院内感染多重耐药菌诊疗指南

院内感染多重耐药菌诊疗指南一、术语与定义1.多重耐药菌（MDRO）：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见类型包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等。2.广泛耐药菌（XDR）：指细菌对除1~2种（多为多黏菌素、替加环素）抗菌药物外的几乎所有类别抗菌药物均耐药。3.全耐药菌（PDR）：指细菌对目前所有类别抗菌药物均耐药。二、MDRO流行病学（一）院内MDRO检出趋势根据2023年全国细菌耐药监测网（CHINET）数据，我国二级以上医疗机构临床分离菌中MDRO占比约28.7%，其中ICU检出占比高达49.2%，高于普通病房的22.1%。主要MDRO耐药率如下：MRSA占金黄色葡萄球菌分离株的31.2%，VRE占肠球菌分离株的3.2%（其中屎肠球菌VRE占比达11.7%），产ESBLs大肠埃希菌占大肠埃希菌分离株的50.6%，产ESBLs肺炎克雷伯菌占肺炎克雷伯菌分离株的33.1%，CRE占肠杆菌科分离株的12.1%，CRAB占鲍曼不动杆菌分离株的53.8%，CRPA占铜绿假单胞菌分离株的21.3%。（二）院内传播环节MDRO主要通过接触传播，经手接触传播占院内感染传播事件的86%以上，污染的医疗器械（如呼吸机管道、留置导管、手术器械）、环境表面（床栏、监护仪按钮、床头柜）是重要的传播载体；空气传播仅见于结核分枝杆菌等特殊耐药菌，飞沫传播多见于耐药流感嗜血杆菌、耐药肺炎链球菌等呼吸道病原体。（三）高危感染人群存在以下危险因素的患者MDRO感染风险升高：①近90天内接受过抗菌药物治疗，尤其是广谱抗菌药物，使用≥2种抗菌药物患者MDRO感染风险升高3.2倍；②住院时间≥7天，住院每延长1天，MDRO定植率升高0.5%~1.2%；③侵入性操作史，包括机械通气、中心静脉置管、留置导尿管、透析、手术等，接受机械通气患者MDRO感染风险是未接受患者的4.7倍；④免疫功能低下，包括糖皮质激素/免疫抑制剂治疗、放化疗、HIV感染、糖尿病、慢性肾功能不全等；⑤既往有MDRO定植或感染史；⑥年龄≥65岁或≤1岁。三、MDRO筛查与监测（一）主动筛查针对高危人群应常规开展MDRO主动筛查：1.对新入院或转入ICU、hematology病区、烧伤病房、移植病房等重点科室的高危患者，入院24小时内完成鼻腔（MRSA）、直肠/会阴（VRE、CRE、产ESBLs菌）咽拭子/痰（呼吸道耐药菌）标本采集送检；2.对近90天有MDRO定植/感染史、接触过MDRO感染患者、从外院转入、准备进入骨髓移植/器官移植病房的患者，必须开展主动筛查；3.病房出现3例及以上同源MDRO聚集性病例时，对该病房所有在院高危患者开展应急筛查。筛查频率：ICU高危患者每周重复筛查1次，其他病房高危患者每2周筛查1次，直至出院。（二）目标性监测医疗机构应对ICU、新生儿科、呼吸科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门开展MDRO目标性监测，内容包括：MDRO分离率、耐药率、感染发病率、聚集性暴发预警，每季度汇总监测数据并反馈给临床，每年发布全院细菌耐药报告，指导抗菌药物合理使用。四、MDRO感染诊断（一）诊断原则MDRO感染诊断需结合流行病学史、临床表现、病原学检查结果综合判定，必须区分定植与感染：定植是指MDRO在人体体表、腔道（呼吸道、消化道、泌尿道）存活但未引发炎症反应，无临床感染症状，无需抗菌药物治疗；感染是指MDRO侵犯组织器官引发炎症反应，出现对应临床症状，需要针对性抗感染治疗。（二）不同部位感染诊断标准1.