非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南（2025版）

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南（2025版）一、定义与分型非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发不完全或完全闭塞性血栓形成导致的急性心肌缺血综合征，根据发病后心肌损伤标志物（肌钙蛋白cTn/肌酸激酶同工酶CK-MB）升高情况分为两类：1.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：存在心肌缺血证据伴心肌损伤标志物升高超过99百分位上限；2.不稳定型心绞痛（UA）：存在心肌缺血证据，心肌损伤标志物未升高或无显著升高。2025版指南基于现有循证医学证据，将冠脉痉挛导致的非ST段抬高型急性缺血发作纳入NSTE-ACS范畴，强调早期危险分层与个体化干预策略。二、诊断与危险分层（一）诊断流程1.初始评估（发病10分钟内完成）所有疑似NSTE-ACS患者需立即完成12导联心电图检查，症状持续或怀疑下壁、后壁心肌缺血者需加做V₃~V₅R、V₇~V₉导联，记录心电图后10分钟内由心内科医师解读。典型临床表现为：新发或恶化的劳力性心绞痛（CCS分级≥Ⅱ级）、静息性心绞痛（发作时间通常>20分钟），疼痛可放射至颈部、下颌、左上肢，部分患者表现为不典型症状：老年女性、糖尿病患者、慢性肾功能不全患者可仅表现为胸闷、呼吸困难、上腹不适、乏力，需提高警惕。2.心肌损伤标志物检测建议采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为首选诊断标志物，检测时间点为：就诊时、就诊后2小时，对于发病<1小时的患者可加测就诊后1小时。0/1小时hs-cTn快速排查流程诊断NSTEMI的敏感性达99%，阴性预测值达99.5%，较传统0/3小时流程显著缩短诊断时间。若采用常规肌钙蛋白，检测时间点为就诊时、就诊后3~6小时。心肌损伤标志物升高超过99百分位参考上限即可诊断心肌坏死，支持NSTEMI诊断；多次检测均未超过上限则诊断为UA。3.影像学与功能学检查对于低中危疑似患者，可选择冠脉CT血管造影（CCTA）作为初始排查手段，其阴性预测值达99%，可有效排除冠心病，避免不必要的有创检查；对于无法行CCTA或CCTA提示中度以上狭窄的患者，可行负荷超声心动图、负荷心肌核素显像评估缺血，缺血负荷≥10%提示需侵入性评估。（二）危险分层推荐采用全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分作为主要分层工具，结合肌钙蛋白、心电图改变、合并症评估缺血风险，采用CRUSADE评分评估出血风险：1.缺血风险分层极高危（至少满足1项）：①难治性心绞痛（尽管规范药物治疗仍反复发作心绞痛，伴ST段下移≥1mm）；②心力衰竭或心源性休克；③致命性心律失常（心室颤动、持续性室性心动过速）；④血流动力学不稳定；⑤心肌梗死机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂）；⑥GRACE评分>180分。极高危患者1年内死亡或心肌梗死风险>15%。高危：①GRACE评分140~180分；②ST段动态下移≥0.5mm；③肌钙蛋白显著升高；④糖尿病伴多支血管病变；⑤慢性肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）。1年内死亡或心肌梗死风险5%~15%。中危：①GRACE评分109~139分；②肌钙蛋白轻度升高；③ST段下移<0.5mm或T波倒置。1年内死亡或心肌梗死风险1%~5%。低危：GRACE评分≤108分，无肌钙蛋白升高、无ST段改变，1年内死亡或心肌梗死风险<1%。2.出血风险分层采用CRUSADE评分：≤30分为极低危，31~40分为低危，41~50分为中危，51~60分为高危，>60分为极高危，高危及以上患者院内严重出血风险>5%。出血风险评估需贯穿治疗全程，包括关注患者基线特征（年龄、性别、体重、基线血红蛋白、肌酐清除率、既往出血史）和治疗相关因素（抗凝药物种类、有创操作路径）。三、药物治疗（一）抗血小板治疗1.负荷剂量所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，确诊后应尽快给予双联抗血小板治疗（DAPT）：P2Y₁₂受体抑制剂首选替格瑞洛：负荷剂量180mg嚼服，维持剂量90mgbid，无论患者是否接受侵入性治疗，IA类推荐。对于无法耐受替格瑞洛（如严重呼吸困难）的患者，选用氯吡格雷：负荷剂量300~600mg嚼服，维持剂量75mgqd，IB类推荐。阿司匹林：负荷剂量100~300mg嚼服，维持剂量75~100mgqd长期服用，IA类推荐。对于阿司匹林不耐受（严重胃肠道反应、过敏）的患者，可采用吲哚布芬100mgbid替代，IIaB类推荐。