术后心前区疼痛的原因与处理-基于新指南的解读（2026年版）

临床指南解读·2026年版术后心前区疼痛的原因与处理——基于最新指南的解读（2026年版）2026年08月内容导览01基础认知术后心前区疼痛的定义、流行病学与临床重要性02病因分类术后心前区疼痛的七大病因类别系统梳理03鉴别诊断胸痛五分类鉴别诊断框架构建04风险评估初始评估与危险分层流程解读05生物标志物心脏生物标志物在围术期的最新应用06药物管理围术期药物管理策略阐述07疼痛管理2025SCA心脏手术后疼痛管理建议解读08心肌梗死围术期心肌梗死的管理要点剖析09综合展望核心主张总结与未来方向展望基础认知术后疼痛是围术期管理的核心环节建立术后心前区疼痛的定义、机制与流行病学基础01术后疼痛是围术期核心挑战“

术后疼痛是患者经历手术创伤后出现的一系列生理、心理及行为反应

”术后疼痛的临床危害不可忽视术后疼痛是围术期管理的核心环节全身负担增加并发症风险，延缓康复，延长住院时间，增加医疗费用慢性转化急性疼痛发展为难以控制的慢性疼痛，严重影响生活质量呼吸损害浅表呼吸增加肺不张和肺炎风险，胸骨切开术后尤甚循环负荷·心肌缺血交感激活致心率增快、血压升高，加重心脏负荷；耗氧量上升诱发心肌缺血心前区疼痛的特殊临床意义术后最需警惕的症状之一，背后可能隐藏致命性心血管事件1/33发生率每33例≥45岁手术患者中1例发生围术期心血管事件近半数风险暴露≥45岁手术患者面临多种心血管风险近1/4确诊率外科住院患者确诊动脉粥样硬化性心血管疾病管理目标：全面覆盖不同机制的术后心前区疼痛，同时尽量减少不良反应术后疼痛管理指南演进概况四大指南，三年迭代，构建术后疼痛管理新体系2024年中华医学会麻醉学分会发布《成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）》针对17个临床问题形成33条循证推荐意见2025年美国心血管麻醉医师协会（SCA）发布心脏外科手术患者术后疼痛管理建议2026年AHA联合多家学会更新发布非心脏手术围手术期心血管管理指南《心脏生物标志物在非心脏手术围手术期应用的专家共识》在《中华麻醉学杂志》发布病因分类同一症状，七种可能系统梳理术后心前区疼痛的七大病因类别02支架术后胸痛的七大病因概述随着冠心病介入治疗技术普及，接受支架植入术患者数量逐年上升，但术后仍感胸部不适者并不少见心源性残余缺血、新发病变心源性支架相关支架内血栓、再狭窄支架相关药物因素双抗治疗相关出血、他汀不耐受药物因素心理因素焦虑、术后抑郁躯体化心理因素胸骨切口开胸术后创伤疼痛胸骨切口神经病理性肋间神经损伤、慢性疼痛神经病理性非心源性肺栓塞、胃食管反流等非心源性临床需逐一排查，避免漏诊致命性病因病因一：未开通的血管狭窄与冠脉痉挛心源性胸痛两大机制——狭窄与痉挛，并行不悖未开通的血管狭窄多支病变或单支血管多处狭窄支架优先处理严重缺血或危及生命的关键狭窄细小血管或解剖不适合介入的病变暂未处理术后心肌仍存在部分供血不足区域冠状动脉痉挛诱发因素：情绪剧烈波动、过度劳累、甲亢或高血压急症等可诱发血管收缩，导致心肌暂时缺血发作特点：痉挛性胸痛通常在诱因解除后随之消失，但反复发作提示血管内皮功能障碍两者均需通过心电图动态监测及负荷试验进一步评估VS病因二：支架内血栓与再狭窄血栓急发在月内，再狭窄迟现于半年术后1个月内急性/亚急性支架内血栓多与抗血小板药物依从性不足相关术后半年左右症状复发如术前高度怀疑支架内再狭窄，需及时冠脉造影评估危险因素不规律服药吸烟、饮酒缺乏运动支架类型对比DES

