支气管哮喘诊疗指南2025版

支气管哮喘诊疗指南2025版一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种异质性慢性气道炎症性疾病，以慢性气道炎症、气道高反应性、可变的气流受限及气道重构为核心病理生理特征，临床主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状强度随时间变化，多在夜间和/或凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。2024年全国慢性呼吸系统疾病监测数据显示，我国14岁以上人群哮喘患病率达4.8%，较2015年上升1.2个百分点，14岁以下儿童患病率为3.8%，总患病人数超过6000万。哮喘控制率仅为36.2%，其中未规范治疗、变应原持续暴露、合并症未干预是控制不佳的核心原因，哮喘急性发作年住院率为12.7/10万，病死率为0.19/10万，显著高于发达国家平均水平。二、病因与发病机制（一）危险因素哮喘的发病是宿主因素与环境因素共同作用的结果：1.宿主因素：①遗传因素：哮喘具有多基因遗传倾向，遗传度约70%~80%，已发现100余个哮喘易感位点，其中17q21位点变异与儿童早发型哮喘显著相关；②特应质：血清总IgE升高、外周血嗜酸性粒细胞（EOS）增多、变应原特异性IgE阳性是哮喘发病的独立危险因素，特应质人群哮喘患病率是普通人群的4~6倍；③性别与年龄：儿童期哮喘男性患病率是女性的1.5倍，青春期后女性患病率反超男性，老年期哮喘无显著性别差异。2.环境因素：①变应原暴露：室内尘螨、动物皮屑、蟑螂、真菌，室外花粉、豚草、雾霾，职业性变应原（异氰酸酯、苯二胺、谷物粉尘）是最常见的致敏因素；②感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、支原体感染是儿童哮喘发作的首要诱因，成人流感病毒、肺炎链球菌感染可诱发重症哮喘发作；③其他：吸烟（包括二手烟）、冷空气、剧烈运动、情绪激动、药物（阿司匹林、β受体阻滞剂）、食品添加剂（亚硫酸盐）均可诱发哮喘发作。（二）发病机制哮喘的发病机制涉及免疫炎症、神经调节及气道重构三个核心环节：1.免疫炎症机制：Th2细胞优势活化是经典哮喘的核心免疫特征，Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，介导IgE合成、EOS募集活化、气道黏液高分泌及平滑肌收缩。近年研究证实非Th2型哮喘（Th1/Th17型、中性粒细胞型）占哮喘人群的20%~30%，对激素治疗反应差，是难治性哮喘的主要亚型。2.神经调节机制：气道自主神经功能失衡，胆碱能神经张力增高、β2肾上腺素能受体功能下降、非肾上腺素能非胆碱能神经释放的神经肽（P物质、降钙素基因相关肽）增多，共同介导气道平滑肌痉挛、血管通透性增加。3.气道重构：长期慢性炎症导致上皮下纤维化、平滑肌增生肥大、杯状细胞增生、基底膜增厚，是不可逆气流受限、激素治疗抵抗的病理基础，病程超过10年的哮喘患者气道重构发生率达62%。三、诊断标准与分型（一）诊断标准符合以下1~4项或第4、5项者，可诊断为哮喘：1.反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.排除其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。5.存在可变气流受限的客观证据之一：①支气管舒张试验阳性：吸入短效β2受体激动剂（SABA）后15分钟FEV1较基线增加≥12%，且绝对值增加≥200ml；或抗炎治疗4周后FEV1较基线增加≥12%且绝对值增加≥200ml（除外呼吸道感染影响）；②支气管激发试验阳性：吸入乙酰甲胆碱或组胺后FEV1下降≥20%；③呼气峰流速（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或周变异率＞20%；④运动激发试验阳性：运动后FEV1下降≥10%且绝对值下降≥200ml。（二）特殊类型哮喘诊断1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型表现，存在可变气流受限客观证据，排除其他原因引起的慢性咳嗽，按哮喘治疗有效。