湿化氧疗仪不少于3台、新生儿复苏囊不少于5个、喉镜不少于2套、气管插管套件不少于5套、血气分析仪1台、经皮胆红素测定仪不少于2台、血糖检测仪不少于3台、床边超声仪1台、床边X线机1台（区域危重新生儿救治中心配置）、听力筛查仪1台、眼底筛查仪1台；（三）消毒设备：每床配备速干手消毒剂（每床日消耗量不低于10ml），病区配备空气消毒机（每立方米空间功率不低于1.5W，循环风量不低于房间体积的8倍/小时）、低温等离子灭菌器、高压蒸汽灭菌器、物品表面消毒设备、织物消毒清洗设备；（四）信息化设备：配备护士站工作站、医生工作站、移动护理终端（PDA）、床旁生命体征自动采集系统、新生儿身份识别系统（腕带条码+人脸识别双重核验）、医疗质量监测系统、院内感染实时预警系统。第十三条设备管理要求：建立设备“一人一档、定期巡检、维护校准、溯源管理”制度，呼吸机、监护仪、婴儿培养箱等急救、生命支持类设备每周巡检1次，每6个月校准1次，合格率100%，设备故障率低于2%，急救设备备用状态率100%。第三章人员配置与管理第十四条新生儿病区医护人员应当具备相应的执业资质，经过新生儿专科培训并考核合格，掌握新生儿复苏、感染防控、专科护理等核心技能。第十五条人员配置标准：（一）医师：普通病区医师与床位比不低于0.3:1，NICU医师与床位比不低于0.8:1，其中副主任医师及以上职称人员占比不低于20%，所有医师均取得新生儿复苏培训合格证书；（二）护士：普通病区护士与床位比不低于0.6:1，NICU护士与床位比不低于2.5:1，其中主管护师及以上职称人员占比不低于15%，护士上岗前需完成不少于3个月的新生儿专科培训，考核合格后方可独立执业；（三）其他人员：配备专职感染防控人员1名（病区床位超过50张配备2名）、专职设备管理人员1名、配奶员/护理员若干，配奶员、护理员需经过健康体检、消毒知识培训合格后方可上岗，每年至少开展1次健康体检，患有传染性疾病的人员不得从事新生儿护理相关工作。第十六条人员培训管理：（一）岗前培训：新入职人员培训时长不少于40学时，内容包括专科诊疗规范、护理操作技能、感染防控知识、应急预案、医患沟通技巧，考核合格率需达到100%；（二）在岗培训：每月组织不少于2次业务学习，每季度开展1次应急演练，每年每人参加不少于1次省级及以上新生儿专科技术培训，医护人员“三基三严”考核合格率不低于95%；（三）专项培训：针对新生儿复苏、机械通气、静脉置管、感染防控等核心技术，每年开展专项培训不少于4次，技能操作考核合格率100%。第十七条职业防护管理：为医护人员配备符合标准的工作服、工作帽、医用外科口罩、护目镜、隔离衣、手套等防护用品，每年组织1次职业健康体检，建立职业健康档案，发生职业暴露后按规定流程处置并随访。第四章医疗质量管理第十八条严格落实18项医疗质量安全核心制度，重点强化首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、查对、交接班等制度执行，核心制度知晓率100%，执行率不低于98%。第十九条诊疗规范管理：（一）制定病区常见疾病诊疗路径，涵盖新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿窒息、早产儿、低出生体重儿等不少于20种疾病，路径执行率不低于70%；（二）建立新生儿入院评估制度，入院2小时内完成全面体格检查、风险评估，根据病情制定个性化诊疗方案，病情变化时随时调整；（三）严格执行新生儿查对制度，所有诊疗操作前实行“双人核对+腕带条码扫描”，核对内容包括患儿姓名、性别、出生日龄、住院号、诊疗项目、药物信息，查对正确率100%；（四）建立危重新生儿多学科协作（MDT）诊疗机制，针对极低出生体重儿、严重先天性畸形、多器官功能衰竭等疑难病例，联合产科、小儿外科、医学影像科、临床药学等科室开展MDT讨论，每月不少于2次。