输血医学临床诊疗指南全集

输血医学临床诊疗指南全集一、输血前评估与适应证管理（一）输血前评估流程所有拟输血患者必须完成三项核心评估：①患者病情、血红蛋白/血细胞比容（HCT）、凝血功能、循环血量等实验室指标；②输血风险与获益比，评估输血潜在不良反应、输血传播疾病风险与纠正贫血/凝血障碍的获益；③患者输血史、过敏史、妊娠史，预判同种异体免疫风险。对于择期手术患者，术前需完成血型鉴定（ABO正反定型+RhD定型）、不规则抗体筛查，预计出血量超过1000ml或预估输注红细胞≥2单位，需提前完成血样备血，备血后超过72h需重新采集血样复核血型与不规则抗体。（二）不同血液成分输注适应证1.红细胞输注适应证红细胞输注核心目标是纠正组织缺氧，严格遵循限制性输注原则：血红蛋白（Hb）>100g/L：原则上不予输注，仅在急性大失血合并持续低氧血症时可考虑输注；Hb70~100g/L：结合患者年龄、基础心肺功能、氧耗需求评估：①年龄≥65岁、合并冠心病/慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础心肺疾病，可放宽至Hb<80~90g/L输注；②外科围手术期、急性失血患者，Hb<70g/L推荐输注；③急性冠脉综合征患者，维持Hb≥80g/L可减少不良心血管事件发生率；Hb<70g/L：推荐输注，每输注1单位悬浮红细胞可提升Hb约10g/L，HCT提升约3%，输注后需复查评估疗效。特殊类型红细胞输注适应证：①洗涤红细胞：用于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、对血浆蛋白过敏的患者，去除98%以上血浆蛋白；②辐照红细胞：用于免疫功能低下患者（造血干细胞移植、恶性放化疗、先天性免疫缺陷、新生儿换血），灭活淋巴细胞预防输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）；③去白细胞红细胞：用于预防非溶血性发热性输血反应、同种异体白细胞免疫、减少输血传播巨细胞病毒（CMV）风险，所有红细胞成分均应常规去除白细胞。2.血小板输注适应证血小板输注分为治疗性输注与预防性输注：治疗性输注：血小板计数（PLT）<50×10^9/L伴活动性出血；PLT<100×10^9/L伴自发性出血或中枢神经系统/眼科手术出血；获得性血小板功能障碍伴出血且止血治疗无效；预防性输注：①骨髓抑制/造血衰竭患者：PLT<10×10^9/L无出血时推荐输注，存在发热、败血症、凝血功能异常等出血高危因素时可放宽至PLT<20×10^9/L输注；②侵入性操作/手术：中枢神经系统、眼部手术PLT≥100×10^9/L，其他内科操作（腰穿、活检）PLT≥50×10^9/L，拔牙操作PLT≥20×10^9/L；③血小板输注无效患者：根据出血风险调整阈值，避免盲目多次输注。禁忌证：除非合并致命性出血，血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肝素诱导血小板减少症（HIT）、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）活动期禁忌预防性输注血小板。3.血浆输注适应证目前临床常用血浆为新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆（FP），输注需满足以下任意一项：①凝血因子缺乏：先天性凝血因子Ⅴ、Ⅺ缺乏，无法获得基因重组凝血因子时输注；肝病导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏伴活动性出血；华法林抗凝过量需要紧急逆转抗凝作用；②获得性凝血功能障碍：弥散性血管内凝血（DIC）伴活动性出血，大量输血（24h输注红细胞超过患者总循环血量）导致稀释性凝血功能障碍伴出血；③血栓性血小板减少性紫癜：血浆置换为首选治疗，无法开展血浆置换时输注FFP。