颈椎病诊疗指南（2024版）

颈椎病诊疗指南（2024版）一、疾病定义与流行病学颈椎病是因颈椎椎间盘退行性变及其继发的椎间关节、韧带退行性改变，压迫或刺激相邻脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等组织，引发一系列临床症状与体征的综合征，又称颈椎综合征。根据2023年《全球骨与关节疾病报告》数据，全球颈椎病患病率约为9.4%，东亚地区患病率达13.8%，居全球首位。我国最新多中心流行病学调查（2021-2023年，覆盖全国31个省市12万18-75岁人群）显示，我国颈椎病总体患病率为13.76%，其中40-59岁年龄段患病率最高，达21.25%；18-29岁青年群体患病率已升至10.27%，呈明显年轻化趋势。危险因素分析显示，长期低头伏案工作人群患病率是普通人群的3.1倍，每日低头工作超过4小时人群患病率达36.8%；有颈部外伤史人群患病率较无外伤史人群高2.7倍；颈椎先天畸形人群患病风险升高4.2倍。二、分型与临床表现目前临床通用分型为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型，同时存在两种及以上类型者称为混合型颈椎病，其中神经根型占比最高，达60%-70%，脊髓型占10%-15%，椎动脉型占10%-15%，交感神经型占5%-10%。各型核心临床表现如下：（一）神经根型颈椎病椎间盘向后外侧突出、钩椎关节或关节突关节增生肥大，压迫颈神经根所致。典型表现为颈肩痛向上肢放射，放射范围根据受压神经根不同对应相应皮节：C5神经根受压表现为颈肩痛放射至三角肌区、上臂外侧，C6受压放射至前臂桡侧、拇指，C7受压放射至中指，C8受压放射至前臂尺侧、小指。受累神经根支配区可出现感觉减退、肌力下降、腱反射减弱，上肢牵拉试验（Eaten试验）阳性，压头试验（Spurling试验）阳性，多数患者无明显脊髓受压体征。（二）脊髓型颈椎病颈椎退变结构压迫脊髓，是颈椎病最严重的类型，致残率可达13.3%。好发于50岁以上中老年人群，典型表现为颈脊髓损害的运动、感觉、反射异常：运动障碍以下肢麻木、僵硬、行走踩棉感、步态不稳为首发，随病情进展可出现双手精细动作障碍，表现为持物不稳、系扣、写字困难，严重者可出现四肢瘫痪；感觉障碍表现为躯干或四肢麻木、烧灼感，病变平面以下感觉减退，部分患者出现胸腹部束带感；反射异常表现为四肢肌张力增高，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射亢进，霍夫曼征、巴宾斯基征阳性，严重者可出现大小便功能障碍（排尿困难、尿潴留或失禁）。（三）椎动脉型颈椎病颈椎退变致椎动脉受压、扭曲或痉挛，引起椎-基底动脉供血不足。典型表现为发作性眩晕、偏头痛、猝倒，症状多与颈部旋转或后仰动作相关：眩晕多为旋转性、浮动性或摇晃性，持续数分钟至数小时不等；头痛多位于枕部、顶枕部，呈发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱；猝倒表现为下肢突发无力摔倒，无意识障碍，可自行站起，多因头部突然转动时椎动脉受压迫痉挛诱发；部分患者可出现视物模糊、复视、耳鸣、听力下降等表现。（四）交感神经型颈椎病颈椎退变刺激交感神经纤维引发功能紊乱，临床表现复杂多样，缺乏特异性。常见症状包括：交感神经兴奋症状如头痛、头晕、偏头痛、视物模糊、瞳孔扩大或缩小、眼后部胀痛、心率加快、心律不齐、血压升高、头颈出汗异常、耳鸣、听力下降；交感神经抑制症状如头晕、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气等，部分患者可合并睡眠障碍、记忆力减退、焦虑等精神症状。（五）混合型颈椎病同时存在两种及以上分型的临床表现，临床占比约20%-30%，多见于病程较长、年龄较大的患者，症状可随病变压迫的主要组织变化而动态改变。