对于接受侵入性治疗的极高危缺血患者，可加用静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班），推荐用于血栓负荷高、冠脉造影可见明确血栓、慢血流或无复流的患者，IIaB类推荐，不推荐常规预推GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.维持剂量治疗策略侵入性治疗术后：①极高缺血风险（如多支病变、支架内血栓病史、糖尿病、慢性肾功能不全）：DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）维持12个月，IA类推荐；12个月后可考虑替格瑞洛60mgbid长期单药抗血小板治疗（联合阿司匹林维持12个月后），对于出血风险低的患者，IIaB类推荐。②高出血风险（CRUSADE评分>50分，既往颅内出血、活动性消化性溃疡）：DAPT维持6个月后改为单药抗血小板治疗，IB类推荐；对于无法耐受阿司匹林的患者，DAPT维持12个月后改为替格瑞洛单药长期治疗，IIaA类推荐。保守治疗患者：DAPT维持12个月，IA类推荐；低出血风险患者可延长DAPT至12~24个月，IIbB类推荐。3.特殊人群调整合并房颤需长期口服抗凝治疗的患者：根据CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性）需抗凝者，支架术后采用“三联抗栓治疗”（OAC+阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂）1~6个月，之后改为OAC+单一抗血小板（优先替格瑞洛或氯吡格雷）治疗至12个月，之后单用OAC长期治疗，IA类推荐；高出血风险者三联治疗可缩短至1个月，IIaB类推荐，优先选用非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）。慢性肾功能不全患者：所有抗血小板药物无需调整剂量，eGFR<15ml/min者替格瑞洛出血风险升高，需适当缩短DAPT疗程。（二）抗凝治疗所有NSTE-ACS患者无论是否接受侵入性治疗，均需在抗血小板基础上给予抗凝治疗，IA类推荐：1.保守治疗患者依诺肝素：1mg/kgq12h皮下注射，疗程最多8天，IA类推荐；普通肝素：对于肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者，普通肝素60~100U/kg负荷剂量静推，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为对照值的1.5~2.5倍，IB类推荐；比伐芦定：用于肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，IC类推荐。2.侵入性治疗围术期依诺肝素：1mg/kg术前皮下注射，若末次注射距手术时间>8小时，追加0.5mg/kg静脉注射，IA类推荐；普通肝素：100U/kg术中静脉推注，维持活化凝血时间（ACT）250~300秒，IB类推荐；比伐芦定：用于高出血风险患者，负荷剂量0.75mg/kg静脉推注，维持剂量1.75mg/(kg·h）至术后4小时，IIaB类推荐；不推荐常规在术中使用比伐芦定替代肝素联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂，相对于普通肝素，比伐芦定降低出血风险但轻度升高支架血栓风险，仅推荐用于高出血风险患者。3.疗程调整侵入性治疗成功术后，无需常规延长抗凝治疗疗程，IA类推荐；对于合并静脉血栓栓塞症、心房颤动血栓栓塞高风险的患者，需长期维持抗凝治疗，根据适应症调整。（三）抗缺血治疗1.β受体阻滞剂对于无禁忌症（二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、心力衰竭急性发作）的患者，发病24小时内应启动β受体阻滞剂治疗，优先选用选择性β₁受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔），将静息心率控制在55~60次/分，IA类推荐；对于心绞痛反复发作的患者，可选用短效β受体阻滞剂临时含服控制症状。2.硝酸酯类药物对于发作性心绞痛患者，立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复1次，最多3次，若症状仍不缓解需立即评估是否进展为心肌梗死；对于反复发作心绞痛的患者，可给予静脉硝酸甘油持续泵入，根据血压、症状调整剂量，IC类推荐；不推荐常规口服硝酸酯类用于无症状患者的长期治疗。3.钙通道阻滞剂（CCB）对于β受体阻滞剂不耐受或合并变异型心绞痛（冠脉痉挛）的患者，选用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫䓬）控制心率和心绞痛，IB类推荐；对于合并高血压的患者，可选用二氢吡啶类CCB（氨氯地平），避免使用短效硝苯地平。4.他汀类药物所有NSTE-ACS患者入院后24小时内启动高强度他汀治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降低≥50%，IA类推荐；基线LDL-C达标者仍需启动他汀治疗，对于他汀治疗后LDL-C仍未达标者，加用依折麦布10mgqd，IA类推荐；仍未达标者加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），IA类推荐；对于超高危患者（NSTE-ACS合并多支病变、糖尿病、既往心肌梗死），可直接启动他汀+PCSK9抑制剂联合治疗，IIaA类推荐。