高血压合并糖尿病诊疗指南

高血压合并糖尿病诊疗指南一、流行病学与疾病负担高血压合并糖尿病是心血管疾病高发的重要危险因素，我国成人高血压患病率约为27.9%，成人糖尿病患病率达11.9%，其中30%~50%的高血压患者合并糖尿病，而糖尿病患者中高血压的患病率是普通人群的2~3倍，约60%的2型糖尿病患者同时患有高血压。两种疾病共存时，患者发生大血管并发症（心肌梗死、脑卒中、外周动脉疾病）的风险是单纯高血压或单纯糖尿病患者的2~4倍，微血管并发症（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、神经病变）的风险升高3~5倍，心血管死亡风险增加7.2倍，全因死亡风险升高6.8倍。我国高血压合并糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率分别仅为47.8%、38.2%、13.5%，远低于发达国家水平，规范诊疗对降低疾病负担、改善患者预后具有核心意义。二、病理生理机制高血压与糖尿病存在共同的病理生理基础，二者相互作用形成恶性循环，核心机制包括以下4方面：1.胰岛素抵抗：是两种疾病共同的核心发病环节，胰岛素抵抗会导致外周组织葡萄糖利用障碍，血糖升高；同时会激活交感神经系统，促进肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，导致水钠潴留、血管平滑肌收缩，血压升高。此外，胰岛素抵抗还会引起内皮功能障碍、氧化应激增强、炎症因子释放，进一步加重血管损伤和代谢紊乱。2.RAAS过度激活：高血糖可通过上调血管紧张素转换酶（ACE）表达、促进血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，升高血压；而AngⅡ又会抑制胰岛素信号通路传导，加重胰岛素抵抗，同时促进肾小球硬化、心肌纤维化，加速靶器官损害。3.钠水潴留与容量负荷过重：高血糖会导致肾小球滤过率升高、肾小管重吸收钠增加，同时糖尿病肾病进展过程中肾功能下降，进一步加重钠水潴留；而高血压会损伤肾小球内皮细胞，加重蛋白尿和肾功能损害，形成“高血压-肾损害-高血压”的恶性循环。4.血管结构与功能异常：长期高血糖会导致糖基化终末产物（AGEs）生成增加，使血管壁胶原蛋白交联、弹性下降，血管僵硬度升高；高血压则会加速动脉粥样硬化进程，导致血管狭窄、闭塞，进一步升高血糖波动和血压变异性。三、筛查与诊断（一）筛查人群所有高血压患者均需常规筛查糖尿病，所有糖尿病患者每次就诊均需测量血压。同时具有以下危险因素的人群需每半年筛查1次：①年龄≥40岁；②超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③有糖尿病家族史、高血压家族史；④有高血脂、高尿酸血症；④久坐生活方式；⑤有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史的女性；⑥长期使用糖皮质激素、抗精神病药物等可能影响糖代谢、血压的药物。（二）诊断标准1.高血压诊断：非同日3次诊室血压测量值收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或动态血压24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg，或家庭自测血压平均≥135/85mmHg，即可诊断高血压。正在服用降压药物的患者即使血压低于上述标准，仍诊断为高血压。2.糖尿病诊断：空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有多饮、多尿、多食、体重下降等典型糖尿病症状；无典型症状者需改日复查确认。糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%可作为糖尿病的补充诊断标准（需采用标准化检测方法）。3.高血压合并糖尿病的诊断：同时符合上述高血压和糖尿病的诊断标准，即可确诊。（三）初诊评估内容患者确诊后需完成全面评估，为后续治疗方案制定提供依据：1.病史采集：高血压和糖尿病的病程、既往血压/血糖控制情况、用药史及药物不良反应史、饮食习惯、运动习惯、吸烟饮酒史、家族史、并发症相关症状（头痛、头晕、胸闷、水肿、视物模糊、肢体麻木等）。2.体格检查：测量身高、体重、腰围、臀围，计算BMI；双侧上肢血压、必要时测量四肢血压；检查心率、心律，心肺听诊，足背动脉搏动，神经系统查体，眼底检查。3.实验室检查：血常规、尿常规（含尿微量白蛋白/肌酐比值，UACR）、肝肾功能、电解质（血钾、血钠）、空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、血尿酸、血肌酐估算肾小球滤过率（eGFR）。4.辅助检查：心电图、心脏超声、颈动脉超声、眼底检查、尿白蛋白排泄率，必要时行冠脉CTA、头颅CT/MRI、动态血压监测、动态血糖监测。5.靶器官损害评估：明确是否存在心、脑、肾、眼、外周血管等并发症，包括左心室肥厚、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病视网膜病变、外周动脉粥样硬化性疾病等。四、治疗目标（一）血压控制目标针对不同人群制定个体化降压目标，避免血压过低导致的器官灌注不足：1.一般成年患者（<65岁）：建议血压控制在<130/80mmHg，耐受良好者可进一步降至<120/70mmHg，同时避免舒张压<60mmHg。