第二十条护理质量管理：（一）制定新生儿专科护理规范，包括基础护理、气道护理、喂养护理、静脉治疗护理、疼痛护理、皮肤护理等，护理操作合格率不低于98%；（二）实行责任制整体护理，每个责任护士负责的普通患儿不超过8名、NICU患儿不超过3名，每日评估患儿病情、护理需求，调整护理方案；（三）强化重点环节护理：早产儿实行“鸟巢式护理”“发展性照顾”，每日测量体重、身长、头围，评估生长发育情况；机械通气患儿每2小时评估气道情况，按需吸痰，预防呼吸机相关性肺炎；静脉治疗优先选择PICC、脐静脉置管等中心静脉通路，严格执行无菌操作，每周评估导管留置必要性，预防导管相关性感染。第二十一条药品质量管理：（一）新生儿病区药品实行专柜存放、专人管理，高危药品（高浓度电解质、肝素、血管活性药物等）设置红色标识，单独存放，双人核对发放；（二）所有给药操作严格执行“三查七对”，药物剂量实行双人计算、双人核对，静脉给药使用输液泵精准控制流速，流速误差不超过±5%；（三）建立新生儿用药不良反应监测上报制度，发现不良反应立即处置并按规定上报，不良反应上报率100%。第二十二条质量监测与持续改进：建立涵盖医疗、护理、感染防控、患者安全的质量监测指标体系，每月开展质量分析，每季度开展质量考核，针对问题制定整改措施，持续提升质量水平。核心监测指标及控制目标如下：（一）住院新生儿死亡率≤0.3%；（二）新生儿窒息复苏成功率≥95%；（三）极低出生体重儿存活率≥85%（出生体重1000~1500g）、≥60%（出生体重<1000g）；（四）呼吸机相关性肺炎发生率≤1.5例/1000机械通气日；（五）导管相关性血流感染发生率≤1.0例/1000导管日；（六）新生儿院内感染发生率≤3%；（七）给药错误发生率≤0.1‰；（八）患者满意度≥95%。第五章医院感染防控管理第二十三条建立并落实新生儿病区感染防控制度，配备专职感控人员，实行“日巡查、周排查、月分析”的感控管理机制，感控知识全员培训覆盖率100%，考核合格率100%。第二十四条环境消毒管理：（一）空气消毒：普通病室每日通风2次，每次不少于30分钟，空气消毒机每日消毒2次，每次不少于1小时；NICU、隔离病室空气消毒机持续运行，每月开展空气微生物监测，菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病菌；（二）物体表面消毒：床栏、暖箱、监护仪、操作台等高频接触物体表面，每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，被患儿血液、体液污染时立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每月开展物体表面微生物监测，菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出沙门菌、大肠埃希菌等致病菌；（三）地面消毒：每日使用500mg/L含氯消毒剂湿式拖地2次，污染时随时消毒，拖把分区使用，标识明确，使用后消毒、悬挂晾干。第二十五条手卫生管理：（一）病区每床配备速干手消毒剂，洗手池配备非手触式水龙头、洗手液、干手设施、手卫生流程图，手卫生设施配备合格率100%；（二）严格执行手卫生“五个时刻”：接触患儿前、清洁/无菌操作前、接触患儿血液/体液后、接触患儿周围环境后、接触患儿后，手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥98%，每季度开展手卫生效果监测，医护人员手菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出致病菌。第二十六条重点物品消毒管理：（一）奶瓶、奶嘴：一婴一用一消毒，使用后经清洗、高温高压灭菌后存放于无菌柜中，存放时间不超过24小时；（二）呼吸治疗装置：呼吸机管路每周更换1次，被污染时随时更换，湿化罐灭菌用水每24小时更换1次，使用后的管路经高水平消毒后备用，雾化器、吸痰管等一次性物品一人一用一丢弃，不得重复使用；（三）暖箱、辐射台：每日擦拭消毒，暖箱湿化水每24小时更换灭菌用水，患儿出院或转科后对暖箱进行终末消毒，每月对暖箱内表面进行微生物监测，菌落总数≤5cfu/cm²；（四）床单元：床上用品一人一用一更换，污染时随时更换，患儿出院后进行终末消毒。