高血压合并高尿酸血症诊疗指南

高血压合并高尿酸血症诊疗指南一、疾病概述与流行病学高血压与高尿酸血症（HUA）存在双向因果的病理生理关联，二者共病会显著增加靶器官损害风险。当前我国成人高血压患病率约为27.5%，患病人数超2.7亿；成人高尿酸血症患病率为13.3%，患病人数超1.8亿。临床数据显示，49.2%的高血压患者合并高尿酸血症，远高于普通人群的患病率水平。二者的交互作用机制明确：一方面，高血压患者长期肾灌注不足、肾小管缺氧，会导致肾小管尿酸重吸收功能增强、尿酸排泄减少，血尿酸水平升高；部分降压药物如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂也会干扰尿酸代谢，进一步升高血尿酸。另一方面，血尿酸升高可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、损伤血管内皮功能、加重氧化应激与炎症反应，既会升高血压水平，也会加速高血压靶器官损害进程。前瞻性队列研究证实，高血压合并高尿酸血症患者较单纯高血压患者，冠心病发病风险升高42%，脑卒中发病风险升高57%，慢性肾脏病（CKD）进展风险升高94%，全因死亡率升高38%，因此规范共病管理对改善患者远期预后具有重要临床意义。二、诊断标准（一）高血压诊断非同日3次诊室血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；或动态血压监测24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg；或家庭自测血压平均≥135/85mmHg，即可诊断高血压。根据血压水平分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/110mmHg）。（二）高尿酸血症诊断正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性≥420μmol/L（7mg/dl），女性≥360μmol/L（6mg/dl），即可诊断。根据血尿酸水平分为轻度（420-480μmol/L）、中度（481-540μmol/L）、重度（>540μmol/L）。（三）共病患者风险分层1.低危：1级高血压+轻度HUA，无其他心血管危险因素（吸烟、肥胖、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）、无靶器官损害、无临床合并症。2.中危：1级高血压+中度HUA，或2级高血压+轻度HUA，伴1-2个心血管危险因素，无靶器官损害及临床合并症。3.高危：2级及以上高血压+中度及以上HUA，或高血压+HUA伴≥3个心血管危险因素、或伴靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚/斑块、eGFR60-89ml/min/1.73m²、微量白蛋白尿）、或伴痛风发作。4.极高危：高血压+HUA伴临床合并症（冠心病、脑卒中、心力衰竭、CKD3期及以上、糖尿病）。三、筛查与评估流程（一）常规筛查所有初诊高血压患者均需常规检测空腹血尿酸，已确诊高血压患者每6个月至少检测1次血尿酸；高尿酸血症患者需常规监测血压，合并痛风患者每3个月监测血压。（二）全面评估项目1.生化指标：血尿酸、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、24小时尿尿酸排泄率（区分尿酸生成过多型/排泄减少型，指导降尿酸药物选择）、尿白蛋白/肌酐比值。2.靶器官损害评估：心电图、超声心动图（排查左心室肥厚、舒张功能减退）、颈动脉超声（排查动脉粥样硬化斑块）、肾脏超声（排查肾脏结构改变）、眼底检查（排查高血压视网膜病变）。3.合并症排查：排查痛风性关节炎、冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏病等共存疾病。四、治疗目标（一）血压控制目标1.