输注剂量：首次剂量10~15ml/kg体重，维持剂量5~10ml/kg，需监测凝血功能（INR、APTT）调整用量，禁忌将血浆用于扩容、营养支持。4.冷沉淀输注适应证冷沉淀主要含有Ⅷ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）、纤维连接蛋白，适应证：①纤维蛋白原<1.5g/L伴活动性出血，大量失血、DIC时优先输注，每单位冷沉淀含纤维蛋白原约250mg，提升纤维蛋白原1g/L约需要输注4~5U/10kg体重；②甲型血友病、血管性血友病，无法获得重组凝血因子时输注；③伤口愈合不良、弥散性毛细血管出血补充纤维连接蛋白，不推荐常规用于预防术后出血。二、输血前相容性检测规范（一）血型鉴定规范ABO血型必须同时进行正反定型，RhD血型必须检测，对于正反定型不符的样本需进一步通过吸收放散试验、唾液血型物质检测、基因检测明确血型：1.新生儿血型鉴定仅做正定型，不做反定型；2.有妊娠史、输血史患者每次输血前必须复核ABO血型；3.弱D、部分D统一归类为RhD阳性，仅需给患者标注，避免D阴性红细胞输注浪费，若女性为弱D且有生育需求，输注RhD阴性红细胞。（二）不规则抗体筛查与鉴定1.所有需输血的患者、备血孕妇必须进行不规则抗体筛查，筛查试剂红细胞必须包含针对Rh、Kidd、Duffy、Lewis、MNS、Diego等常见血型系统抗原的谱细胞；2.筛查阳性者必须进行抗体特异性鉴定，鉴定后根据抗体特异性选择对应抗原阴性的红细胞输注；3.自身抗体干扰筛查结果时，需通过吸收放散试验区分自身抗体与同种异体抗体，避免漏检有临床意义的同种抗体。（三）交叉配血规范1.常规交叉配血采用盐水介质+抗人球蛋白介质，针对存在不规则抗体的患者，必须加用相应的抗原缺失红细胞进行交叉配血；2.对于紧急抢救无法及时完成血型鉴定时，可先输注O型红细胞，O型红细胞仅用于紧急情况，且AB型患者可接受所有血型红细胞，O型患者只能接受O型红细胞；3.同一患者连续输注同一血型红细胞，间隔超过3天需重新做交叉配血，更换血液成分批号或供血者也需重新配血。三、特殊人群输血管理（一）妊娠期与产后输血1.妊娠期贫血管理：缺铁性贫血优先口服铁剂治疗，Hb<60g/L且接近分娩、伴严重缺氧症状时输注红细胞，维持Hb≥70g/L；合并心脏病的妊娠患者维持Hb≥80g/L；2.新生儿同种免疫性溶血：产前母体抗体效价持续升高提示胎儿溶血风险，必要时进行宫内输血，宫内输注选择O型、RhD阴性、辐照去白细胞红细胞；分娩后新生儿总胆红素达到换血指征时，选择ABO血型与新生儿/母体相容、RhD与新生儿同型的红细胞，换血前需纠正贫血与低血容量；3.产后出血：按照大量输血方案（MTP）进行处理，优先补充红细胞与凝血成分，维持纤维蛋白原≥1.5g/L。（二）新生儿与儿童输血1.新生儿输血剂量：红细胞输注10~15ml/kg，血小板输注10~15ml/kg，每输注10ml/kg红细胞可提升Hb约20g/L；2.新生儿换血：新生儿溶血病换血，全血或悬浮红细胞+血浆配合，换血量为新生儿血容量的2倍（约150~180ml/kg），换血后需监测胆红素、血常规、血糖、电解质；3.所有新生儿输血必须使用辐照、去白细胞血液成分，预防TA-GVHD与CMV感染；早产儿、极低出生体重儿优先选择CMV阴性血液成分。