医养衔接收治与转诊指引总结2026

医养衔接收治与转诊指引总结2026一、统一评估口径判断"程度"必须量化，全机构统一使用以下工具：维度工具分级口径生活自理Barthel/MBI（100分制）≤40

重度依赖｜41–60

中度依赖｜61–99

轻度依赖｜100

独立失能等级GB/T42195-2022

老年人能力评估能力完好｜轻度｜中度｜重度失能吞咽SSA＋洼田饮水试验Ⅰ–Ⅱ级安全｜Ⅲ级及以上有误吸风险压疮风险Braden≤12

极高危跌倒风险Morse≥45

高危神经功能肌力0–5级

/Brunnstrom/NIHSS量化缺损程度认知MMSE分级评估二、四个安置层级（先定性，再定量）层级机构收治逻辑A综合医院急性期、需抢救、诊断未明B护理院/康复医疗机构病情稳定但存在持续医疗护理需求C养老院病情稳定、仅需生活照料D居家/社区基本自理，或家庭照护＋社区医疗可承接三、护理院收治标准（一）适用人群（符合其一）1.神经系统疾病致残（脑卒中、脑外伤后等），大部分或完全丧失自理能力，病情稳定无需抢救；2.认知障碍伴生活不能自理、有走失或行为安全风险；3.截瘫、四肢瘫等长期卧床，无手术或其他治疗指征；4.综合医院出院后（尤其脑外、骨科、重症术后）病情稳定，仍需延续性医疗护理；5.老年病、慢性病病情稳定，但大部分或完全失能，需住院护理（含多病共存需每日监测调药）；6.植物状态／持续意识障碍；7.脑瘫及其他神经肌肉疾病所致严重失能；（二）程度门槛（医疗必要性，至少满足其一）序号条件说明1Barthel≤40分重度依赖，日常生活完全或大部分需协助2医疗依赖留置管路（胃管/气切/尿管/PICC）、需吸氧吸痰、需静脉用药、压疮≥2期3高风险SSA≥Ⅲ级或

Braden≤12

或

Morse≥45，且无24小时专人照护4康复需求存在明确功能障碍需持续专业康复（偏瘫/失语/吞咽训练等）5多病共存需每日血压、血糖、抗凝监测与调药，居家或养老院无法保障（三）排除标准（不收入，或立即上转综合医院）(1)急性期：进展性卒中、TIA频发、急性心梗、严重感染、急性外伤骨折；(2)生命体征不稳定：恶性高血压（≥180/110且控制不佳）、NYHAⅢ–Ⅳ级心衰、急性DVT未处理、需抢救；(3)诊断不明，需进一步检查；(4)能力完好、无医疗需求者——不属于医疗机构收治范围，引导至养老/居家。四、转出标准（一）转养老院（需同时满足）条件量化要求病情稳定≥1个月无急性事件医疗依赖解除无管路或仅需简单护理、无每日医疗处置、康复转为低频维持功能水平Barthel41–60分（中度依赖），吞咽安全（SSAⅠ–Ⅱ级、洼田1–2级），压疮愈合风险可控跌倒风险中低危、无行为安全问题（二）转居家/社区（需同时满足）条件量化要求功能达标Barthel≥60分，或MBI较入院提升≥10分且≥60分活动能力可监护下行走≥50m（可借助辅具），或轮椅生活可居家适配吞咽安全SSAⅠ–Ⅱ级、无吸入史家庭条件有照护者＋适老环境＋可衔接家庭医生/长护险/上门护理（三）上转综合医院（紧急）新发卒中征象（FAST）、意识障碍加重、癫痫、高热、严重感染、外伤骨折、急性心衰等——即刻转诊，出院前须教会家属FAST识别。（四）平台期识别连续2周功能评估无显著进步、康复目标达成、无新发医疗需求

→

启动转出评估；每90天医保周期小结时同步评估，与医保合规联动。五、流程与合规要点1.入院：初筛（人群＋程度门槛）→

入院24–72h内完成全套量表

→3天内上级医师查房，论证住院必要性；2.住院必要性四维论证：功能缺损／医疗需求／并发症风险／社会条件（家庭无承接能力），与医保稽查口径一致；3.病程记录：新入院3天详记，稳定期≥3天1次，异动专项记录，每月阶段小结，90天周期小结；4.转出：评估→

家属与接收机构对接

→

出院小结＋转诊单＋用药交接。附：一页决策卡（快速判断）问三个问题判断依据去向能生活自理吗？Barthel≥60分，且家庭有照护条件转居家/社区只剩生活照料需求？Barthel41–60分，医疗需求已解除转养老院还需要医疗护理？Barthel≤40分，或留置管路、高风险、需持续康复/监测收入护理院病情急性加重？新发卒中、高热、外伤、意识障碍