我国慢性咳嗽病因中CVA占比达32.6%，约30%的CVA患者会在5~10年内进展为典型哮喘。2.胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽表现，肺部无哮鸣音，存在可变气流受限客观证据，抗哮喘治疗有效。该亚型在青少年人群中占比达15.2%，易被误诊为心血管疾病或焦虑障碍。3.运动性哮喘（EIA）：运动为唯一诱因，运动后出现发作性喘息、胸闷、咳嗽，运动激发试验阳性，休息或吸入SABA后症状快速缓解。4.阿司匹林哮喘（AIA）：服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）后数分钟至数小时出现哮喘发作，常合并鼻息肉、慢性鼻窦炎，称为阿司匹林三联征，占重症哮喘的15%~20%。5.职业性哮喘：明确的职业暴露史，接触职业性致喘物后出现哮喘症状，脱离暴露后症状缓解，职业性变应原特异性支气管激发试验阳性。（三）临床分型2025版指南基于炎症表型将哮喘分为4类，指导精准治疗：1.嗜酸性粒细胞型哮喘：诱导痰EOS≥3%，或外周血EOS≥150个/μl，或呼出气一氧化氮（FeNO）≥35ppb，多为特应质，对激素及抗IL-5/IL-5R单抗治疗反应好。2.中性粒细胞型哮喘：诱导痰中性粒细胞≥61%，外周血EOS＜150个/μl，FeNO＜25ppb，多与吸烟、感染、职业暴露相关，激素治疗反应差，需联合大环内酯类或抗IL-17单抗治疗。3.混合粒细胞型哮喘：诱导痰EOS≥3%且中性粒细胞≥61%，急性发作风险高，治疗需同时覆盖Th2及非Th2炎症通路。4.寡粒细胞型哮喘：诱导痰EOS＜3%且中性粒细胞＜61%，多与神经调节异常、肥胖相关，支气管热成形术疗效优于生物制剂。四、病情评估（一）哮喘控制水平评估采用哮喘控制测试（ACT）评分结合临床症状、肺功能综合评估，分为3个等级：1.良好控制：ACT评分≥25分，过去4周无日间症状（或≤2次/周）、无夜间憋醒、无活动受限、无需使用缓解药物（或≤2次/周），FEV1占预计值%≥80%。2.部分控制：ACT评分20~24分，过去4周存在1~2项下述表现：日间症状＞2次/周、夜间憋醒、活动受限、缓解药物使用＞2次/周，FEV1占预计值%60%~79%。3.未控制：ACT评分≤19分，过去4周存在3~4项上述表现，或出现1次及以上急性发作。（二）急性发作严重程度分级临床特点轻度中度重度危重度气短步行、上楼时稍事活动休息时休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸不能说话讲话方式连续成句单词单字嗜睡/意识模糊精神状态可焦虑/尚安静时有焦虑/烦躁常有焦虑/烦躁意识障碍出汗情况无有大汗淋漓四肢湿冷呼吸频率轻度增加增加＞30次/分节律异常辅助呼吸肌活动无可有常有三凹征胸腹矛盾运动哮鸣音散在、呼气相响亮、弥漫响亮、弥漫减弱/消失脉率（次/分）＜100100~120＞120＜60或不规则PEF占预计值%≥80%60%~79%＜60%或＜100L/min无法测定血氧饱和度（吸空气）＞95%91%~95%≤90%≤85%pH值正常正常≥7.30＜7.30PaCO2＜45mmHg＜45mmHg45~60mmHg＞60mmHgPaO2（吸空气）正常≥60mmHg＜60mmHg＜50mmHg存在以下特征的患者未来急性发作风险升高3~5倍：①过去1年≥2次急性发作，或≥1次住院/ICU治疗；②外周血EOS≥300个/μl或FeNO≥50ppb；③未规律使用控制药物，或长期依赖SABA（每月使用≥1支）；④合并鼻窦炎、鼻息肉、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）；⑤吸烟或持续暴露于变应原、职业致喘物。五、治疗方案哮喘治疗的目标是实现症状长期良好控制，维持正常活动水平，降低未来急性发作、不可逆气流受限及药物不良反应风险。（一）慢性持续期的阶梯治疗根据控制水平采用5级阶梯治疗策略，每1~3个月评估疗效，调整治疗方案：1.