颈椎病规范化诊疗指南

颈椎病规范化诊疗指南颈椎病是指因颈椎椎间盘退行性改变及其继发的病理改变，累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现与影像学改变相符的相应临床表现的疾病，仅影像学显示椎间盘退变、突出而无临床症状者，不能诊断为颈椎病。根据中国医师协会骨科医师分会脊柱外科专业委员会2023年发布的全国颈椎病流行病学调查数据，我国18岁以上人群颈椎病患病率为13.76%，其中45-59岁中年人群患病率最高，达21.18%；近年来颈椎病发病呈显著年轻化趋势，18-30岁青年人群患病率已升至19.22%，较2010年的12.25%升高近57%，长期伏案工作、低头使用电子产品是青年人群发病的主要危险因素。颈椎病可导致颈肩疼痛、肢体功能障碍，严重者可造成脊髓损伤致瘫痪，对患者生活质量造成显著影响，规范化诊疗对改善疾病预后至关重要。一、分型与临床表现目前国内通用规范化分型将颈椎病分为6型，各型临床特点如下：1.颈型颈椎病：最常见的轻症类型，约占颈椎病发病的30%左右，多为疾病早期，病理改变以颈椎肌肉劳损、椎间盘退变、颈椎生理曲度改变为主，无明显神经脊髓受压。临床表现为枕部、颈肩部酸胀疼痛，颈部僵硬，活动受限，晨起、劳累后症状加重，活动后可缓解，无明显肢体麻木无力。2.神经根型颈椎病：占所有颈椎病的60%-70%，是发病率最高的类型，病理改变为椎间盘突出、骨质增生压迫神经根。典型表现为与受累神经根支配区一致的根性疼痛和麻木：C5神经根受压表现为颈肩部疼痛、上臂外侧麻木；C6神经根受压表现为前臂桡侧、拇指麻木疼痛；C7神经根受压表现为中指麻木；C8神经根受压表现为前臂尺侧、小指麻木；可伴受累区域肌力减退、手部精细动作笨拙。体格检查可见椎间孔挤压试验（压颈试验）阳性、臂丛神经牵拉试验阳性，腱反射可减弱或消失。3.脊髓型颈椎病：占所有颈椎病的10%-15%，是最严重的类型，致残率较高，病理改变为颈椎退变导致椎管狭窄，脊髓受压缺血。临床表现为慢性进行性四肢感觉运动功能障碍，早期常表现为下肢麻木、沉重，行走不稳，有踩棉花感，行走时难以保持直线；随病情进展出现上肢麻木无力，手部精细动作困难，持物不稳；严重者可出现四肢瘫痪、大小便功能障碍，部分患者可出现胸腹部束带感。体格检查可见肌张力增高，腱反射亢进，Hoffmann征阳性、Babinski征阳性，踝阵挛、髌阵挛可阳性。4.椎动脉型颈椎病：占所有颈椎病的10%-15%，病理改变为颈椎退变导致椎动脉受压或刺激，引起椎-基底动脉供血不足。典型表现为发作性眩晕，症状多出现在颈部旋转或后仰时，可伴恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊，严重者可出现猝倒发作，多在颈部转动时突发下肢无力倒地，意识清楚，可自行站起。5.交感神经型颈椎病：占所有颈椎病的5%左右，病理改变为颈椎退变刺激交感神经引起交感神经功能紊乱。临床表现复杂多样，缺乏特异性，可表现为头痛、头晕、颈肩痛、耳鸣、视力模糊、心慌、胸闷、血压波动、出汗异常、失眠等，症状常与颈部活动相关，容易误诊为心血管疾病、更年期综合征等。6.混合型颈椎病：同时存在两种及以上类型颈椎病表现者称为混合型颈椎病，占所有颈椎病的15%-20%，多见于病程较长的中老年患者。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史采集：重点询问症状特点、诱因、病程进展，有无颈部外伤史、长期低头劳损史，有无四肢麻木无力、行走不稳、大小便异常等提示脊髓病变的症状，排除其他系统疾病相关症状。