三、诊断标准与辅助检查（一）诊断原则颈椎病诊断需结合病史、症状、体征、影像学检查三者结合，仅影像学显示颈椎退变无临床症状者，不能诊断为颈椎病。（二）各型诊断标准1.神经根型颈椎病：①具有典型的根性症状（上肢放射痛、感觉障碍），范围与受累颈脊神经根支配区一致；②上肢牵拉试验或压头试验阳性；③影像学检查（X线、CT/MRI）显示颈椎退行性改变、椎间盘突出或神经根受压，影像学表现与临床症状一致。2.脊髓型颈椎病：①存在典型颈脊髓损害临床表现（四肢运动、感觉、反射异常，大小便功能障碍）；②影像学检查显示椎管狭窄、脊髓受压，MRI可见脊髓信号改变；③排除肌萎缩侧索硬化、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、多发性硬化等其他脊髓病变。3.椎动脉型颈椎病：①存在发作性眩晕、猝倒等椎-基底动脉供血不足表现，症状与颈部活动相关；②旋颈诱发试验阳性；③影像学显示钩椎关节增生、椎间孔狭窄、颈椎节段性不稳；④排除耳源性眩晕、眼源性眩晕、中枢性眩晕（后循环缺血、脑梗死）等其他疾病。4.交感神经型颈椎病：①存在头晕、头痛、心慌、胸闷、出汗异常等交感神经功能紊乱表现；②影像学显示颈椎退行性变、颈椎节段性不稳；③排除原发性高血压、更年期综合征、冠心病、自主神经功能紊乱等其他病因所致相似症状。（三）辅助检查1.X线检查：为颈椎病首选基础检查，常规拍摄颈椎正位、侧位、双斜位、过伸过屈位片。正位可见钩椎关节增生、椎间隙变窄；侧位可见颈椎生理曲度变直或反弓、椎体前后缘骨质增生、椎间隙狭窄、椎管矢状径狭窄（＜13mm提示发育性椎管狭窄，＜10mm绝对狭窄）、项韧带钙化；斜位可见椎间孔变小、变形；过伸过屈位可发现颈椎节段性不稳（相邻椎体滑移＞3mm提示不稳）。2.CT检查：可清晰显示颈椎骨性结构，对后纵韧带骨化、黄韧带钙化、骨质增生、椎间孔狭窄的诊断价值优于MRI，可准确测量椎管容积、骨赘大小，为手术方案制定提供参考。CT血管成像（CTA）可清晰显示椎动脉走行、受压程度，诊断椎动脉型颈椎病的灵敏度达82.4%。3.MRI检查：为颈椎病诊断的金标准影像学检查，可清晰显示椎间盘退变程度、脊髓受压部位及范围、脊髓信号改变（脊髓水肿、软化、空洞）、神经根受压情况，鉴别椎管内占位性病变。对脊髓型颈椎病的诊断灵敏度达96%以上，可清晰区分椎间盘突出、韧带肥厚骨化对脊髓的压迫，明确手术减压范围。弥散加权成像（DWI）可早期发现脊髓微观结构改变，对早期脊髓型颈椎病诊断灵敏度提升12%-15%。4.其他特殊检查：①肌电图：可定位神经损伤，鉴别神经根性损害与周围神经病变，评估神经肌肉功能，对神经根型颈椎病诊断符合率达75%-85%；②经颅彩色多普勒超声（TCD）：可检测椎动脉、基底动脉血流速度，辅助诊断椎动脉型颈椎病，阳性率约70%；③椎动脉造影：为有创检查，仅用于椎动脉型颈椎病术前评估，明确椎动脉受压部位与程度，目前已逐步被CTA、MRA替代。四、鉴别诊断不同分型颈椎病需与多种疾病鉴别，避免误诊漏诊：1.神经根型颈椎病需与：肩周炎、胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、肱骨外上髁炎、锁骨上肿瘤、肺尖部肺癌（Pancoast瘤）鉴别，肩周炎主要表现为肩关节活动受限，无上肢根性放射痛与感觉障碍，影像学无神经根受压表现；Pancoast瘤可出现肩臂痛，伴肺部原发肿瘤表现，胸部CT可明确占位。2.脊髓型颈椎病需与：肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、后纵韧带骨化症、多发性硬化、亚急性联合变性鉴别，肌萎缩侧索硬化症无感觉障碍，以上肢远端肌萎缩起病，进展快，MRI无脊髓受压改变；脊髓空洞症表现为分离性感觉障碍，MRI可见脊髓中央空洞征。