再狭窄率低，需更长双抗周期BMS

再狭窄率高，双抗周期较短病因三：药物反应与心理因素药物反应典型药物抗血小板药、他汀类等长期用药临床表现刺激胃肠道，引起上腹部或胸附近不适易误判场景老年患者易误认为心源性胸痛鉴别关键仔细核查药物时间关联性心理因素情绪机制支架术后焦虑、紧张，过度关注心脏感觉临床表现心前区持续性隐痛、闷胀或异物感鉴别特征性质位置与术前心绞痛不同，相关检查常无异常干预方向心理调适与身心医学干预病因四：胸骨切口与神经病理性疼痛开胸术后心前区疼痛两大来源：胸骨切口愈合异常与神经病理性改变胸骨切口相关疼痛钢丝固定期术后3个月内胸骨未完全愈合，活动时胸骨不稳定致局部疼痛愈合后期胸骨完全愈合后，间断心前区疼痛最常见为肋间神经痛疼痛特征一过性针扎样疼痛神经病理性疼痛自发痛无外界刺激下出现电击样、烧灼感或刀割样疼痛，与术中神经损伤或术后瘢痕压迫有关痛觉超敏轻微触碰即诱发剧烈疼痛，提示外周或中枢敏化昼夜规律夜间静息状态下疼痛常加重病因五：其他系统疾病所致胸痛胸痛≠心脏，五大系统需逐一排查肺部疾病与消化道疾病肺部疾病气胸、慢阻肺急性加重、胸腔积液、肺炎，常伴呼吸困难消化道疾病胃食管反流病（胸骨后烧灼感）、食管痉挛（剧烈胸痛，易与心绞痛混淆）胸壁/全身性/心脏非缺血性胸壁疾病肋软骨炎（局部压痛明显）、带状疱疹（出疹前仅有神经痛）全身性疾病贫血、肿瘤等可表现为胸部不适心脏非缺血性心律失常、心力衰竭，表现为胸闷、胸痛、气短鉴别诊断胸痛五分类，快速锁定方向构建胸痛五分类鉴别诊断框架03急性胸痛鉴别诊断总览核心指标5%～10%急诊就诊占比20.9%高危胸痛占比40%～60%高危胸痛误诊死亡率高危胸痛病因急性冠脉综合征（ACS）11.2%急性主动脉综合征（AAS）4.1%肺栓塞（PE）3.3%张力性气胸1.3%心包填塞1.0%早期规范鉴别诊断可降低死亡率

15%～20%心源性胸痛：ACS识别要点心绞痛劳力性胸痛1-5分钟，休息或硝酸甘油可缓解常见诱因劳累、情绪激动、饱餐、寒冷心肌梗死持续性胸痛>20分钟不缓解，伴濒死感伴随症状出汗、恶心呕吐心电图特征ST段动态演变01典型放射部位胸骨后压榨性疼痛，向左肩、左臂内侧、颈部、下颌放射02诱因与缓解方式心绞痛有明确诱因且可缓解，心梗无明显诱因、休息不缓解03术后不典型警示麻醉残留及镇痛药掩盖症状，表现常不典型，需高度警惕血管急症：主动脉夹层识别突发撕裂样剧痛，药物无效——最致命胸痛之一疼痛特征突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛向胸前及背部放射，可延至腹部、下肢药物无效硝酸甘油、镇痛药常无效疼痛高峰时序一般早于急性心梗体征与高危双侧肢体血压差>20mmHg提示累及分支血管休克-血压矛盾虽有休克征象但血压仍较高，或一度下降后24～48小时内复升高危因素长期未控制高血压、马凡综合征、血管炎、近期主动脉有创操作史肺栓塞与气胸的鉴别肺栓塞（PE）核心三联征突发呼吸困难、剧烈胸痛、咯血胸膜炎性疼痛呼吸、咳嗽时加重术后高危制动+血管内皮损伤+高凝状态诊断路径Wells评分≥2分