呼吸道感染：医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）符合以下表现即可诊断：①新发或加重的咳嗽、咳痰，痰液性状改变，伴或不伴发热、胸痛；②肺部听诊闻及湿啰音，肺实变体征；③外周血白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴核左移；④胸部影像学检查出现新发或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影，排除肺水肿、肺不张、肺癌、结核等其他病变；同时下呼吸道标本（痰、支气管肺泡灌洗液、防污染毛刷样本）培养分离出MDRO，且半定量培养浓度≥10⁶CFU/ml（痰）/≥10⁴CFU/ml（BALF）可明确病原学诊断。2.泌尿道感染：符合以下表现诊断：①尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或下腹坠痛、肾区叩痛，伴或不伴发热；②清洁中段尿培养MDRO菌落计数≥10⁵CFU/ml，或导尿留取尿液培养菌落计数≥10³CFU/ml，或经皮耻骨上膀胱穿刺尿培养阳性即可诊断。无症状菌尿仅推荐对准备接受泌尿外科侵入性操作、妊娠期女性进行治疗，其他人群不建议常规抗感染治疗。3.血流感染：①发热（体温>38℃）或低体温（体温<36℃），伴或不伴寒战、低血压、感染性休克；②至少2份不同时间采集的血培养分离出MDRO（若为皮肤定植菌，需两次血培养均阳性且排除污染），或1份血培养阳性同时有明确的感染病灶可诊断。留置导管相关性血流感染需额外满足：导管尖端培养MDRO菌落计数≥15CFU，且与血培养为同一菌株。4.手术部位感染：浅表手术部位感染可见切口处红、肿、热、痛，有脓性分泌物，分泌物培养分离出MDRO；深部手术部位感染可见筋膜或肌肉层的脓肿，伴发热、切口裂开溢脓，引流液或坏死组织培养分离出MDRO可诊断。5.腹腔感染：继发于胆道感染、胃肠道穿孔、手术后感染，表现为腹痛、腹肌紧张、发热、腹腔引流液浑浊，腹水或引流液培养分离出MDRO，外周血炎症指标升高可诊断。五、MDRO感染治疗（一）治疗原则1.严格区分定植与感染，仅对确诊MDRO感染患者启动目标性抗感染治疗，定植患者无需抗感染治疗，仅需落实接触隔离；2.根据感染部位、感染严重程度、患者基础情况、药敏结果选择抗菌药物，优先选择敏感、组织穿透力强、肾毒性/神经毒性低的药物；3.对于XDR/PDR菌株感染，采用联合用药方案，不推荐单药治疗；4.根据患者肾功能、肝功能调整药物剂量，结合药代动力学/药效学（PK/PD）特点优化给药方案，如时间依赖性药物（β-内酰胺类）采用延长输注时间、持续输注方案，浓度依赖性药物（氨基糖苷类、喹诺酮类）采用大剂量每日一次给药方案；5.重视感染源控制，如脓肿切开引流、移除感染的留置导管、清创坏死组织，是治愈MDRO感染的基础。（二）常见MDRO感染具体治疗方案1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）药敏特点：对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，部分菌株对大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药。首选药物：①皮肤软组织感染、呼吸道感染轻症：利奈唑胺，成人600mg每12小时一次静脉滴注/口服，生物利用度接近100%，口服可替代静脉给药；肾功能不全无需调整剂量，不良反应为血小板减少、周围神经病变，疗程超过2周需要监测血常规；②中重度感染：万古霉素，成人15~20mg/kg每12小时一次静脉滴注，依据肾功能调整剂量，治疗范围谷浓度为10~20mg/L，重症感染、感染性心内膜炎谷浓度需维持在15~20mg/L，不良反应为肾毒性、红人综合征；③替考拉宁：负荷剂量400mg每12小时一次连用3次，维持剂量400mg每日一次，肾毒性低于万古霉素，适用于轻症感染或肾功能不全患者。