（三）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）输血AIHA患者自身抗体可干扰血型鉴定与交叉配血，需遵循以下原则：1.尽量避免输血，优先采用糖皮质激素、丙种球蛋白等免疫治疗，仅在Hb<40g/L、伴持续缺氧、心功能不全时输注；2.选择最少不相合的红细胞输注，优先筛选出不和患者血清发生凝集反应的红细胞，若无法找到完全相合，选择ABO同型、与血清凝集强度最弱的红细胞；3.输注时减慢滴速，密切观察溶血反应，同时监测血红蛋白变化，部分患者输注后溶血加重，需及时处理。（四）造血干细胞移植（HSCT）患者输血1.HSCT预处理后骨髓抑制期，血小板预防性输注阈值调整为PLT<10×10^9/L，合并出血、感染、发热时调整为PLT<20×10^9/L；2.所有输注血液成分必须辐照灭活淋巴细胞，预防TA-GVHD；ABO血型不合移植患者，根据主侧/次侧不合选择对应血型的红细胞与血小板：主侧不合移植早期供者为O型受者为A型/B型/AB型时，早期输注O型红细胞，待血型转换为供者型后输注供者型红细胞；3.长期反复输注血小板患者易产生血小板同种抗体导致输注无效，可选择HLA配型相合的单采血小板输注。四、大量输血管理大量输血定义为24h内输注红细胞容量≥患者自身总循环血量（成人约70ml/kg），或12h内输注红细胞>10单位，大出血患者推荐实施规范的大量输血方案（MTP）：1.配比方案：推荐红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板的输注比例为1:1:1（即每输注1单位红细胞，同步输注1单位FFP与1单位单采血小板），该比例可降低早期死亡率，研究显示比例>1:1:1.5时凝血功能纠正率提升18%，24h死亡率降低9%；2.凝血功能监测：大量输血过程中每30~60min监测一次血气分析、INR、APTT、纤维蛋白原、血小板计数，纤维蛋白原<1.5g/L时及时输注冷沉淀，目标维持纤维蛋白原≥2.0g/L；3.并发症防治：大量输血易出现低体温、酸中毒、低钙血症、高钾血症，需维持体温≥36℃，静脉补充葡萄糖酸钙纠正低钙，监测血钾并及时处理高钾，纠正酸中毒以改善组织灌注为主，避免盲目补碱。五、输血不良反应识别与处理（一）急性输血不良反应（输血后24h内发生）1.急性溶血性输血反应（AHTR）最常见病因为ABO血型不合输注，临床表现为输注少量血液后即出现寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、低血压、DIC、急性肾衰竭，处理：①立即停止输血，保持静脉通路通畅；②维持血流动力学稳定，补液利尿预防肾衰竭，尿量不足时给予利尿剂；③纠正DIC，补充凝血成分，必要时给予肝素抗凝；④保留血袋、剩余血液与患者血样送输血科进行血型复核、交叉配血、直接抗人球蛋白试验；发生率约为1/6万~1/2.5万输注单位，死亡率约为1/100万输注单位。2.非溶血性发热性输血反应（FNHTR）最常见急性不良反应，发生率约1%~3%，临床表现为输血过程中或输血后1~2h体温升高≥1℃，排除其他溶血、细菌污染原因，处理：①发热停止输血，排除溶血后给予对乙酰氨基酚退热；②既往有多次发热反应史患者，输血前可提前给予解热镇痛药，输注去白细胞血液成分可降低发生率约70%。3.过敏性输血反应临床表现分为轻度荨麻疹与重度过敏反应：轻度仅出现皮肤瘙痒、荨麻疹，重度出现支气管痉挛、喉头水肿、低血压休克，处理：①轻度减慢输注速度，给予抗组胺药物，症状缓解可继续输注；②重度立即停止输血，给予肾上腺素、糖皮质激素、支气管扩张剂，必要时气管切开；③对血浆蛋白过敏患者，后续输血选择洗涤红细胞。4.