提示高概率→D-二聚体阴性排除→阳性行CT肺动脉造影张力性气胸核心表现突发尖锐刺痛、呼吸受限体征患侧呼吸音减低或消失，气管偏移高危因素慢阻肺/肺大疱病史、瘦高体型年轻男性、创伤史消化道与胸壁源性胸痛鉴别先排除致命，再锁定来源——两类非心源性胸痛的快速鉴别要点消化道源性胃食管反流病（GERD）胸骨后烧灼感、反酸、吞咽困难，平卧或进食后加重，抑酸治疗有效食管痉挛剧烈胸痛，硝酸甘油可缓解——需与心绞痛仔细鉴别胸壁源性肋软骨炎局部按压痛明显，咳嗽或深呼吸时加剧，不伴胸闷气短带状疱疹早期沿肋间神经分布，出疹前仅有神经痛——需查体发现皮肤敏感区肌肉骨骼源性活动胸廓时加重，有固定压痛点，常有外伤或过度运动史风险评估0～10分钟，决定诊疗方向解读初始评估与危险分层流程04首次接触评估：黄金10分钟4项核心操作（必做）心电监护立即连接12导联心电图10分钟内完成外周静脉通路立即建立病史+体格检查快速采集扩展检查怀疑下壁、右心室心梗或主动脉病变时，加做V₃R～V₅R、V₇～V₉导联高危体征阈值（单项即入高危通道）收缩压<90

或

>180mmHg呼吸频率>24

次/分指脉氧饱和度<90%心率<40

或

>100

次/分意识状态障碍合并以上任意一项直接进入高危排查通道，不得延误病史采集要点与危险因素评估胸痛特征采集：明确部位、性质、程度、持续时间、诱发缓解因素、放射方向病史采集核心ACS高危因素年龄

≥45岁（男）/≥55岁（女）、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史——存在

≥3项

为高风险≥3项高风险AAS高危因素长期未控制高血压、马凡综合征、血管炎、近期主动脉有创操作史PE高危因素近期手术/创伤史（4周内）、长期卧床/制动

>3天、恶性肿瘤、既往VTE病史术后特有风险手术类型、麻醉方式、术中血流动力学波动情况体格检查重点与危险分层工具风险评估工具≥1分RCRI高危阈值30天内NSQIP预测<4METsDASI阈值≥65岁虚弱评估循环系统颈静脉怒张右心负荷双侧血压差主动脉夹层心界大小心包积液额外条目占位呼吸与胸壁气管偏移气胸/血胸双肺呼吸音肺栓塞/肺炎心包摩擦音心包炎胸壁固定压痛骨骼肌肉痛术前心血管检查的推荐策略风险分层驱动检查选择术前心血管检查推荐策略01高危患者心血管病史/结构病变—静息12导联心电图为基线评估02中高危患者≥65岁，或45-65岁伴症状—联合检测BNP/NT-proBNP+心肌肌钙蛋白03疑似心功能障碍者术前评估左室功能04功能差且风险极高者可考虑负荷试验或冠脉CT血管造影05低危/无症状者不推荐常规冠脉造影或心电图筛查术后心前区疼痛的分层处理路径风险分层决定处理强度，动态监测贯穿全程高危中危低危高危·严密协作RCRI≥3