2.老年患者（≥65岁）：建议初始降压目标为<140/90mmHg，耐受良好者可降至<130/80mmHg；≥80岁的高龄患者，先将血压降至<150/90mmHg，耐受良好者进一步降至<140/90mmHg，避免收缩压<110mmHg。3.合并慢性肾脏病且eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、或合并严重冠心病的患者：血压控制目标可适当放宽至<140/90mmHg，避免舒张压过低影响冠脉灌注。4.合并大量蛋白尿（UACR≥300mg/g）的患者：建议血压控制在<125/75mmHg，延缓肾功能进展。（二）血糖控制目标遵循个体化原则，平衡控糖获益与低血糖风险：1.一般成年患者：建议HbA1c控制在<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，血糖波动幅度（最大血糖与最小血糖差值）<4.4mmol/L。2.年轻、病程短、无严重并发症、无低血糖史的患者：HbA1c可控制在<6.5%，甚至接近正常水平（<6.0%），只要不出现低血糖即可。3.老年患者、病程≥10年、有严重低血糖史、合并严重心脑血管疾病、预期寿命<5年的患者：HbA1c可放宽至<8.0%，空腹血糖7.0~9.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L，避免低血糖发生。4.合并慢性肾脏病3期及以上的患者：优先选择不易蓄积的降糖药物，HbA1c控制在<7.0%即可，避免使用磺脲类等低血糖风险高的药物，同时避免血糖过高导致酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。（三）其他代谢指标控制目标1.血脂：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，LDL-C控制在<1.4mmol/L，且较基线下降≥50%；无ASCVD但合并≥1个其他危险因素（吸烟、高血脂、早发心血管病家族史、蛋白尿）的患者，LDL-C控制在<1.8mmol/L，较基线下降≥50%；甘油三酯控制在<1.7mmol/L，HDL-C男性≥1.0mmol/L、女性≥1.3mmol/L。2.血尿酸：控制在<360μmol/L，合并痛风的患者控制在<300μmol/L。3.体重：BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重/肥胖患者初始减重目标为体重较基线下降5%~10%。五、生活方式干预生活方式干预是高血压合并糖尿病治疗的基础，需贯穿疾病管理的全程，所有患者均需长期坚持：1.饮食干预：总热量控制：根据患者体重、活动量计算每日所需总热量，休息状态下每日每公斤理想体重给予25~30kcal，轻体力劳动30~35kcal，中体力劳动35~40kcal，重体力劳动40kcal以上，超重/肥胖患者在此基础上减少10%~15%的总热量。营养结构：碳水化合物占总热量的50%~65%，优先选择全谷物、杂豆类、薯类等低升糖指数（GI）食物，避免精制糖、甜点、含糖饮料；蛋白质占总热量的15%~20%，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆制品）占比≥50%，合并CKD的患者蛋白质摄入量控制在0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹；脂肪占总热量的20%~30%，优先选择不饱和脂肪酸（橄榄油、鱼油、坚果），减少饱和脂肪酸（动物脂肪、棕榈油）和反式脂肪酸（油炸食品、人造奶油）摄入，每日胆固醇摄入量<200mg。限盐：每日钠盐摄入量<5g（约一啤酒瓶盖），避免咸菜、腌制品、酱类、加工肉制品等高盐食物，减少含钠调味品（酱油、蚝油、味精）的使用。其他：每日摄入蔬菜300~500g（其中深色蔬菜占比≥50%），水果200~350g（选择低GI水果，在两餐之间食用），戒烟限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好完全戒酒；每日饮水1500~2000ml，优先选择白开水、淡茶，避免含糖饮料、奶茶、高糖果汁。2.运动干预：有氧运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等），运动时心率达到最大心率（220-年龄）的60%~70%，每次运动30分钟以上，每周运动5天，避免连续2天不运动。抗阻运动：每周进行2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、深蹲、平板支撑等），锻炼全身主要肌肉群，每次20~30分钟，注意避免运动损伤。注意事项：运动前需监测血压、血糖，血压>160/100mmHg、空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L时暂时避免运动；运动时随身携带糖果、饼干等碳水化合物，避免低血糖；避免晨起空腹剧烈运动，选择餐后1~2小时运动为宜；合并严重视网膜病变、肾病、心功能不全的患者需在医生指导下选择低强度运动，避免高强度运动加重病情。3.其他生活方式调整：控制体重：通过饮食和运动逐步减轻体重，每月减重0.5~1.0kg为宜，避免快速减重导致的代谢紊乱。戒烟：包括主动吸烟和二手烟暴露，戒烟可使心血管疾病风险降低30%以上。