第1级（初始控制水平良好，症状＜2次/月）：按需使用低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）+福莫特罗联合制剂，或按需使用SABA，伴急性发作高危因素者推荐规律低剂量ICS+按需SABA。低剂量ICS参考剂量：布地奈德200~400μg/天，氟替卡松100~250μg/天，倍氯米松200~500μg/天。2.第2级（症状≥2次/月，或＜2次/月但存在发作高危因素）：首选规律低剂量ICS+按需SABA，或低剂量ICS+福莫特罗按需使用；替代方案包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，孟鲁司特10mg/天）或低剂量ICS+茶碱缓释片（0.2~0.3g/天）。3.第3级（部分控制）：首选低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）联合制剂（布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗），按需使用SABA或ICS+福莫特罗作为缓解用药；替代方案包括中高剂量ICS，或低剂量ICS+LTRA，或低剂量ICS+缓释茶碱。中剂量ICS参考剂量：布地奈德400~800μg/天，氟替卡松250~500μg/天，倍氯米松500~1000μg/天。4.第4级（未控制）：首选中高剂量ICS+LABA联合制剂，按需使用ICS+福莫特罗缓解症状，可联合LTRA或缓释茶碱；合并过敏性鼻炎者加用抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定10mg/天），IgE升高者可加用奥马珠单抗。高剂量ICS参考剂量：布地奈德＞800μg/天，氟替卡松＞500μg/天，倍氯米松＞1000μg/天。5.第5级（重症哮喘，经第4级治疗仍未控制）：首先评估患者治疗依从性、变应原暴露情况、合并症控制情况，明确炎症表型后选择精准治疗：嗜酸性粒细胞型：首选抗IL-5单抗（美泊利单抗100mg皮下注射，每4周1次）或抗IL-5R单抗（贝纳利单抗30mg皮下注射，每4周1次），或抗IL-4/IL-13单抗（度普利尤单抗300mg皮下注射，每2周1次）；非嗜酸性粒细胞型：可试用大环内酯类药物（阿奇霉素250mg口服，每周3次，疗程6~12个月），或抗IL-17单抗（苏金单抗150mg皮下注射，每4周1次），经评估符合指征者可行支气管热成形术；必要时可加用小剂量口服糖皮质激素（泼尼松≤7.5mg/天），需密切监测激素不良反应。（二）降级治疗原则哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗，降级需选择非急性发作期、无妊娠、无旅行计划的时间段，每一步降级需观察2~3个月，若出现症状反复需恢复至前一级治疗：1.单独使用高剂量ICS者，先将ICS剂量减少50%，观察3个月稳定后再减少50%，直至低剂量维持6~12个月可考虑停药；2.使用ICS+LABA联合制剂者，先将ICS剂量减少50%，LABA剂量不变，观察3个月稳定后，可改为低剂量ICS每日1次，或停用LABA单独使用低剂量ICS，不推荐先停用ICS保留LABA治疗；3.联合使用生物制剂者，治疗12个月以上完全控制、炎症指标（EOS、FeNO）恢复正常者，可逐渐延长给药间隔，直至停药，避免突然停药导致急性发作。（三）急性发作期治疗治疗目标是快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止病情恶化、降低住院率。1.院外初始治疗：轻度至中度发作患者，立即按需吸入SABA2~4喷，每20分钟重复1次，第1小时可重复3次，若症状缓解（PEF≥80%预计值），可居家观察，规律使用控制药物，按需使用SABA；若症状无缓解，加用口服糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg），立即前往医院就诊。2.医院内治疗：中度发作：氧疗维持血氧饱和度93%~95%，雾化吸入SABA+短效抗胆碱能药物（SAMA，异丙托溴铵），每4~6小时1次，口服泼尼松0.5~1mg/kg/天，疗程5~7天，多数患者3~5天可缓解出院。