输血相关急性肺损伤（TRALI）临床表现为输血后6h内出现急性呼吸窘迫、低氧血症，胸片提示双肺浸润影，排除心源性肺水肿，处理：①立即停止输血，给予氧疗，严重低氧血症给予机械通气；②支持治疗，多数患者72h内可缓解，死亡率约10%~15%，预防措施为避免输注多次妊娠女性捐献的血浆，可降低TRALI发生率约80%。5.细菌污染性输血反应因血液采集、储存过程中污染导致，血小板（22℃储存）污染发生率高于红细胞（4℃储存），临床表现为寒战高热、休克、脓毒症，处理：①立即停止输血，抽取血培养与剩余血液做细菌培养；②早期经验性应用广谱抗生素，纠正休克与多器官功能障碍。（二）迟发性输血不良反应（输血后24h后发生）1.迟发性溶血性输血反应（DHTR）多因既往致敏产生的同种抗体随时间降低，再次输血后发生回忆性免疫反应，抗体破坏输入的红细胞，临床表现为输血后1~2周出现发热、黄疸、Hb下降，处理：多数症状较轻，对症处理即可，严重溶血按急性溶血处理，后续输血需选择对应抗原阴性红细胞。2.输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）发生于免疫功能低下患者接受异体淋巴细胞输血，临床表现为输血后1~2周出现发热、皮疹、肝功能损害、腹泻、全血细胞减少，死亡率超过90%，预防为所有免疫功能低下患者输注辐照血液成分，灭活淋巴细胞活性，目前无有效治疗手段。3.输血后紫癜（PTP）多因受血者存在血小板同种抗体，破坏自身与输入血小板，临床表现为输血后5~12天出现血小板明显减少伴皮肤黏膜出血，多数可自行恢复，严重出血给予大剂量静脉丙种球蛋白治疗，效果显著。（三）输血传播疾病经血传播病原体主要包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、巨细胞病毒（CMV）、西尼罗河病毒等，随着我国采供血系统核酸检测（NAT）的全面推广，输血传播病毒风险已大幅降低：目前我国HIV输血传播风险约为1/100万~1/150万单位，HBV约为1/30万~1/60万单位，HCV约为1/100万~1/150万单位，所有血液采集后必须经过两次病原体筛查（献血前快速筛查，血液采集后实验室酶联免疫+核酸检测），合格后方可发血。六、输血疗效评估每次输注血液成分后必须在24~48h内完成疗效评估：1.红细胞输注疗效评估：输注后24~48h复查Hb，预期升高值=输注红细胞总量/患者体重（kg）×0.08×10，若升高幅度低于预期值的50%提示输注无效，需排查是否存在溶血、出血、自身抗体、同种抗体等原因。2.血小板输注疗效评估：输注后10~15min~24h复查PLT，校正血小板计数增加值（CCI）=（输注后PLT增加值×患者体表面积（m²））/输注血小板总数（×10^11），输注后1hCCI<7.5×10^9/L、24hCCI<4.5×10^9/L提示血小板输注无效，常见原因为同种异体抗体、发热、感染、脾大、DIC。3.血浆/冷沉淀输注疗效评估：输注后复查INR、APTT、纤维蛋白原，评估凝血功能纠正情况，活动性出血患者评估出血停止情况。七、自体输血与血液保护自体输血可避免异体输血不良反应与输血传播疾病，节约用血资源，推荐符合适应证的患者优先开展：（一）储存式自体输血适应证：择期手术患者，Hb≥110g/L，HCT≥0.33，预计术中出血量超过400ml，无严重心肺疾病、无细菌感染，采集自体血储存，手术中回输，采集间隔3~7天，手术前3天停止采集，可采集2~4单位储存。禁忌证：细菌感染、严重心肺疾病、肿瘤患者。（二）急性等容血液稀释适应证：择期手术患者Hb≥110g/L，手术前采集患者自体全血，同时输注晶体液/胶体液补充容量，维持正常循环容量，术中出血减少异体红细胞输注，手术中或