心理调节：避免长期精神紧张、焦虑、抑郁，保持情绪稳定，必要时寻求心理干预。作息规律：保证每日7~8小时睡眠，避免熬夜，睡眠呼吸暂停综合征患者需及时治疗（佩戴无创呼吸机、减重等），改善睡眠质量有助于血压和血糖控制。六、药物治疗（一）降压药物治疗高血压合并糖尿病患者的降压药物选择需兼顾降压效果、糖代谢改善作用和靶器官保护作用，优先选择对糖代谢无不良影响、甚至改善糖代谢的药物。1.首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：为高血压合并糖尿病的首选用药，尤其适用于合并蛋白尿、CKD、左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI类药物如依那普利（10~20mg/次，每日1~2次）、贝那普利（10~40mg/次，每日1次）、培哚普利（4~8mg/次，每日1次）；ARB类药物如缬沙坦（80~160mg/次，每日1次）、厄贝沙坦（150~300mg/次，每日1次）、替米沙坦（40~80mg/次，每日1次）、奥美沙坦（20~40mg/次，每日1次）。两类药物均可降低UACR，延缓肾功能进展，改善胰岛素抵抗，不影响糖代谢，且可降低心血管事件风险。注意：两类药物不可联用，用药期间需监测血钾和血肌酐，血肌酐较基线升高<30%可继续使用，升高>30%需停药，双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、妊娠期女性禁用。2.联合用药：单药治疗血压未达标者，需联合用药，优先选择以下联合方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：CCB类药物如氨氯地平（2.5~10mg/次，每日1次）、左氨氯地平（2.5~5mg/次，每日1次）、硝苯地平控释片（30~60mg/次，每日1次），对糖代谢无不良影响，降压作用强，与ACEI/ARB联用可增强降压效果，减轻踝部水肿等不良反应，是首选的联合方案，尤其适用于老年患者、合并ASCVD的患者。ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂如吲达帕胺缓释片（1.5mg/次，每日1次）、氢氯噻嗪（12.5~25mg/次，每日1次），与ACEI/ARB联用可增强降压效果，抵消利尿剂导致的RAAS激活、血钾降低等不良反应，对糖代谢影响极小，适合合并容量负荷过重、水肿的患者。注意避免大剂量使用利尿剂，定期监测血钾、血糖、血尿酸。ACEI/ARB+选择性β受体阻滞剂：优先选择α/β受体阻滞剂如卡维地洛（10~20mg/次，每日2次）、阿罗洛尔（5~10mg/次，每日2次），或高选择性β₁受体阻滞剂如美托洛尔缓释片（47.5~190mg/次，每日1次）、比索洛尔（2.5~10mg/次，每日1次），避免使用非选择性β受体阻滞剂。α/β受体阻滞剂可改善胰岛素抵抗，对糖代谢无不良影响，甚至轻度降低血糖，适用于合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常的患者。三药联合：ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，是多数患者的三药联合方案，若仍未达标，可加用第四种药物如螺内酯（20~40mg/次，每日1次，注意监测血钾，避免高钾血症）、或α受体阻滞剂（特拉唑嗪，2~10mg/次，每晚1次，注意体位性低血压风险）。3.用药注意事项：避免使用对糖代谢有不良影响的降压药物，如大剂量非选择性β受体阻滞剂、大剂量袢利尿剂，慎用复方降压片、北京降压0号等含利血平、可乐定的传统固定复方制剂，除非其他药物控制不佳。（二）降糖药物治疗降糖药物选择需兼顾降糖效果、低血糖风险、心血管安全性、肾脏安全性和对血压的影响，优先选择具有心血管和肾脏获益的药物。1.首选药物：二甲双胍：为2型糖尿病合并高血压患者的一线首选用药，若无禁忌证需全程保留在治疗方案中。起始剂量500mg/次，每日2次，餐中或餐后服用，逐步加量至2000mg/d的最佳有效剂量。二甲双胍可改善胰岛素抵抗，降低血糖，轻度减轻体重，同时具有轻度降压作用，不增加低血糖风险，心血管安全性良好。eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可安全使用，eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹需减量，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用。主要不良反应为胃肠道反应，从小剂量起始、逐步加量可耐受，长期使用需注意补充维生素B₁₂。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论HbA1c是否达标，只要合并ASCVD、ASCVD高危因素、心力衰竭或CKD（eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）的患者，均需在二甲双胍基础上加用SGLT2i。常用药物包括达格列净（10mg/次，每日1次）、恩格列净（10mg/次，每日1次）、卡格列净（100mg/次，每日1次）。此类药物通过抑制肾脏钠葡萄糖重吸收，促进尿糖、尿钠排泄，降低血糖，同时可降低收缩压3~5mmHg、减轻体重1.5~3.0kg，显著降低心血管事件风险、心力衰竭住院风险和肾功能衰竭风险，不增加低血糖风险。