一般患者：血压控制至<130/80mmHg，耐受良好者可进一步降至<120/70mmHg。2.合并≥65岁老年患者：首先控制至<140/90mmHg，耐受良好者可降至<130/80mmHg；合并衰弱的高龄老年患者可适当放宽至<150/90mmHg。3.合并慢性肾脏病eGFR<30ml/min/1.73m²患者：控制至<140/90mmHg，耐受者可降至<130/80mmHg。（二）血尿酸控制目标1.低中危患者：血尿酸控制至<360μmol/L（6mg/dl）。2.高危、极高危患者、合并痛风患者：血尿酸长期控制至<300μmol/L（5mg/dl），避免降至<180μmol/L（3mg/dl）。五、生活方式干预（基础治疗，需贯穿全程）生活方式干预可使血尿酸降低70-90μmol/L，同时辅助降低血压5-8mmHg，是共病治疗的基础措施，所有患者均需长期坚持。（一）饮食管理1.严格限制高嘌呤食物：禁止摄入动物内脏（肝、肾、心、脑，嘌呤含量150-1000mg/100g）、海鲜（贝类、沙丁鱼、凤尾鱼，嘌呤含量≥200mg/100g）、浓肉汤、火锅汤；减少摄入红肉（牛、羊、猪肉，嘌呤含量100-150mg/100g），每日红肉摄入量控制在50g以内。2.限制果糖摄入：禁止摄入含果葡糖浆的饮料、碳酸饮料、果汁饮料，减少食用蜂蜜、高糖水果（荔枝、龙眼、芒果），每日添加糖摄入量控制在25g以内。果糖会促进尿酸生成、抑制尿酸排泄，是HUA的独立危险因素。3.低嘌呤饮食选择：优先选择低嘌呤食物（嘌呤含量<50mg/100g），包括精制米面、奶类（每日300ml低脂奶）、蛋类（每日1个鸡蛋）、浅色蔬菜（白菜、萝卜、黄瓜、番茄）、低糖水果（苹果、梨、柚子，每日200-350g）。4.限盐控制：每日食盐摄入量严格控制在5g以内，避免食用腌制食品、酱菜、加工肉制品，减少含钠调味品（酱油、味精、蚝油）使用，高钠摄入会升高血压同时减少尿酸排泄。5.限制饮酒：禁止饮用啤酒、白酒，严格限制红酒摄入，酒精会促进尿酸生成、抑制尿酸排泄，同时升高血压，共病患者建议完全戒酒。（二）体重管理将BMI控制在18.5-23.9kg/m²，男性腰围控制在<90cm，女性腰围控制在<85cm。超重/肥胖患者每3-6个月减重5%-10%，体重每降低10kg，收缩压可降低5-20mmHg，血尿酸可降低30-50μmol/L。减重需遵循循序渐进原则，每周减重0.5-1kg为宜，避免快速减重导致的酮体升高、抑制尿酸排泄。（三）运动管理坚持规律中等强度有氧运动，每周运动≥5次，每次30-45分钟，运动形式选择快走、慢跑、游泳、骑自行车等，运动时心率控制在（220-年龄）×（60%-70%）。避免剧烈运动、高强度无氧运动，此类运动可导致血尿酸升高、诱发痛风发作。合并痛风急性发作期需暂停运动，卧床休息。（四）饮水管理无严重心功能不全、肾功能不全患者，每日饮水量保持在2000-3000ml，优先选择白开水、淡茶水（茶多酚可促进尿酸排泄，避免浓茶）、苏打水（pH值7.0-8.0，可碱化尿液促进尿酸排泄，合并高血压患者需选择无钠苏打水），保证每日尿量在2000ml以上，促进尿酸排泄。六、降压药物选择（优先选择兼具降尿酸作用的药物）共病患者降压药物选择需兼顾降压疗效与血尿酸影响，优先选择对尿酸代谢有益或中性的药物，避免使用升高血尿酸的药物。（一）优先推荐药物1.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：为共病患者首选降压药物，其中氯沙坦是目前唯一被证实兼具降尿酸作用的ARB类药物，可通过抑制肾小管尿酸转运蛋白1（URAT1）减少尿酸重吸收，可使血尿酸降低10%-15%。常规剂量氯沙坦50-100mg/日，降压不达标时可联合其他类降压药物。其他ARB类药物（缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等）对尿酸代谢呈中性影响，无明确降尿酸作用，也可作为选择。