5.ACEI/ARB/ARNI对于合并高血压、糖尿病、左心室收缩功能不全（LVEF<40%）、心力衰竭的患者，发病24小时内启动ACEI治疗，不能耐受ACEI者换用ARB，IA类推荐；对于合并心力衰竭LVEF<40%的患者，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB，IIaA类推荐；无上述合并症的患者不推荐常规使用ACEI/ARB。四、侵入性治疗策略根据缺血风险分层决定侵入性干预时机：1.极高危缺血患者：推荐立即（发病2小时内）行侵入性冠脉造影评估，必要时血运重建，IA类推荐。对于合并心源性休克、机械并发症的患者，即使发病超过12小时，仍需紧急血运重建。2.高危缺血患者：推荐24小时内行早期侵入性治疗，IA类推荐。荟萃分析显示，相较于延迟侵入性治疗，24小时内介入干预可降低1年死亡或心肌梗死风险18%，尤其对于GRACE评分>140分的患者获益更显著。3.中危缺血患者：推荐72小时内行侵入性治疗，IA类推荐。4.低危缺血患者：可先行无创负荷试验评估缺血，存在客观缺血证据再行侵入性评估，IA类推荐。5.血运重建策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于单支原发病变，优先选择药物洗脱支架（DES），新一代DES（聚合物可降解DES、无聚合物DES）支架内血栓风险较第一代DES降低40%，IA类推荐；对于多支病变，采用SYNTAX评分评估：SYNTAX评分≤22分推荐PCI，23~32分可选择PCI或冠脉旁路移植术（CABG），≥33分推荐CABG，IA类推荐；对于左主干病变，SYNTAX评分≤32分可选择PCI，≥33分推荐CABG，IIaB类推荐。功能学指导PCI：对于冠脉直径狭窄40%~90%的病变，推荐采用血流储备分数（FFR）、瞬时无波比（iFR）评估缺血，FFR≤0.80或iFR≤0.89提示病变存在缺血，需要植入支架，IA类推荐；影像学（IVUS、OCT）指导PCI可降低支架内不良事件风险，推荐用于评估病变性质、斑块负荷、支架贴壁情况，IIaA类推荐，OCT对于薄纤维帽粥样斑块、破裂斑块的诊断准确性优于IVUS，推荐用于ACS病变评估。冠脉旁路移植术（CABG）：对于合并左主干病变、三支病变伴糖尿病、SYNTAX评分≥33分的患者，CABG的长期生存率优于PCI，IA类推荐；目前推荐优先采用左乳内动脉桥吻合左前降支，IA类推荐，对于高龄、高危患者可采用不停跳CABG，降低术后神经系统并发症风险。五、特殊人群处理1.老年患者（≥75岁）老年患者缺血风险更高，同时出血风险也显著升高：GRACE评分>140分者仍推荐早期侵入性治疗，治疗过程中需根据肾功能调整药物剂量，优先选用桡动脉入路降低出血风险，DAPT疗程可根据出血风险适当缩短，高出血风险者DAPT维持6个月即可，抗血小板药物优先选择氯吡格雷还是替格瑞洛需个体化评估，替格瑞洛降低缺血风险但出血风险略高于氯吡格雷，对于一般状况好、低出血风险的老年患者仍推荐替格瑞洛。2.慢性肾脏病（CKD）患者eGFR<60ml/min/1.73m²的NSTE-ACS患者预后更差，所有患者均需评估eGFR，对比剂使用前需水化，推荐等渗对比剂，降低对比剂肾病风险；他汀优先选用经肝脏代谢的他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），eGFR<30ml/min者无需调整剂量，CKD患者出血风险升高，需缩短DAPT疗程，同时更严格控制血压、血脂。3.糖尿病患者NSTE-ACS合并糖尿病患者多为多支病变、弥漫性病变，缺血风险更高，推荐早期侵入性治疗，LDL-C目标值<1.4mmol/L，需尽早启动他汀+PCSK9抑制剂联合治疗，血糖控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，避免低血糖，DAPT维持12个月，低出血风险可延长DAPT疗程。4.合并恶性肿瘤患者活动性恶性肿瘤患者出血风险升高，需根据肿瘤预期生存期、缺血风险调整抗栓疗程：预期生存期>1年、缺血高风险患者，DAPT维持6个月后改为单药抗血小板；预期生存期<1年者，DAPT维持1~3个月后改为单药，优先选用口服抗血小板药物，避免长期静脉用药。六、长期管理与二级预防NSTE-ACS患者出院后需长期坚持二级预防，降低不良心血管事件复发风险：1.生活方式干预戒烟（包括二手烟），IA类推荐；限酒，男性每日酒精摄入<25g，女性<15g，IA类推荐；控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm；规律运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动，IA类推荐；低盐低脂饮食，增加蔬菜水果、全谷物摄入，减少饱和脂肪酸、胆固醇摄入，IA类推荐。2.危险因素控制血压：