不良反应包括生殖道感染（发生率约5%，多饮水、注意个人卫生可减少发生）、酮症酸中毒（罕见，避免大剂量使用、手术/应激状态下暂时停药），eGFR<20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹不推荐使用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：若使用二甲双胍+SGLT2i后血糖仍未达标，或不能耐受SGLT2i的患者，优先加用GLP-1RA。常用药物包括利拉鲁肽（1.2~1.8mg/次，每日1次皮下注射）、司美格鲁肽（0.5~1.0mg/次，每周1次皮下注射）、度拉糖肽（1.5mg/次，每周1次皮下注射）。此类药物通过激动GLP-1受体，以葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，降低血糖，同时可降低收缩压2~4mmHg，减轻体重2~5kg，显著降低ASCVD患者的心血管事件风险，不增加低血糖风险。不良反应主要为胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻），从小剂量起始逐步加量可耐受，有甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用。2.其他降糖药物选择：上述药物治疗后血糖仍未达标者，可根据患者情况加用以下药物：二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：如西格列汀、利格列汀、阿格列汀，每日1次口服，降糖作用温和，不增加低血糖风险，对血压无不良影响，多数可在CKD各期安全使用，无胃肠道反应，适合老年、不耐受GLP-1RA的患者。磺脲类药物：如格列美脲、格列齐特缓释片，降糖作用强，但存在低血糖风险，可能增加体重，对血压无明显影响，需小剂量起始，监测血糖，避免低血糖，优先选择长效、低血糖风险低的剂型。格列奈类药物：如瑞格列奈、那格列奈，餐时服用，降低餐后血糖，低血糖风险较磺脲类低，适合餐后血糖高、肾功能不全的患者。α-糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖，餐时服用，降低餐后血糖，不增加低血糖风险，适合以碳水化合物为主要饮食、餐后血糖高的患者，不良反应为腹胀、排气增多。噻唑烷二酮类：如吡格列酮，改善胰岛素抵抗，降低血糖，但可能增加水钠潴留、体重增加、心力衰竭风险，合并心力衰竭、严重骨质疏松的患者禁用。胰岛素：对于1型糖尿病、2型糖尿病胰岛功能衰竭、口服药物治疗效果不佳、合并急性并发症、围手术期、妊娠的患者，需使用胰岛素治疗。优先选择基础胰岛素（甘精胰岛素、德谷胰岛素）联合餐时胰岛素的方案，或预混胰岛素方案，从小剂量起始，根据血糖调整剂量，避免低血糖和体重增加。3.用药注意事项：合并CKD的患者需根据eGFR调整降糖药物剂量，优先选择不经肾脏排泄的药物（如利格列汀、瑞格列奈、GLP-1RA中的司美格鲁肽），避免药物蓄积导致低血糖；老年患者需避免使用格列本脲等低血糖风险高的磺脲类药物。（三）调脂及抗血小板治疗1.调脂治疗：所有患者无论血脂基线水平如何，均需在生活方式干预基础上使用他汀类药物。常用他汀类药物包括阿托伐他汀（10~40mg/次，每晚1次）、瑞舒伐他汀（5~20mg/次，每晚1次）、匹伐他汀（1~4mg/次，每晚1次），根据LDL-C达标情况调整剂量。若他汀类药物治疗后LDL-C未达标，可加用依折麦布（10mg/次，每日1次），仍未达标者加用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗，140mg/次，每2周1次皮下注射）。甘油三酯≥5.6mmol/L的患者，先使用贝特类药物（如非诺贝特，200mg/次，每日1次）降低甘油三酯，避免急性胰腺炎发生。2.抗血小板治疗：合并ASCVD的患者，需长期服用阿司匹林（75~100mg/次，每日1次），阿司匹林不耐受者用氯吡格雷（75mg/次，每日1次）替代。无ASCVD但年龄≥50岁、合并至少1个其他危险因素（吸烟、高血脂、早发心血管病家族史、蛋白尿）的患者，经评估出血风险较低者，可服用小剂量阿司匹林进行一级预防。年龄<50岁、无ASCVD的患者，不推荐常规服用阿司匹林，避免出血风险。用药期间需监测有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑等出血症状。七、并发症管理（一）心血管并发症合并冠心病、心力衰竭的患者，血压控制目标<130/80mmHg，降糖优先选择SGLT2i和GLP-1RA，降压方案需包含ACEI/ARB（或ARNI，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，必要时使用利尿剂改善心衰症状；急性冠脉综合征患者需及时行冠脉造影和血运重建治疗，术后规范双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少12个月。（二）慢性肾脏病合并CKD的患者，降压优先选择ACEI/ARB，在血肌酐允许的范围内使用至最大耐受剂量，降低UACR，延缓肾功能进展；降糖优先选择SGLT2i（eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)