2026年医保考试试题及答案

2026年医保考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由（）按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。A.用人单位和职工个人B.用人单位和当地财政C.职工个人和当地财政D.用人单位、职工个人和当地财政共同答案：A2.我国基本医疗保险制度体系的主体是（）。A.职工基本医疗保险和新型农村合作医疗B.城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险C.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险D.医疗救助和补充医疗保险答案：C3.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按照规定从（）中支付。A.基本医疗保险基金B.个人账户C.大病保险基金D.医疗救助基金答案：A4.职工基本医疗保险个人账户的资金来源主要包括（）。A.职工个人缴纳的全部和用人单位缴纳的一部分B.用人单位缴纳的全部C.财政补贴的全部D.统筹基金划拨的全部答案：A5.城乡居民基本医疗保险实行（）的筹资方式。A.个人缴费，政府给予补贴B.单位缴费，个人不缴费C.个人全额缴费D.政府全额补贴答案：A6.下列哪项费用通常不属于基本医疗保险基金支付范围？（）A.住院治疗的医疗费用B.急诊抢救留观并收入住院治疗的费用C.应当从工伤保险基金中支付的费用D.符合规定的门诊特殊慢性病费用答案：C7.国家建立全国统一的医疗保障（），提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省际间医疗保障互联互通。A.信息平台B.经办机构C.行政部门D.结算系统答案：A8.医疗保障经办机构负责医疗保险的（）。A.政策制定和监督B.参保登记、权益记录和待遇支付C.药品目录调整D.医疗机构审批答案：B9.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品C.新上市的创新药品D.价格昂贵的特效药品答案：A10.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.按比例折算D.不予计算答案：B11.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的自付费用，由（）给予补助。A.商业健康保险B.慈善组织C.医疗救助基金D.用人单位答案：C12.国家组织药品集中采购的主要目的是（）。A.增加药品生产企业利润B.提高药品市场价格C.降低药品和医用耗材虚高价格，减轻群众医药费用负担D.减少药品流通环节答案：C13.根据医保支付方式改革要求，对住院医疗服务，主要推行（）付费。A.按服务项目B.按人头C.按床日D.按病种（DRG/DIP）答案：D14.定点医药机构发生欺诈骗保行为，医疗保障行政部门可以采取的措施不包括（）。A.责令退回骗取的医疗保障基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.解除医疗服务协议D.吊销医疗机构执业许可证答案：D15.参保人员应当持（）到定点医药机构就医、购药。A.户口本B.工作证C.社会保障卡或医保电子凭证D.居民身份证答案：C16.城乡居民大病保险是对参保患者发生的（）医疗费用给予进一步保障的制度安排。A.政策范围内自付B.政策范围外自费C.所有门诊D.所有住院答案：A17.国家医疗保障待遇清单制度的核心作用是（）。A.增加地方医保政策灵活性B.规范政府决策权限，促进制度公平统一C.提高个人缴费标准D.扩大医保基金支付范围答案：B18.在医保基金监管中，“三假”欺诈骗保行为具体指（）。A.假病人、假病情、假票据B.假医院、假医生、假药品C.假住院、假检查、假治疗D.假单据、假证明、假身份答案：A19.长期护理保险重点解决（）的长期护理保障问题。A.全体公民B.失能人员基本生活照料和医疗护理C.慢性病患者门诊治疗D.残疾人康复训练答案：B20.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品（）。A.优先纳入医保目录B.可以纳入医保目录C.不得纳入医保目录D.由地方自行决定是否纳入答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.医疗救助C.补充医疗保险（如职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等）D.商业健康保险E.慈善捐赠答案：A,B,C,D,E2.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的（符合规定的急诊除外）E.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他情形答案：A,B,C,D,E3.医疗保障基金使用的原则是（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.风险可控E.保障适度答案：A,B,C,E4.下列哪些属于医保定点医疗机构协议管理的主要内容？（）A.服务范围B.服务内容C.服务质量D.费用结算E.违约处理答案：A,B,C,D,E5.深化医疗保障制度改革的主要目标包括（）。A.到2025年，医疗保障制度更加成熟定型B.到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系C.实现全国医保用药范围基本统一D.待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升E.医保支付方式高效管用答案：A,B,C,D,E6.医保药品目录动态调整机制，主要调整的药品范围包括（）。A.调出临床价值不高、有更好替代的药品B.调入临床急需、安全有效、价格合理的药品C.将治疗罕见病的“孤儿药”纳入谈判范围D.将符合条件的创新药按规定程序纳入E.根据药品不良反应监测结果进行调整答案：A,B,C,D,E7.医保经办机构与定点医疗机构进行医疗费用结算时，主要依据（）。A.医保目录B.医疗服务项目价格标准C.医保支付标准（如病种付费标准、DRG/DIP付费标准等）D.医疗服务协议E.医院等级答案：A,B,C,D8.参保人员享有的医疗保障权利主要包括（）。A.依法享受医疗保障待遇B.查询个人缴费记录、个人权益记录C.要求医疗保障经办机构提供咨询服务D.对侵害自身权益的行为进行投诉、举报E.监督医疗保障基金的使用和管理答案：A,B,C,D,E9.推进医保基金监管制度体系改革，需要健全的监督机制包括（）。A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信E.智能监控答案：A,B,C,D,E10.关于异地就医直接结算，下列说法正确的有（）。A.参保人员办理异地就医备案后，在备案地定点医疗机构就医可实现住院费用直接结算B.普通门诊费用跨省直接结算已在全国范围内推开C.急诊抢救人员视同已备案D.异地就医直接结算执行就医地目录、参保地政策E.所有医疗费用均可实现异地直接结算答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步提高统筹层次。（）答案：×（应实行省级统筹）2.用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。（）答案：×（一部分划入个人账户）3.医疗救助基金主要通过财政预算、彩票公益金和社会捐赠等多渠道筹集。（）答案：√4.