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：对尿酸代谢呈中性或轻度降低作用，可改善血管内皮功能、保护心肾，适合合并冠心病、慢性肾脏病的共病患者。常用药物包括依那普利10-20mg/日、贝那普利10-20mg/日、培哚普利4-8mg/日，用药期间需监测血钾、血肌酐水平，干咳不耐受患者换用ARB类药物。3.钙通道阻滞剂（CCB）：对尿酸代谢无不良影响，降压作用强，耐受性好，适合老年共病患者、合并动脉粥样硬化患者。其中氨氯地平、左氨氯地平、硝苯地平控释片等长效二氢吡啶类CCB为优先选择，常规剂量氨氯地平5-10mg/日，硝苯地平控释片30-60mg/日，非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）也可选择，适合合并快速性心律失常患者。（二）谨慎选择/避免药物1.利尿剂：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）会抑制肾小管尿酸排泄，升高血尿酸水平，共病患者应尽量避免单独使用。确因心力衰竭、水肿需要使用利尿剂时，需小剂量联合使用降尿酸药物，并密切监测血尿酸变化。保钾利尿剂中螺内酯对尿酸影响较小，可小剂量使用；氨苯蝶啶会升高血尿酸，需避免使用。2.β受体阻滞剂：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）会降低肾血流量、减少尿酸排泄，升高血尿酸10%-20%，需避免使用。选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）对尿酸影响较小，呈中性作用，合并冠心病、心力衰竭的患者可小剂量使用。3.直接肾素抑制剂（阿利吉仑）：对尿酸代谢呈中性，降压同时可保护心肾，但目前临床证据较少，不作为首选。七、降尿酸药物治疗（根据分型选择药物，个体化滴定剂量）共病患者降尿酸药物治疗时机：①血尿酸≥480μmol/L，无论是否合并其他危险因素，均需启动降尿酸治疗；②血尿酸≥420μmol/L，合并靶器官损害、痛风、糖尿病、心血管疾病时，启动降尿酸治疗。降尿酸药物需小剂量起始，缓慢滴定，避免血尿酸快速波动诱发痛风急性发作，用药前需检测24小时尿尿酸排泄率：尿尿酸<600mg/1.73m²/24h为尿酸排泄减少型（占共病患者的90%），优先选择促进尿酸排泄药物；尿尿酸≥600mg/1.73m²/24h为尿酸生成过多型，优先选择抑制尿酸生成药物。（一）抑制尿酸生成药物1.别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，为一线抑制尿酸生成药物，适用于尿酸生成过多型患者。起始剂量50mg/次，每日1-2次，每2-4周监测血尿酸，根据血尿酸水平调整剂量，最大剂量不超过600mg/日。使用前需检测HLA-B*5801基因，我国汉族人群该基因阳性率为6%-8%，阳性患者禁用别嘌醇，避免发生严重剥脱性皮炎等超敏反应。肾功能不全患者需调整剂量：eGFR30-59ml/min/1.73m²时最大剂量200mg/日；eGFR15-29ml/min/1.73m²时最大剂量100mg/日；eGFR<15ml/min/1.73m²禁用。2.非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强于别嘌醇，对轻中度肾功能不全患者无需调整剂量。起始剂量20mg/日，每2-4周调整剂量，最大剂量不超过80mg/日。注意事项：合并冠心病、脑卒中的老年患者使用时需监测心血管事件风险，建议合并严重心血管疾病患者优先选择别嘌醇，不耐受时再选择非布司他。eGFR<15ml/min/1.73m²患者慎用。（二）促进尿酸排泄药物1.苯溴马隆：URAT1抑制剂，为一线促进尿酸排泄药物，适用于尿酸排泄减少型、无泌尿系结石的患者。起始剂量25mg/日，早餐后服用，每2-4周调整剂量，最大剂量不超过100mg/日。