2.体格检查：除一般体格检查外，重点进行专科检查：①颈部活动度检查，观察有无颈部活动受限；②神经系统检查：检查四肢感觉、肌力、腱反射，病理征（Hoffmann征、Babinski征等）；③特殊检查：椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验、旋颈试验等，辅助判断病变类型。3.辅助检查（1）X线检查：是颈椎病的常规首选检查，常规拍摄颈椎正位、侧位、双斜位、过伸过屈位片，可观察颈椎生理曲度改变（生理曲度变直、反弓）、椎间隙狭窄、骨质增生、椎间孔狭窄、韧带钙化、颈椎节段性不稳定（过伸过屈位椎体水平位移＞3mm、角度位移＞11°即可诊断不稳定）。X线检查可明确整体颈椎序列，评估稳定性，对诊断具有重要价值。（2）CT检查：对骨质增生、韧带钙化、椎管骨性狭窄的显示优于MRI，可清晰显示椎管矢状径，发育性颈椎椎管狭窄诊断标准为椎管矢状径＜10mm，矢状径＜8mm为严重狭窄。CT适用于怀疑韧带钙化、骨性压迫、颈椎骨折的患者。（3）MRI检查：是诊断颈椎病的金标准检查，可清晰显示椎间盘突出、脊髓神经根受压程度、脊髓变性水肿、脊髓空洞等病变，对脊髓型颈椎病的诊断和手术方案制定具有不可替代的作用，所有怀疑脊髓型颈椎病、需要手术治疗的患者均需完善术前MRI检查。（4）肌电图检查：适用于神经根型颈椎病需与周围神经卡压疾病鉴别的患者，可定位神经损伤，鉴别神经源性损害和肌源性损害。（二）各型诊断标准1.颈型颈椎病：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，伴有相应的压痛点；②X线显示颈椎生理曲度改变，颈椎节段性不稳定，无明显椎间隙狭窄、骨质增生压迫表现；③排除颈部扭伤、肩周炎、肌筋膜炎等其他颈部疾病。2.神经根型颈椎病：①具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与受累神经根支配区相一致；②椎间孔挤压试验或臂丛神经牵拉试验阳性；③影像学（X线、CT、MRI）显示颈椎退变、椎间盘突出压迫神经根，且压迫节段与临床表现一致；④排除神经根鞘肿瘤、胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征等疾病。3.脊髓型颈椎病：①出现颈脊髓损害的临床表现，即四肢感觉运动障碍、反射异常、病理征阳性；②影像学显示颈椎退变、椎管狭窄、脊髓受压，影像学压迫节段与临床表现一致；③排除肌萎缩侧索硬化、脊髓肿瘤、脊髓损伤、多发性硬化、脊髓空洞症等疾病。4.椎动脉型颈椎病：①有发作性眩晕，伴或不伴猝倒发作，症状与颈部活动相关；②旋颈试验阳性；③影像学显示椎动脉受压、颈椎节段性不稳定；④排除耳石症、梅尼埃病、脑梗死、颅内肿瘤等疾病引起的眩晕。5.交感神经型颈椎病：①临床表现为交感神经功能紊乱症状，头痛、头晕、心慌、胸闷、血压异常等；②影像学显示颈椎退变、椎间盘突出、节段性不稳定；③排除原发心血管疾病、内分泌疾病、更年期综合征等其他疾病引起的相似症状。（三）鉴别诊断不同类型颈椎病需与相应疾病鉴别：①神经根型颈椎病：需与腕管综合征、肘管综合征、胸廓出口综合征、神经根鞘肿瘤鉴别；②脊髓型颈椎病：需与原发性侧索硬化、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、多发性硬化、颈椎后纵韧带骨化症鉴别；③椎动脉型颈椎病：需与耳石症、梅尼埃病、脑动脉硬化、后循环缺血、颅内肿瘤鉴别；④交感神经型颈椎病：需与冠心病、高血压病、更年期综合征、焦虑症鉴别。