备选药物：达托霉素，对于MRSA血流感染、感染性心内膜炎、皮肤软组织感染，成人6mg/kg每日一次静脉滴注，因会被肺泡表面灭活，不用于肺炎治疗；头孢洛扎/他唑巴坦、头孢洛林，可用于MRSA肺炎治疗；特拉唑嗪、奥博托阿拉干，为新型抗MRSA药物，可用于难治性MRSA感染。联合方案：重症MRSA感染（感染性心内膜炎、骨髓炎、脓毒症）可联合利福平（600mg每日一次口服）或氨基糖苷类（庆大霉素1mg/kg每8小时一次）。2.耐万古霉素肠球菌（VRE）药敏特点：多数对氨苄西林耐药，仅对替加环素、利奈唑胺、达托霉素敏感。首选药物：利奈唑胺，成人600mg每12小时一次，适用于各类VRE感染，包括尿路感染以外的部位感染；尿路感染可选用呋喃妥因100mg每6小时一次口服，或磷霉素氨丁三醇3g单剂口服。备选药物：达托霉素，6~10mg/kg每日一次静脉滴注；替加环素，首剂100mg，之后50mg每12小时一次，组织浓度高但血药浓度低，不推荐用于血流感染；头孢洛扎，对部分VRE敏感，可用于联合治疗。注意：屎肠球菌VRE耐药率高于粪肠球菌，治疗优先选择联合方案：利奈唑胺联合达托霉素，或利奈唑胺联合头孢洛扎。3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌药敏特点：对所有青霉素类、三代头孢菌素、单环β-内酰胺类耐药，多数对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦敏感。治疗方案：①轻症感染（如社区获得性泌尿道感染）：可选择口服敏感药物，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、头孢西丁、阿莫西林克拉维酸；②中重度感染：首选碳青霉烯类，厄他培南（1g每日一次，适用于非铜绿假单胞菌感染的社区获得性感染）、亚胺培南西司他丁（0.5g每6小时一次或1g每8小时一次）、美罗培南（1g每8小时一次）；③备选方案：哌拉西林/他唑巴坦（4.5g每6小时一次），仅用于药敏试验敏感菌株；头孢吡肟（2g每12小时一次），仅用于药敏试验MIC≤2mg/L的菌株；阿莫西林克拉维酸（1.2g每8小时一次静脉滴注），用于敏感菌株的轻症感染。注意：产ESBLs细菌感染避免使用三代头孢菌素，即使药敏报告中介，也不推荐作为治疗用药。4.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）药敏特点：对所有碳青霉烯类耐药，多数对多黏菌素、替加环素敏感，部分对头孢他啶阿维巴坦敏感。首选方案：①对头孢他啶阿维巴坦敏感菌株，首选头孢他啶阿维巴坦，2.5g每8小时一次静脉滴注，不良反应少，疗效优于传统联合方案；②敏感菌株也可选择美罗培南延长输注，仅当药敏MIC≤4mg/L时使用，美罗培南2g每8小时一次，每次输注3小时以上；③对于不敏感菌株：采用联合方案，推荐多黏菌素+替加环素+美罗培南（MIC≤8mg/L），或头孢他啶阿维巴坦+多黏菌素/阿米卡星。剂量调整：多黏菌素B，负荷剂量2.5~3mg/kg（相当于多黏菌素基质1.5~1.8mg/kg），维持剂量1.25~1.5mg/kg每12小时一次；黏菌素（多黏菌素E），每日2.5~5mg/kg分2~4次给药，不良反应主要为肾毒性、神经毒性，疗程不超过2周需监测肾功能；替加环素，首剂200mg，之后100mg每12小时一次，常规剂量血药浓度低，重症感染可提高剂量至150mg每12小时一次。