3.椎动脉型颈椎病需与：良性阵发性位置性眩晕（耳石症）、梅尼埃病、后循环缺血、前庭神经炎、颅内肿瘤鉴别，耳石症眩晕与体位变化相关，持续数秒至数十秒，复位治疗有效，无颈椎退变相关影像学改变；后循环缺血多合并脑血管危险因素，头颅MRI可见脑梗死病灶。4.交感神经型颈椎病需与：原发性高血压、冠心病、更年期综合征、焦虑症、胃食管反流病鉴别，原发性高血压血压监测可明确，降压治疗有效；冠心病心电图、冠脉造影可明确心肌缺血改变。五、治疗原则与方案颈椎病治疗遵循阶梯化、个体化原则，根据分型、病情严重程度、患者基础健康状况选择合适方案：（一）非手术治疗非手术治疗为多数颈椎病（除外严重脊髓型）的首选治疗，约80%的神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病可经非手术治疗缓解或临床治愈。1.一般治疗（1）生活方式调整：避免长期低头伏案，每低头工作30-40分钟活动颈部5分钟；避免高枕睡眠，枕头高度建议为个人一拳高（约8-10cm），宽度维持在肩宽的1.5倍，放置于颈后，维持颈椎生理曲度；避免颈部突然旋转、猛烈后仰动作，避免颈部受凉。（2）颈椎制动：急性发作期（神经根性疼痛剧烈、颈椎不稳）可采用颈托制动，每日佩戴时间不超过8小时，避免长期佩戴引发颈部肌肉萎缩。（3）运动疗法：症状缓解期规律进行颈部肌肉功能锻炼，推荐动作包括：米字操（缓慢按米字笔画活动颈椎，每次10-15分钟，每日2次）、颈后肌群等长收缩训练（双手交叉放于颈后，颈部向后用力，双手向前对抗，维持5秒后放松，每组15次，每日3组）、游泳（每周2-3次，每次30-40分钟，蛙泳为首选，可锻炼颈背肌群同时维持颈椎生理曲度）。2022年临床研究显示，规律坚持颈部功能锻炼6个月，颈椎病复发率可降低41.2%。2.物理因子治疗常用方式包括：颈椎牵引、中频电疗、超声波、红外线照射、冲击波治疗等。颈椎牵引可增大椎间隙、解除肌肉痉挛、减轻神经根受压，推荐参数：坐位牵引重量从3-5kg开始，逐步增加至体重的1/10-1/8，每次牵引15-20分钟，每日1次，10-14天为1疗程，脊髓型颈椎病除外，椎动脉型颈椎病牵引重量需适当减低。冲击波治疗对合并颈肩部筋膜炎的颈椎病患者，疼痛缓解率可达78.3%，优于常规中频电疗。3.药物治疗遵循对症用药原则，根据症状选择药物：（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于缓解颈肩臂疼痛，常用药物包括塞来昔布（200mg口服，每日1-2次）、布洛芬（0.2g口服，每日3-4次）、双氯芬酸钠（75mg口服，每日1次），疗程一般不超过2周，消化道溃疡、肝肾功能不全患者慎用，选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔）消化道不良反应发生率较非选择性降低约60%。（2）肌肉松弛剂：用于合并颈部肌肉痉挛的患者，常用乙哌立松（50mg口服，每日3次），可缓解肌肉痉挛，减轻对神经、血管的刺激，不良反应轻微，偶有头晕、恶心。（3）神经营养药物：用于神经根、脊髓受压损伤者，常用甲钴胺（0.5mg口服，每日3次），疗程一般1-3个月，可促进神经髓鞘修复，改善感觉异常症状。（4）脱水剂：用于急性期神经根水肿、疼痛剧烈者，可短期使用甘露醇（125ml静滴，每日1-2次，连用3-5天），或口服迈之灵（0.3g口服，每日2次），减轻水肿压迫。（5）改善循环药物：用于椎动脉型颈椎病头晕患者，常用倍他司汀（6mg口服，每日3次），可扩张椎动脉，改善椎-基底动脉供血，缓解眩晕症状。（6）抗焦虑/镇静药物：用于交感神经型颈椎病合并严重睡眠障碍、焦虑情绪者，可短期使用阿普唑仑（0.4mg睡前口服）或氟哌噻吨美利曲辛（1片晨起口服），改善精神症状。4.