项，或MACE>1%→术后严密监护，术前即启动多学科协作，制定个体化围术期管理方案中危·动态监测RCRI2

项，或功能能力下降→动态监测心电图和心肌标志物，必要时心内科会诊低危·常规管理RCRI0～1

项，功能能力良好→常规术后镇痛，关注疼痛性质和伴随症状变化术后新发心前区疼痛伴心电图动态改变或肌钙蛋白升高，立即启动

ACS排查流程生物标志物hs-cTn联合NT-proBNP，预测效能显著提升聚焦心脏生物标志物在围术期的最新应用05心脏生物标志物的核心价值干扰免疫不受麻醉药物、液体治疗等因素掩盖临床症状的干扰，穿透围术期"信息迷雾"新型标志物优势以hs-cTn和NT-proBNP为代表，诊断灵敏度、特异度及预测价值显著提升动态监测价值与传统风险预测因子相比，动态监测提供关于当前心血管状态的更丰富预测信息指南权威背书2026年《心脏生物标志物在非心脏手术围手术期应用的专家共识》——中华医学会麻醉学分会多学科专家共同制定hs-cTn与NT-proBNP的联合应用2833例纳入患者15.4%术后30天不良心血管事件发生率3.9%围术期心肌损伤患者30天死亡率联合互补性信息互补hs-cTn与BNP/NT-proBNP预测信息互补，联合用于术前风险评估具有协同效果独立危险因素术前hs-cTnT和NT-proBNP水平均是术后心血管事件的独立危险因素共识推荐：hs-cTn替代传统cTnhs-cTn

已成为非心脏手术术前心血管风险评估的首选标志物传统cTn局限性灵敏度低难以检测血液中低水平cTn延误诊断缺血症状不明显时易导致延误诊断或误诊hs-cTn核心优势高敏检测表观健康个体中仍可准确检测低浓度cTn诊断准确性hs-cTnI与hs-cTnT诊断准确性相当预后评估hs-cTnT在全因死亡预后评估中准确性更高必检人群：并存心血管疾病、有心血管危险因素或临床表现者，在接受中高风险手术前应进行hs-cTn及BNP/NT-proBNP检测术后心肌标志物监测的时间窗7.8%死亡率34.6%检测率术后cTn浓度越高，30天死亡率越高——高危患者24～48小时启动hs-cTn监测，72小时再次复查监测价值与证据ESAIC指南弱推荐2023ESAIC指南弱推荐常规联合检测术前和术后心肌肌钙蛋白，辅助评估非心脏手术后不良结局风险死亡率显著升高术后肌钙蛋白升高者死亡率高达7.8%，显著高于正常组执行现状与局限检测率低加拿大四级医疗中心回顾性队列研究显示，术后肌钙蛋白检测率仅34.6%，指南执行存在显著差距BNP证据不足BNP/NT-proBNP术后监测仅用于临床研究，常规用于预后改善尚缺乏充分证据生物标志物异常的处理策略"生物标志物异常不是终点，而是精准干预的起点"阈值判定hs-cTn升高超过正常上限第99百分位数即使无临床症状也需考虑围术期心肌损伤分层诊断伴缺血证据心电图动态改变：按ACS处理流程启动干预孤立性升高无缺血证据：排查非冠脉原因——心衰、肺栓塞、肾功能不全、快速心律失常风险量化2.5%30天死亡率BNP≥92ng/L

的患者显著高于正常组应加强心血管监测行动闭环建立多学科会诊机制生物标志物异常触发更高比例的心脏科和内科随访药物管理他汀、β阻滞剂、抗血小板，精准调控阐述围术期药物管理策略06围术期他汀类药物管理策略2026AHA指南