用药期间需多饮水，同时碱化尿液，将尿pH值维持在6.2-6.9之间，避免尿酸结石形成。禁忌证：合并泌尿系结石患者、eGFR<20ml/min/1.73m²患者、痛风急性发作期（开始用药2周内可能诱发痛风，可联合小剂量秋水仙碱预防）。2.雷西纳德：新型URAT1抑制剂，降尿酸作用强于苯溴马隆，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合用于难治性高尿酸血症患者。剂量100mg/日，常见不良反应为轻度胃肠道反应，eGFR<30ml/min/1.73m²患者不推荐使用。（三）碱化尿液治疗是促进尿酸排泄、预防尿酸结石的重要辅助措施，尤其使用促进尿酸排泄药物时需常规使用。常用药物：1.碳酸氢钠：0.5-1.0g/次，每日3次，餐后服用，适合无高血压、无心力衰竭的患者。合并高血压患者需注意钠负荷升高血压的风险，需监测血钠、血压水平。2.枸橼酸钾钠：10ml/次，每日3次，碱化尿液效果优于碳酸氢钠，且钠负荷低，适合合并高血压、泌尿系结石的患者，高钾血症、eGFR<30ml/min/1.73m²患者禁用。用药期间每2-4周监测尿pH值，维持在6.2-6.9，尿pH值>7.0会增加钙盐结石形成风险，需减少剂量或暂停用药。（四）痛风急性发作期治疗共病患者痛风急性发作时，优先选择不影响血压、尿酸的抗炎止痛药物：1.小剂量秋水仙碱：发作12小时内使用疗效最佳，首次剂量1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg/次，每日1-2次，避免大剂量使用导致的胃肠道不良反应。2.选择性COX-2抑制剂：依托考昔120mg/日，使用不超过8天，或塞来昔布200mg/次，每日2次，避免使用非选择性非甾体抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠），此类药物会升高血压、影响肾功能。3.糖皮质激素：上述药物不耐受时，可选择泼尼松30mg/日，使用3-5天，短期使用对血压、尿酸影响较小。注意：痛风急性发作期不启动降尿酸治疗，已使用降尿酸药物的患者无需停药，避免血尿酸波动加重发作。八、联合治疗方案（一）降压药物联合方案1.首选方案：氯沙坦+长效CCB，二者协同降压，氯沙坦可减轻CCB导致的下肢水肿不良反应，同时氯沙坦的降尿酸作用可兼顾血尿酸控制，适合大多数共病患者。2.次选方案：ACEI/ARB+小剂量噻嗪样利尿剂（吲达帕胺1.5mg/日），适合单药控制不佳的患者，需注意利尿剂对血尿酸的影响，联合使用时需监测血尿酸，必要时联用降尿酸药物。3.三药联合方案：ACEI/ARB+CCB+小剂量利尿剂，血压仍不达标时可加用低剂量选择性β1受体阻滞剂。（二）降尿酸药物联合方案1.血尿酸水平≥540μmol/L、单药治疗不达标的患者，可选择“抑制尿酸生成药物+促进尿酸排泄药物”联合，如非布司他20mg/日+苯溴马隆25mg/日，降尿酸疗效优于单药，且不良反应发生率低。2.合并难治性痛风患者，可在上述联合基础上加用尿酸酶类药物（培戈洛酶），快速降低血尿酸，溶解痛风石，需注意过敏反应风险。（三）其他代谢因素控制合并血脂异常患者，优先选择阿托伐他汀、非诺贝特，二者可轻度降低血尿酸10%-15%，阿托伐他汀可降低LDL-C同时保护心血管，非诺贝特可降低甘油三酯，适合合并高甘油三酯血症患者。合并糖尿病患者，优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）、GLP-1受体激动剂，此类药物可降低血压、血尿酸，同时保护心肾，改善远期预后。九、随访与管理（一）监测频率1.治疗初期：每2-4周随访1次，监测血压、血尿酸、肝肾功能、电解质、尿pH值，根据指标调整药物剂量，直至血压、血尿酸达标。2.达标后：每3-6个月随访1次，监测上述指标，评估靶器官损害进展，调整治疗方案。3.合并痛风患者：每3个月监测血尿酸，每年进行1次关节超声检查，评估痛风石、关节损伤情况。（二）长期管理1.建立患