尿路感染：可选择磷霉素氨丁三醇3g每48小时一次口服，或呋喃妥因100mg每6小时一次口服，联合氨基糖苷类。新型药物：头孢地尔，对绝大多数CRE敏感，可用于治疗CRE引起的HAP/VAP，成人1g每8小时一次静脉滴注；依拉环素，对CRE保持较高敏感性，可用于腹腔感染、皮肤软组织感染。5.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）药敏特点：多为XDR，仅对多黏菌素、替加环素敏感，部分对舒巴坦、米诺环素敏感。治疗方案：①轻中度感染：舒巴坦，每日剂量6~9g，分3~4次给药，联合米诺环素（100mg每12小时一次口服）或多西环素；对于敏感菌株也可选择头孢哌酮舒巴坦（3g每6小时一次，舒巴坦每日剂量不超过8g）；②重症感染：以舒巴坦为基础的联合方案：舒巴坦+多黏菌素+替加环素，或舒巴坦+米诺环素+左氧氟沙星（药敏敏感）；碳青霉烯类仅当MIC≤8mg/L时可加入联合方案；③中枢神经系统感染：多黏菌素鞘内注射，每日5~10mg，联合全身用替加环素+美罗培南。注意：CRAB多为院内获得，定植率远高于感染率，需严格区分，避免过度治疗。6.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）药敏特点：部分菌株对哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖苷类仍然敏感，多数XDR菌株仅对多黏菌素敏感。治疗方案：①药敏敏感的菌株：仍可选择敏感药物，如哌拉西林他唑巴坦4.5g每6小时一次延长输注，联合氨基糖苷类或喹诺酮类；②XDR菌株：采用联合方案，多黏菌素+哌拉西林他唑巴坦（敏感）+氨基糖苷类，或多黏菌素+头孢吡肟（敏感），或氨曲南+多黏菌素+环丙沙星（敏感）；③新型药物：头孢洛扎/他唑巴坦，对多数CRPA敏感，可作为首选，3g每8小时一次静脉滴注；头孢他啶阿维巴坦对敏感CRPA也有良好疗效。（三）疗程根据感染部位、严重程度、患者免疫状态调整疗程：①轻症急性支气管炎、无症状菌尿：疗程3~5天；②单纯性泌尿道感染、皮肤软组织感染：疗程7~10天；③HAP/VAP、腹腔感染、血流感染：疗程10~14天；④感染性心内膜炎、骨髓炎、骨关节感染：疗程4~6周，部分需要更长疗程；⑤免疫抑制患者合并MDRO感染，适当延长疗程至14~21天。六、医院感染防控措施（一）隔离措施1.对确诊或筛查发现MDRO定植/感染患者，立即落实接触隔离，首选单间隔离，条件不允许可将同种MDRO定植/感染患者安置在同一房间，禁止将MDRO患者与免疫缺陷、开放伤口、留置侵入性导管的患者安置在同一房间；2.隔离标识粘贴在病房门口，医护人员进入隔离病房必须戴手套、穿隔离衣，离开病房前脱去手套和隔离衣，执行手卫生；3.医疗器械专用：血压计、听诊器、体温表等物品专人专用，无法专用的物品，每次使用后采用500mg/L含氯消毒剂彻底消毒；4.解除隔离标准：患者临床症状好转治愈出院，或连续2次（间隔≥7天）标本培养MDRO阴性，可解除隔离。（二）手卫生严格落实手卫生规范，接触患者前后、接触患者周围环境后、接触患者分泌物/排泄物后、无菌操作前必须执行手卫生，手卫生依从性≥95%，是阻断MDRO接触传播最有效的措施，可降低30%~50%的MDRO院内传播风险。（三）环境清洁消毒MDRO可在环境表面存活数天至数月，因此需强化环境清洁消毒：①高频接触表面（床栏、床头柜、监护仪按钮、门把手、输液架）每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，发生暴发时增加至每日4次，浓度提高至1000mg/L；②终末消毒：患者出院/转科后，对病房所有表面、物品采用终末消毒，可选择过氧乙酸熏蒸、过氧化氢雾化消毒，降低环境残留MD