1类推荐（B-NR级证据）：正在服用他汀类药物的患者，围术期应继续治疗以降低

MACE

风险启动时机术前2～7天开始使用即使术前未服用他汀，也应在术前

2～7天

开始使用，发挥稳定斑块、降低围术期心肌梗死发生率的作用适用人群正在服用者围术期

继续

治疗未服用但符合标准者围术期

开始

使用并

长期维持保护机制多效性他汀类药物的多效性（抗炎、改善内皮功能）是围术期心血管保护的重要机制β受体阻滞剂的围术期使用原则核心原则：长期继续、中高危启动、短期避免继续用药长期服用者术前继续，避免突然停药导致反跳性心动过速和心肌缺血术前启动中高危患者术前1～2周小剂量起始，滴定至目标心率55～60次/分药物选择优先心脏选择性药物，如美托洛尔、比索洛尔非心脏手术患者不建议围术期开始使用低剂量可乐定（α2受体激动剂）降低心血管风险——B-R级证据抗血小板治疗的围术期决策围术期抗血小板治疗和手术时机应由多学科团队共同决策，权衡出血、血栓形成风险和延迟手术的影响择期NCS时机ACS患者DES-PCI术后推迟≥12个月CCD患者DES-PCI术后推迟≥6个月近期PCI风险≤30天内放置BMS或DES-PCI患者，停用抗血小板药行择期NCS具有潜在危害阿司匹林维持既往PCI患者建议继续服用75～100mg阿司匹林以降低心脏事件风险1类推荐时间敏感性NCSPCI术后≥3个月可考虑行NCS高血栓风险者可考虑围术期桥接静脉抗血小板治疗RAAS抑制剂与围术期血压管理围术期低血压是心肌损伤和急性肾损伤的独立危险因素，个体化决策至关重要差异化用药策略高血压择期手术术前24小时停用RAAS抑制剂，限制术中低血压风险（2b类推荐，B-R级证据）HFrEF患者围术期继续用药合理，维持心功能稳定（2a类推荐）术后管理要点监测血压与肾功能动态评估重启时机过渡用药ACEI/ARB暂停期间，以其他降压药物过渡，避免血压波动核心警示围术期低血压是心肌损伤和急性肾损伤的独立危险因素，个体化决策至关重要围术期药物综合管理一览表药物类别围术期策略关键证据级别他汀类继续使用/围术期启动1类，B-NRβ受体阻滞剂继续使用，避免突然停药1类，C-EO抗血小板药阿司匹林继续，P2Y12按需停药1类，B-RRAAS抑制剂高血压术前24h停药，HFrEF继续2a/2b，B-R围术期药物管理需兼顾

心血管保护

与

手术安全，个体化调整是关键避免突然停药（β受体阻滞剂）与按需停药（P2Y12抑制剂）需严格区分，操作风险高疼痛管理多模式镇痛，减少阿片依赖解读2025SCA心脏手术后疼痛管理建议072025SCA建议：多模式镇痛新策略中度至重度疼痛相对常见增加心肺并发症风险，延长住院时间2025SCA建议核心框架全天候（ATC）多模式镇痛减少疼痛与阿片类药物消耗双药非阿片方案对乙酰氨基酚+加巴喷丁类，较单药更有效核心目标减少阿片不良反应，促进早期恢复"心脏手术后中度至重度疼痛相对常见，增加心肺并发症风险，延长住院时间"药物镇痛神经阻滞非药物干预神经阻滞在心脏手术中的应用胸段硬膜外镇痛（TEA）不推荐常规使用全面抗凝患者存在严重神经系统后遗症风险连续双侧椎旁神经阻滞（PVB）推荐等级A3证据级别E级胸骨切开术后急性疼痛连续双侧竖脊肌平面阻滞（ESPB）推荐等级A3证据级别B级多模式镇痛辅助方案前锯肌平面阻滞（SAPB）推荐等级A2证据级别E级微创心脏手术（MICS）多模式镇痛辅助患者自控镇痛与辅助用药PCA适应证：护士控制镇痛不充分时谨慎启用静脉阿片类患者自控镇痛（PCA），但可能导致阿片类药物用量增加（A2，B级证据）PCA使用要点启用条件护士控制镇痛不充分时谨慎考虑主要风险阿片类药物用量增加监测要点镇静评分、呼吸频率、指脉氧饱和度，预防呼吸抑制氯胺酮辅助价值联合方案静脉阿片类PCA中加入氯胺酮（A2，E级证据）作用机制NMDA受体拮抗，预防阿片类药物诱导的痛觉过敏临床获益降低阿片类药物相关不良反应风险，减少术后慢性疼痛发生率非药物干预的循证推荐穴位按压、针灸、音乐治疗、按摩治疗均为