三、规范化治疗颈椎病的治疗需遵循个体化原则，根据分型、病情严重程度、患者基础情况选择合适的治疗方案，大部分颈椎病可通过非手术治疗获得缓解，仅少数需要手术治疗。（一）非手术治疗1.适应症：①颈型颈椎病；②神经根型颈椎病症状较轻、病程较短者；③交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病无明确手术指征者；④脊髓型颈椎病症状较轻、拒绝手术或存在手术禁忌症者；⑤作为手术治疗的术前准备和术后康复治疗。2.规范化治疗方案（1）一般治疗：核心是纠正不良生活习惯，避免长期低头伏案，每低头工作30分钟需活动颈部3-5分钟，避免长时间低头看手机、躺卧看电视，避免颈部受凉、颈部外伤。调整枕头高度与位置，枕头高度以个人一拳高度为宜，约8-15cm，仰卧位时枕头置于颈后，维持颈椎生理前凸，侧卧位时枕头高度与同侧肩部宽度一致，避免高枕卧位或无枕睡眠。（2）颈椎牵引：适用于神经根型、颈型、椎动脉型颈椎病，脊髓型颈椎病禁用牵引治疗。规范化牵引方案：牵引重量从3-5kg开始，逐渐增加至体重的10%-20%，牵引角度为前屈10°-15°，每次牵引15-20分钟，每日1-2次，10-14天为1个疗程。牵引过程中如果出现头晕、恶心、疼痛加重需停止牵引调整方案。（3）物理因子治疗：常用方法包括中频脉冲电治疗、低频脉冲电刺激、红外线照射、超声波治疗、短波治疗等，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻炎症水肿，缓解疼痛症状，常规每日1次，10次为1个疗程，适合各型非手术治疗的颈椎病。（4）药物治疗：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于疼痛明显的患者，可有效缓解颈肩疼痛、根性疼痛，常用药物为选择性COX-2抑制剂（塞来昔布200mg每日1-2次，依托考昔120mg每日1次），胃肠道风险较低，用药疗程一般不超过2周，避免长期用药引起胃肠道、心血管不良反应；②肌肉松弛剂：用于伴有肌肉痉挛的患者，常用盐酸乙哌立松50mg每日3次，可缓解颈部肌肉僵硬痉挛；③神经营养药物：用于神经根受压、脊髓受压引起神经损伤的患者，常用甲钴胺0.5mg每日3次，维生素B110mg每日3次，疗程一般为3个月，无效者停用；④脱水剂：用于神经根型颈椎病急性期水肿明显、疼痛剧烈者，可予迈之灵片150mg每日2次，严重者可短期应用甘露醇静脉滴注；⑤改善循环药物：用于椎动脉型颈椎病头晕明显者，可予银杏叶提取物、倍他司汀等改善椎基底动脉供血；⑥对症药物：交感神经型颈椎病心慌明显者可予β受体阻滞剂（美托洛尔12.5mg每日2次），失眠者可短期给予助眠药物。（5）中医传统治疗：规范的推拿按摩、针灸、艾灸、中药外用等对颈型、神经根型颈椎病具有较好的缓解症状作用，需强调：脊髓型颈椎病禁止暴力推拿按摩，推拿按摩需在正规医疗机构进行，避免暴力扳颈手法，防止发生脊髓损伤、截瘫等严重不良事件。（6）运动疗法：是颈椎病长期管理、预防复发的核心措施，适用于疾病缓解期的各型颈椎病。常用方法：①颈部等长收缩锻炼：收缩颈部肌肉，对抗外力，维持颈部位置不动，每次保持5-10秒，每组10次，每日3组，可增强颈部核心肌群力量，维持颈椎稳定性；②麦肯基疗法：适用于颈椎生理曲度变直、反弓的患者，动作要点：取坐位，腰背挺直，将头部缓慢向后仰，至最大幅度后保持3秒，缓慢回正，每次10组，每日3-4次，可纠正颈椎姿势，改善生理曲度；③米字操：以头顶为笔尖，按照米字笔画缓慢活动颈部，每次10分钟，每日2次，适合缓解颈部僵硬；④游泳：尤其是蛙泳，每周2-3次，每次30分钟，可在不负重的情况下锻炼颈背部肌肉，维持颈椎生理曲度，是适合颈椎病患者的有氧运动。