医保谈判药品“双通道”管理是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。（）答案：√5.参保人员可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，享受双重待遇。（）答案：×6.医疗保障行政部门可以依法委托符合条件的第三方机构开展医疗保障基金监督检查。（）答案：√7.个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（）答案：√8.所有进口药品均不能纳入基本医疗保险药品目录。（）答案：×9.医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何组织和个人不得侵占和挪用。（）答案：√10.国家医疗保障局负责制定全国统一的医疗保障基金监督管理办法，规范监管权限、程序、处罚标准等。（）答案：√四、填空题（每空1分，共10分）1.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取查阅、记录、复制与医疗保障基金相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以______。答案：封存2.国家建立健全医疗保障基金______制度，鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和政策的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。答案：社会监督3.参保人员确需急诊、抢救的，可以在非定点医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当超出______目录范围。答案：基本医疗保险药品4.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立______机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。答案：谈判协商5.基本医疗保险基金实行______专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案：财政专户管理6.国家建立医疗保障______清单制度，明确基本医疗保险的内涵、支付边界和支付政策。答案：待遇7.对重复参保的，原则上保留______参保关系。答案：就业地8.医疗机构应当按照规定提供______服务，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。答案：合理诊疗9.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的______、支出、结余等情况，接受社会监督。答案：收入10.发展商业健康保险，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高______能力。答案：健康保障服务五、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险“起付线”、“封顶线”和“共付比例”（报销比例）的含义。答案：（1）起付线：也称免赔额，指参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险目录范围内的医疗费用，在统筹基金支付前，必须先由个人承担一定数额的费用。起付线以下的费用由个人自付或从个人账户支付。（2）封顶线：也称最高支付限额，指一个自然年度内，统筹基金对参保人员累计支付的最高限额。超过封顶线以上的医疗费用，统筹基金不再支付，可通过大病保险、补充医疗保险、医疗救助等途径解决。（3）共付比例（报销比例）：指对于起付线以上、封顶线以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金和个人按一定比例共同分担。统筹基金支付的比例即为报销比例。2.列举至少五项定点医疗机构及其工作人员不得发生的欺诈骗保行为。答案：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）分解住院、挂床住院；（5）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（8）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（9）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（10）其他骗取医疗保障基金支出的行为。（答出任意五项即可）3.简述国家组织药品集中采购和使用（“集采”）政策的主要成效。答案：（1）大幅降低药品价格：通过带量采购、以量换价，中选药品价格显著下降，有效减轻了患者用药负担。（2）净化流通环境：减少了药品流通环节，压缩了不合理的营销费用，促进了行业生态净化。（3）促进医药产业升级：推动企业从“带金销售”向以质量和成本竞争转变，引导产业高质量发展。（4）优化临床用药结构：促使医疗机构优先使用质优价廉的中选药品，提高了医保基金使用效率。（5）推动“三医联动”改革：集采作为突破口，协同推进医疗服务价格、医保支付方式、薪酬制度等改革。4.简述推进门诊共济保障机制改革的主要内容和意义。答案：主要内容：（1）改进个人账户计入办法：在职职工个人缴纳部分仍计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。（2）规范个人账户使用范围：允许用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药等由个人负担的费用，探索用于参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。（3）增强门诊共济保障功能：普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜。同步完善门诊慢特病保障。意义：（1）提高基金使用效率：将部分个人账户资金置换为统筹基金，增强基金统筹共济能力。（2）减轻门诊费用负担：特别是对老年人、慢性病患者等门诊需求多的人群，保障更加充分。（3）优化制度结构：使医保保障模式更加适应疾病谱变化和医疗技术发展，从保住院为主向门诊和住院保障并重转变。六、案例分析/计算题（每题10分，共20分）1.案例分析：某市医保局通过大数据筛查发现，A医院在2025年第四季度，存在大量“诊断升级”入组高权重DRG病组的情况。例如，将许多普通肺炎病例（DRG组权重较低）诊断为“重症肺炎”（DRG组权重较高），导致医保基金支付金额异常增高。经现场核查病历、询问医务人员，证实医院为获取更多医保基金，存在系统性修改诊断名称的行为。请根据上述案例，回答以下问题：（1）A医院的行为属于哪种类型的欺诈骗保行为？（2分）（2）针对此类行为，医疗保障行政部门可以依据哪些法律法规进行处理？（至少列出两部）（2分）（3）请具体阐述医疗保障行政部门可能对A医院作出的处理决定。（6分）答案：（1）属于“分解住院、挂床住院”以外的其他骗取医疗保障基金支出的行为，具体表现为“高套病组”（或“诊断升级”）的欺诈骗保行为。（2）《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》。（3）医疗保障行政部门可能作出的处理决定包括：a.责令退回：责令A医院退回因高套病组骗取的医疗保障基金。b.处以罚款：处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。c.责令改正：责令其立即停止违法行为，规范诊疗和病案填报行为。d.暂停相关责任部门涉及医疗保障基金