慢性阻塞性肺病病历

患者基本情况*姓名：张某某*性别：男*年龄：六旬有五*民族：汉*婚否：已婚*职业：退休工人*籍贯/现住址：本市*入院日期：某年某月某日*病史陈述者：患者本人（部分由家属补充）*可靠程度：基本可靠主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重伴胸闷一周。现病史：患者十余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起及夜间为著，痰多为白色黏液状，量中等。每年秋冬季节或受凉后症状易发作或加重，持续时间均超过三月。曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解，但病情反复发作，并逐渐出现活动后喘息、气促。三年前，患者上述症状进一步加重，日常活动如爬楼、快走即感明显呼吸困难，休息后可稍缓解。在外院行肺功能检查，提示“中度阻塞性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予吸入支气管舒张剂及口服药物治疗（具体药物及剂量患者表述不清），症状时好时坏，未规律复诊及调整用药。一周前，患者因天气变化受凉后，咳嗽、咳痰症状再次加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴明显喘息、胸闷，夜间不能平卧，活动耐力显著下降，甚至穿衣、洗漱等日常活动亦感困难。无发热、胸痛，无咯血。自行服用家中备用“止咳药”（具体不详）后症状无改善，为求进一步诊治，今日来我院门诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自本次发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，近期体重无明显变化。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。吸烟四十余年，每日约二十支，已戒烟三年。少量饮酒史三十余年，每日约白酒一两，已戒酒五年。无粉尘、有毒物质长期接触史。无冶游史，无毒品接触史。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，子女均体健。家族史：父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。体格检查*T：37.2℃P：92次/分R：24次/分BP：130/85mmHg*一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，端坐呼吸，查体合作。*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：呈桶状胸，肋间隙增宽，两侧对称。*肺脏：*视诊：呼吸动度减弱，两侧对称。*触诊：双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感。*叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。*听诊：双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿性啰音。*心脏：*视诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。*触诊：心尖搏动位置同上，无震颤。*叩诊：心界缩小（因肺气肿影响）。*听诊：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，3-5次/分。*肛门直肠及外生殖器：未查。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查*血常规（门诊，某年某月某日）：WBC11.5×10⁹/L，N82%，L16%，Hb140g/L，PLT230×10⁹/L。*胸部X线片（门诊，某年某月某日）：双肺纹理增多、紊乱，肺野透亮度增加，膈肌低平，心影狭长，符合慢性阻塞性肺疾病改变。*肺功能检查（外院，三年前）：FEV1/FVC60%，FEV1占预计值55%，提示中度阻塞性通气功能障碍。*心电图（门诊，某年某月某日）：窦性心律，大致正常心电图。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心脏病？心功能不全？诊断依据：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：*老年男性，有长期大量吸烟史。*反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，每年发作超过三个月，进行性呼吸困难。*查体：桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿性啰音。*辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸部X线片符合慢阻肺改变；既往肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。*此次因受凉后症状加重，咳黄脓痰，喘息、胸闷明显，符合急性加重期表现。2.慢性肺源性心脏病？心功能不全？：*有长期慢阻肺病史。*查体见颈静脉充盈，活动后喘息、气促明显，需警惕肺心病及心功能不全可能，待进一步检查明确。鉴别诊断：1.支气管哮喘：多为年轻患者，有过敏史，症状发作性，缓解期可完全正常，肺功能检查支气管舒张试验或激发试验阳性有助于鉴别。该患者老年起病，病程长，肺功能呈进行性下降，与哮喘特点不符。2.支气管扩张症：常有反复咯血史，肺部CT可见支气管扩张征象。该患者无咯血，可进一步行胸部CT鉴别。3.肺结核：可有低热、盗汗、乏力等全身症状，咳嗽、咳痰，可有咯血，胸部X线片及痰结核菌检查可资鉴别。4.肺癌：多有刺激性咳嗽、痰中带血，消瘦等症状，胸部CT可发现占位性病变。该患者目前无明显提示肺癌的症状，但需结合影像学及肿瘤标志物等检查排除。诊疗计划：1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血。*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、BNP、凝血功能、D-二聚体。*动脉血气分析。*痰培养+药敏试验。*胸部CT平扫。*心电图，必要时心脏超声。*复查肺功能（病情稳定后）。2.治疗原则：*控制感染：根据经验选用广谱抗生素，待痰培养结果调整。*改善通气：持续低流量吸氧，应用支气管舒张剂（β₂受体激动剂、抗胆碱能药物），必要时联合糖皮质激素雾化或静脉使用。*止咳化痰：应用祛痰药物，促进痰液排出。*纠正缺氧及二氧化碳潴留：必要时无创或有创呼吸机辅助通气。*