运动疗法禁忌症：急性期疼痛明显、脊髓型颈椎病症状严重者避免剧烈运动，运动过程中出现症状加重需停止。（二）手术治疗1.手术适应症：①脊髓型颈椎病：一经确诊，无手术禁忌症者应尽早手术治疗，因脊髓型颈椎病呈进行性进展，保守治疗无法逆转脊髓受压，延迟手术可导致不可逆的神经功能损伤，预后差；②神经根型颈椎病：保守治疗3-6个月无效，症状进行性加重，影响日常生活工作；或根性疼痛剧烈，保守治疗无法缓解；或出现受累神经支配区肌肉萎缩、肌力下降；③椎动脉型颈椎病：频繁发作猝倒，症状严重，保守治疗无效；④交感神经型颈椎病：症状严重，严重影响生活质量，保守治疗无效，且影像学证实颈椎退变不稳定、椎间盘突出，病变节段与症状一致；⑤其他：影像学显示严重椎间盘突出、椎管狭窄，神经脊髓受压明显，症状与影像学一致，保守治疗无效者。2.手术方式选择：手术治疗的核心是充分减压、稳定颈椎、恢复颈椎生理序列，根据病变位置、节段数量、患者基础情况选择合适的手术入路：（1）颈前路手术：适用于1-2个节段的病变，压迫来自脊髓、神经根前方，如单个或两个节段椎间盘突出、椎体后缘骨质增生、节段性不稳定。常用术式包括①颈前路椎间盘切除融合术（ACDF）：是目前治疗单双节段颈椎病的经典术式，直接切除病变椎间盘，去除前方压迫，植骨融合内固定，减压充分，融合率高，临床效果肯定；②人工颈椎椎间盘置换术（TDR）：适用于年龄小于55岁、无明显骨质疏松、无椎管狭窄的单节段颈椎病患者，可保留颈椎活动度，减少相邻节段退变的发生，相邻节段退变远期发生率较融合术降低约40%；③颈前路椎体次全切除融合术（ACCF）：适用于1-2个节段椎体病变，如伴有椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化的病变。颈前路手术的优势是创伤小、出血少、术后恢复快，直接去除前方压迫。（2）颈后路手术：适用于3个及以上多节段病变，发育性颈椎椎管狭窄，压迫来自脊髓后方，或患者基础情况差不能耐受前路手术。常用术式包括①颈椎椎板成形术（单开门、双开门）：是多节段脊髓型颈椎病的常用术式，通过打开椎板扩大椎管容积，使脊髓向后漂移间接解除压迫，保留颈椎活动度，术后颈部活动影响小；②颈后路椎板切除减压融合内固定术：适用于颈椎不稳定、伴有明显颈椎畸形的多节段病变。颈后路手术并发症中C5神经根麻痹较为常见，发生率约3%-10%，多数患者可在3-6个月内恢复。（3）前后联合入路手术：适用于严重多节段病变，脊髓前后方均有明显压迫，单纯前路或后路无法充分减压者，可分期或一期行前后路联合手术，充分减压，提高手术效果。3.术后康复与管理：①术后佩戴颈托保护1-3个月，保护颈椎，避免颈部过度活动；②术后24小时可佩戴颈托下床活动，逐步进行四肢功能锻炼，术后2-3周逐步开始颈部轻柔活动锻炼；③术后3个月内避免颈部剧烈活动、避免颈部外伤，避免长期低头；④定期复查，术后1个月、3个月、6个月、12个月复查颈椎X线，了解植骨融合情况，必要时复查MRI了解神经减压情况，之后每年随访一次，观察有无相邻节段退变等远期并发症，颈椎病术后10年相邻节段退变需要再次手术的发生率约为10%-15%。四、特殊人群诊疗规范1.青少年颈椎病：目前我国青少年颈椎病患病率已达10%以上，绝大多数为颈