第二十七条隔离管理：（一）感染患儿与非感染患儿分区安置，同种病原体感染患儿安置在同一病室，多重耐药菌感染、传染性疾病感染患儿安置在单独隔离病室，标识明确；（二）隔离患儿诊疗物品专人专用，医护人员进入隔离病室穿戴隔离衣、手套，离开时脱卸防护用品并执行手卫生，隔离患儿产生的医疗废物按感染性废物双层包装，标注“感染性废物”标识，密封转运；（三）发生医院感染暴发时，立即启动应急预案，采取隔离感染者、追踪密切接触者、强化消毒、暂停收治新患儿等措施，2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控机构，配合开展调查处置。第二十八条医疗废物管理：医疗废物分类收集、规范包装、准确标识，交由具备资质的机构转运处置，建立转移联单制度，医疗废物登记资料保存不少于3年。第六章安全管理第二十九条患儿身份识别管理：所有住院新生儿佩戴双腕带（腕部、踝部各1条），腕带信息包括姓名、性别、出生日龄、住院号、母亲姓名，字迹清晰、不易脱落，所有诊疗操作、转运、出入院时均扫描腕带条码核对身份，身份识别错误发生率为0。第三十条用药安全管理：（一）建立新生儿用药目录，优先选择儿童适宜剂型，严格掌握用药指征、剂量、疗程，避免使用新生儿禁忌或慎用药物；（二）静脉给药实行双人核对，使用精密输液泵控制流速，血管活性药物、高渗药物单独通路输注，避免药物外渗，药物外渗发生率≤0.5‰；（三）配备常用急救药品及拮抗药物，存放于急救车中，定点放置、专人管理，每日核对，有效期符合要求，备用完好率100%。第三十一条设备安全管理：（一）所有医疗设备定期维护校准，张贴校验合格标识，注明有效期，严禁使用过期、不合格设备；（二）急救设备实行“五定”管理：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，每周清点1次，完好率100%；（三）病区配备应急供电系统，停电后5分钟内可启动应急供电，保障呼吸机、监护仪、暖箱等生命支持类设备正常运行。第三十二条转运安全管理：（一）危重新生儿转运由经过专项培训的医师、护士共同陪同，转运前评估患儿生命体征，准备转运暖箱、转运监护仪、复苏囊、急救药品等，与接收科室充分沟通，告知患儿病情及转运风险；（二）转运过程中持续监测患儿生命体征，做好应急处置准备，转运结束后与接收科室医护人员做好病情、诊疗物品、药品的交接，填写转运记录，双方签字确认；（三）院际转运严格按照《危重新生儿转运工作规范》执行，转运团队具备相应资质，转运设备符合要求，保障转运安全。第三十三条意外伤害防范管理：（一）所有病床、暖箱配备床栏，避免患儿坠床，坠床发生率为0；（二）密切监测患儿体温，暖箱、辐射台温度设定准确，避免烫伤、冻伤，烫伤、冻伤发生率为0；（三）加强患儿皮肤护理，定时翻身，避免压力性损伤，压力性损伤发生率≤0.1‰；（四）严格执行探视制度，非必要不探视，确需探视的人员需经过健康排查、更换隔离衣、手卫生、佩戴口罩后在指定区域探视，防止无关人员接触患儿，患儿丢失、被盗事件发生率为0。第三十四条应急预案管理：制定心跳呼吸骤停、过敏反应、窒息、误吸、设备故障、停电、火灾、感染暴发等应急预案，每季度组织1次应急演练，医护人员应急预案知晓率100%，应急处置合格率100%。第七章运行管理第三十五条探视与陪护管理：（一）新生儿病区原则上实行无陪护管理，因病情需要陪护的，陪护人员需经过健康筛查，无传染性疾病，完成感染防控知识培训，固定1名陪护人员，不得随意更换；（二）建立定时探视制度，每周探视2次，每次探视人数不超过2人，探视人员需持有48小时内核酸阴性证明（根据传染病防控形势动态调整），无发热、咳嗽、腹泻等症状，更换专用探视服、鞋套，手消毒后在探视区通过视频或玻璃窗探视，鼓励开展视频探视，减少人员接触；（三）探视人员不得携带食品、玩具、鲜花等进入病区，不得接触其他患儿，违反探视规定的工作人员有权拒绝其进入。第三十六条母乳喂养管理：（一）鼓励母乳喂养，建立母乳喂养咨询指导制度，向家属宣传母乳喂养的益处，指导家属正确采集、储存、运送母乳；（二）接收的母乳标注患儿姓名、采集时间、采集量，接收时核对信息，检测母乳性状，合格后按储存要求存放，巴氏消毒后喂养，母乳储存时间：常温（25℃）不超过4小时，冷藏（2℃~8℃）不超过72小时，冷冻（-20℃）不超过3个月；（三）无法进