重度至危重度发作：立即高流量吸氧，维持血氧饱和度90%以上，持续雾化吸入SABA（5mg沙丁胺醇每小时1次）+SAMA（0.5mg异丙托溴铵每6小时1次），静脉输注甲泼尼龙40~80mg/天，或琥珀酸氢化可的松200~400mg/天，无改善者可静脉输注硫酸镁1.2~2g，20~30分钟输注完毕；出现呼吸衰竭（PaCO2≥45mmHg、意识改变、呼吸肌疲劳）者，立即行无创通气，无效时行气管插管有创通气，通气策略采用小潮气量（6~8ml/kg）、低呼吸频率（10~14次/分）、适当延长呼气时间，防止气压伤。3.急性发作缓解后处理：出院前需明确发作诱因，调整控制治疗方案至足够剂量，教育患者正确使用吸入装置，开具口服糖皮质激素（疗程5~7天），预约1~2周后随访，评估控制水平。六、特殊人群管理（一）儿童哮喘儿童哮喘治疗以ICS为核心，5岁以下儿童首选雾化吸入布地奈德，避免使用LABA单药治疗，LTRA可作为2级治疗的替代选择，用于合并过敏性鼻炎或无法耐受ICS的患儿。2024年临床研究显示，早期规范ICS治疗不会影响儿童身高发育，长期未控制的哮喘才是生长发育迟缓的独立危险因素。CVA患儿需治疗至少8周，部分需长期维持治疗，减少进展为典型哮喘的风险。（二）妊娠期哮喘妊娠期哮喘未控制会显著增加早产、低出生体重、子痫前期的风险，控制哮喘的获益远高于药物潜在风险。妊娠期首选低剂量ICS+LABA联合制剂，布地奈德为ICS首选（妊娠分级B级），SABA为缓解用药首选，避免使用甲氨蝶呤、抗IgE/IL-5单抗除外获益大于风险者。妊娠期需每4周评估1次控制水平，急性发作时需积极氧疗，避免缺氧影响胎儿，口服糖皮质激素仅用于严重发作，短期使用相对安全。（三）老年哮喘老年哮喘常合并COPD、心血管疾病、糖尿病等，诊断时需与心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）鉴别，存在慢性气流受限、支气管舒张试验阳性但FEV1改善绝对值＜200ml者，考虑哮喘-COPD重叠综合征（ACOS），治疗采用ICS+LABA+长效抗胆碱能药物（LAMA）三联制剂。老年患者吸入装置使用错误率达62%，需优先选择带储物罐的压力定量气雾剂或干粉吸入剂，反复培训直至正确使用；避免使用高剂量β2受体激动剂，防止诱发心律失常、低钾血症。（四）运动性哮喘运动前15分钟吸入SABA可有效预防发作，或运动前2小时口服白三烯受体拮抗剂。长期规律ICS治疗可降低气道高反应性，减少运动诱发的发作。避免在干冷环境、花粉季进行剧烈户外运动，运动前充分热身，发作频繁者需调整控制治疗方案。七、并发症与合并症管理（一）常见并发症1.气胸与纵隔气肿：重症哮喘急性发作时肺泡内压升高，易导致肺泡破裂，出现胸痛、呼吸困难突然加重，哮鸣音减弱，需立即行胸部X线检查，少量气胸可保守观察，肺压缩＞30%或张力性气胸需行胸腔闭式引流。2.呼吸衰竭：重度发作时易出现Ⅱ型呼吸衰竭，需及时机械通气治疗，避免出现肺性脑病。3.肺源性心脏病：长期未控制的哮喘导致肺动脉高压、右心功能不全，需积极控制哮喘，长期氧疗，改善心功能。（二）常见合并症管理1.过敏性鼻炎-鼻窦炎：80%的哮喘患者合并过敏性鼻炎，需同时治疗，鼻腔局部使用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂）+口服抗组胺药/LTRA，合并鼻窦炎者需加用大环内酯类抗生素，鼻腔冲洗可显著降低哮喘发作风险。2.胃食管反流病（GERD）：占哮喘患者的30%~40%，反流的胃酸刺激食道感受器可诱发气道痉挛，需使用质子泵抑制剂（奥美拉唑20~40mg/天）治疗，疗程8~12周，避免饱食、睡前进食，抬高床头可减少反流。3.OSAHS：肥胖哮喘患者合并率达50%，夜间呼吸暂停导致的低氧可加重气道炎症，需行多导睡眠监测，中重度OSAHS需使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，减轻体重可同时改善两种疾病。4.肥胖：肥胖哮喘患者炎症表型多为非嗜酸性粒细胞型，激素反应差，体重下降10%可使哮喘控制率提升50%，减重为该亚型的核心辅助治疗措施。八、患者管理与预防（一）患者教育建立医患伙伴关系是哮喘管理的核心，教育内容包括：①哮喘疾病本质、长期控制的重要性；②吸入装置的正确使用方法，使用后漱