B级证据；TENS证据等级偏低（E级），临床选择需权衡穴位按压联合标准镇痛方案减轻疼痛和焦虑A2B级证据针灸及相关技术联合标准镇痛方案减轻疼痛A2B级证据音乐治疗联合多模态镇痛减轻疼痛和焦虑A2B级证据按摩治疗联合多模态镇痛减轻疼痛、焦虑和肌肉紧张A2B级证据经皮神经电刺激（TENS）联合多模式镇痛减轻心脏手术后疼痛A2E级证据疼痛评估与多模式方案优化疼痛评估：量化分层与特殊场景VAS/NRS三级分层0～3分

轻度/4～7分

中度/≥7分

重度（需紧急干预）特殊人群评估气管插管或镇静患者采用

BPS

或

CPOT

行为量表评估疼痛性质鉴别：三类特征与策略差异躯体性（切口痛）定位明确，锐痛、刺痛·基础镇痛覆盖内脏性定位模糊，深部钝痛·针对性调整方案神经病理性电击样、烧灼感·加用

加巴喷丁类

或

普瑞巴林多模式镇痛方案对乙酰氨基酚+NSAIDs/COX-2抑制剂+神经阻滞+非药物干预阿片类药物仅作为补救镇痛，非一线选择心肌梗死PMI发生率5%～10%，死亡率可达20%剖析围术期心肌梗死的管理要点08围术期心肌梗死的定义与流行病学围术期心肌梗死（PMI）指非心脏手术患者在术前30天至术后30天内发生的心肌梗死5%～10%高危手术PMI发生率10%～20%30天死亡率PMI是围术期死亡和远期不良预后的主要原因多数为2型心肌梗死（氧供需失衡）而非1型（斑块破裂）最高危术式血管手术、胸腹部大手术PMI术前风险评估工具高危患者PMI发生率可达11%以上，术前精准分层决定监测强度术前风险评估Lee心脏风险指数（LCRI）6项危险因素：高风险手术、缺血性心脏病史、心力衰竭史、脑血管病史、术前胰岛素治疗、术前肌酐>2mg/dl分层标准：0～1项低危/2项中危/≥3项高危NSQIP风险计算器大数据预测模型涵盖年龄、性别、基础疾病、手术类型等多维度参数准确性优于传统评分EuroSCOREII欧洲心脏手术风险评估系统适用于部分高风险非心脏手术血管手术中应用广泛术前必查警示≥65岁或心血管病史/危险因素患者，术前应行cTn检测基线cTn升高是PMI的独立预测因素独立预测因素PMI的术前心血管检查策略所有拟行中高危手术患者，术前必须常规行心电图检查术前心血管检查策略01基础筛查ECG识别心肌缺血、心律失常、左心室肥厚等异常；若提示新发ST-T改变，需进一步评估缺血02进阶评估有心力衰竭史、呼吸困难、不明原因cTn升高或ECG异常者，行超声心动图评估LVEF及室壁运动03功能检测中高危且活动耐量差（<4METs）者，行运动或药物负荷试验；若出现可逆性灌注缺损或室壁运动异常，提示心肌缺血储备不足，需优化治疗后再手术PMI的围术期药物预防策略五大药物策略，分层精准防控β受体阻滞剂长期服用者继续服用避免反跳性心动过速和心肌缺血中高危未服用者术前启动术前1～2周小剂量起始，滴定至心率55～60次/分他汀类与阿司匹林术前启动或继续他汀治疗中高危手术患者，稳定斑块长期服用阿司匹林者无需停药急诊手术及出血风险极高手术除外P2Y12受体抑制剂氯吡格雷术前停用术前5～7天停用替格瑞洛术前停用术前3～5天停用神经外科等出血风险极高手术，阿司匹林需个体化评估PMI的早期识别与诊断标准术后PMI常因麻醉残留、镇痛掩盖而表现不典型，需高度警惕症状隐匿性常被麻醉、镇痛掩盖表现不典型心电图标志ST段抬高或