产科术后镇痛09全国年会课件

内容一、术后镇痛概述二、产科镇痛特点和方法三、目前存在问题12一、概述：手术后疼痛危害急性疼痛对躯体机能的负面影响

心血管系统内分泌系统影响手术后恢复形成疼痛恐惧的记忆迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛影响医院和科室的服务声誉产妇剖宫产术后疼痛影响活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少3疼痛消失急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常恢复药物治疗自发痛牵涉痛痛觉过敏痛觉超敏疼痛异化精神心理损害神经微创介入治疗神经病理神经生化神经电生理神经病理性疼痛8/6/20262:43AM44从急性到慢性手术后疼痛发生率手术发生率（﹪）参考文献乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica5剖宫产术后脊髓后脚阿片受体切口外周伤害性刺激中枢子宫下段扩张，会阴扩张体神经痛（切口痛）子宫收缩局部血管缺血，组织缺氧内脏神经痛（宫缩痛）炎症介质吗啡×神经末梢受压NSAIDs？8

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化术后镇痛主张多模式镇痛硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术刀口痛9二、剖宫产术后镇痛特点和方法途径全身用药:iv、皮下、IM硬膜外、鞘内局部用药PCEA药物吗啡:芬太尼、舒芬太尼曲马多非甾体抗炎（NSAIDs）局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）其他：10产妇术后疼痛影响恢复患者的不适感，满意度下降影响行走活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少1112131、常用硬膜外或鞘内吗啡：优点用药量少：镇痛效果确切，时间长不影响病人的活动乳汁中少（没有顾虑）缺点最常见红斑瘙痒其次恶心呕吐罕见呼吸抑制尿潴留宫缩痛效果差疼痛空白区0.2mg-0.4mg美国专用于蛛网膜下腔2mg-4mg硬膜外腔14研究生：邵春莹指导教师：孟凌新教授复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬膜外吗啡作用的影响TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

15临床资料与方法背景及目的结果讨论病例选择吗啡组（MC）25例吗啡复合雷莫司琼组(LM)25例择期行剖宫产术产妇患者拒绝产科严重并发症其他合并症及凝血功能障碍术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒食物药物过敏史ASAⅠ～Ⅱ级22～38周岁55～85kg单胎,足月，初产手术持续时间30-60min结束时间在当日12时之前无腰硬联合麻醉禁忌症对本研究所用药物无禁忌吗啡复合氟比洛芬酯组(FM)25例吗啡复合雷莫司琼及氟比洛芬酯组(FLM)25例16临床资料与方法背景及目的结果讨论麻醉方法17临床资料与方法背景及目的结果讨论给药方法LM组基础上氟比洛芬酯50mg侧管静脉滴注雷莫司琼0.3mg侧管静脉滴注氟比洛芬酯50mg侧管静脉滴注MCFMLMFLM胎儿娩出脐带夹闭硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg吗啡)缝合皮下静脉不给予药物

FM

LM术后观察48小时18背景及目的临床资料与方法

结果讨论疼痛情况图1，各随访时点静息状态切口痛VAS评分。图2，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。*与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。19背景及目的临床资料与方法

结果讨论疼痛情况术后追加镇痛药物情况。A：追加镇痛药物人数比例，B：手术结束至第一次追加镇痛药物时间。*与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。20背景及目的临床资料与方法

结果讨论不良反应发生情况术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），四组患者术后均未发生产后出血。四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较[例（%）]MC（n=24）FM（n=25）LM（n=23）FLM（n=25）P值皮肤瘙痒6(25.0）3（12.0）4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制2（8.3）1（4.0）2（8.3）0（0）0.47321恶心呕吐22背景及目的临床资料与方法

结果讨论不良反应发生情况PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且II、III、IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。PONV发生情况。A:术后恶心呕吐发生人数比例，B:PONV各程度级别人数。232、PCEA：椎管内麻醉优点：比鞘内镇痛吗啡镇痛提供了更好少恶心和呕吐缺点性价比差影响活动药物阿片局麻药：浓度、个体差异等因素；比硬膜外单独应用阿片没有优势？阿片+局麻药243、全身阿片类药物：全麻剖宫产全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关报道不多

但理论上：当一种药物结合牛奶中的蛋白质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。脂溶性药物易在乳汁中（文献14）（文献1、4）英国人认为全身阿片对新生儿无影响25NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs酮洛酸：美国、中国凯芬：中国、日本特耐X多模式和宫缩痛都是必要的理论上：产科高凝（COX-1有人研究对凝血功能PTAPTT无影响（时间）26其它：鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30%减少痛超敏局部浸润和腹壁神经阻滞非药物:电刺激、针灸补救：口服吗啡：双氯芬酸钾：曲马多腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫产的应用复合应用减少吗啡用量27下腹横肌膜表面神经阻滞Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生？282930TheAnalgesicEfficacyofTransversusAbdominisPlaneBlockAfterAbdominalSurgery:AProspectivRandomizedControlledTrial

ANESTHESIA&ANALGESIA200719231GROUPT0.25bup15ml/测32三、小结：目前存在问题金标准鞘内吗啡（硬