微创介入治疗为保守治疗无效、不愿开放手术患者的可选方案，属于微创治疗，创伤小、恢复快，常用方法包括：（1）颈椎间盘射频消融术：适用于包容性颈椎间盘突出所致的神经根型、交感神经型颈椎病，突出物直径＜6mm，无明显椎管狭窄者，有效率约85%-90%，术后次日可下床活动，3天可恢复日常工作。（2）颈椎间盘臭氧注射术：常与射频消融联合使用，可氧化退变椎间盘基质、减轻炎症反应，缓解疼痛，有效率约80%。（3）颈椎硬膜外阻滞术：适用于神经根型颈椎病急性期剧烈疼痛，保守治疗无效者，可将糖皮质激素、局麻药直接注射至硬膜外腔，减轻神经根炎症水肿，疼痛缓解率可达75%以上，维持时间可达3-6个月，每年操作不超过3次。（二）手术治疗手术治疗适应证明确，需严格把握指征，避免过度手术。1.手术适应证（1）脊髓型颈椎病：一经确诊，无明显手术禁忌者，建议尽早手术，因为脊髓长期受压可发生不可逆变性坏死，保守治疗仅适用于身体条件无法耐受手术的高龄患者，研究显示确诊后1年内手术的患者，术后神经功能改善率达89.2%，确诊3年后手术改善率降至62.7%。（2）神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病：规范非手术治疗3-6个月无效，症状严重影响日常工作生活；或神经根性疼痛剧烈，保守治疗无缓解，严重影响睡眠；或出现进行性上肢肌力下降者。2.手术禁忌证①全身情况差，合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全，无法耐受手术；②仅影像学显示退变，无明显临床症状；③脊髓型颈椎病合并严重四肢痉挛性瘫痪，预期术后功能改善不佳者；④合并严重凝血功能障碍者。3.常用手术方式根据病变类型、压迫范围、颈椎生理曲度选择术式：（1）颈前路减压植骨融合内固定术（ACDF）：为目前最常用的术式，适用于压迫来自脊髓前方（椎间盘突出、椎体后缘骨赘），病变节段≤3个节段的脊髓型、神经根型颈椎病，经前方直接切除致压物，重建颈椎椎间高度与稳定性，融合率可达95%以上，术后神经功能改善优良率达85%-90%。（2）颈前路椎间盘切除椎体间融合术（ACCF）：适用于椎体后缘广泛骨赘、多个节段椎间盘退变合并颈椎不稳者，切除病变椎体及致压物，植入钛网或自体骨融合，可获得充分减压。（3）颈后路椎管扩大成形术（椎管扩大成形术，如单开门、双开门）：适用于发育性颈椎管狭窄、超过3个节段的多节段脊髓受压、脊髓后方压迫为主（黄韧带肥厚骨化）的患者，通过扩大椎管容积间接减压，保留颈椎部分活动度，术后优良率约80%，研究显示单开门与双开门术后远期神经功能改善无显著差异，单开门手术时间更短、出血量更少。（4）颈椎人工椎间盘置换术（CDR）：适用于单节段或双节段颈椎间盘突出所致颈椎病，患者年龄＜65岁，无明显颈椎不稳、骨质疏松者，可保留病变节段颈椎活动度，降低相邻节段椎间盘退变的发生率，10年随访相邻节段退变发生率较ACDF降低约18%，但长期疗效仍需进一步观察。（5）微创颈椎手术：包括经皮微创颈椎减压融合术、显微镜辅助颈椎减压术，创伤小、出血少、术后恢复快，适用于身体条件差、无法耐受开放手术的患者，减压效果与开放手术相当，围手术期并发症发生率降低约25%。4.术后并发症与处理常见并发症包括：①颈前路术后咽喉部水肿：为最常见并发症，发生率约15%-20%，表现为术后咽痛、吞咽困难，给予雾化吸入、脱水治疗后，多数3-5天缓解；②脑脊液漏：发生率约1%-3%，多因硬脊膜损伤所致，予以体位引流、伤口加压，多数可自行愈合，长期不愈需手术修补；③植骨不融合：发生率约2%-5%，多发生于多节段融合、骨质疏松患者，无症状者可观察，出现疼痛不稳需再次手术融合；④颈深部血肿：发生率约1%-2%，术后24小时内高发，血肿压迫气管可引发呼吸困难，需紧急切开引流；⑤C5神经根麻痹：发生率约3%-5%，多见于颈后路手术后，表现为三角肌肌力下降、肩部疼痛，多数经神经营养治疗、康