2026年实习医师医保培训考试试题及答案解析

2026年实习医师医保培训考试试题及答案解析一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.依据2025年12月国家医保局印发的《DRG/DIP付费全国常态化运行监管导则》，DRG付费的核心付费单元是（）A.单个诊疗项目B.疾病诊断相关组C.病种分值D.住院床日2.依据2025年11月《职工基本医疗保险门诊共济保障机制运行优化导则》，职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包括以下哪类人员的合规医疗费用（）A.参保人的配偶B.参保人的父母、子女C.参保人的配偶父母D.参保人的同事3.依据最新《医保医师信用记分管理办法》，以下哪种违规行为会一次性扣除医保医师12分（）A.无指征开具1项辅助检查B.串换药品、诊疗项目骗取医保基金C.未核验参保人身份导致冒名结算D.病历记录与费用清单不符4.2026年全国统一执行的跨省异地就医长期备案的有效期限为（）A.1年B.2年C.5年D.长期有效5.DIP付费的核心计价依据是（）A.疾病严重程度B.病种分值C.住院天数D.实际发生费用6.依据《医疗保障基金使用监督管理条例（2025修订版）》，医保基金违法违规行为的追溯期限，存在连续违法违规行为的最长可达（）A.2年B.3年C.5年D.10年7.以下哪种医疗费用属于医保基金准予支付的范围（）A.美容整形手术费用B.交通事故第三方责任承担的医疗费用C.非定点医疗机构急诊抢救产生的费用D.健康体检费用8.关于参保人社会保障卡（含医保电子凭证）的管理，以下说法正确的是（）A.定点医院可以留存参保人实体社保卡用于住院结算B.医保电子凭证仅限参保人本人使用，不得转借C.参保人住院期间可以将医保凭证借给亲属使用D.未激活实体社保卡的参保人无法使用医保电子凭证9.DRG付费中，经医保经办机构核查认定的低风险死亡病例，对应的付费调整规则为（）A.按原DRG组权重全额支付B.扣减该病例50%的付费额度C.不予支付该病例费用，并纳入医院绩效考核D.按实际发生费用的80%支付10.2026年长期护理保险试点扩面后的参保范围不包括以下哪类群体（）A.职工医保参保人员B.居民医保参保人员C.灵活就业参保人员D.未参保的外籍人员11.依据国家医保局“双通道”药品管理最新要求，谈判药品在定点零售药店的报销比例（）A.不得低于统筹地区同级医疗机构住院报销比例B.按普通门诊统筹比例报销C.仅报销50%D.不予报销12.以下哪种行为属于医保认定的过度检查行为（）A.急性胸痛患者入院后检查心电图、心肌酶谱B.同一入院周期内无临床指征重复开展2次以上CT平扫检查C.恶性肿瘤患者化疗前检查血常规、肝肾功能D.术前常规检查凝血功能、传染病指标13.2026年医保电子凭证的全国通用范围不包括以下哪项场景（）A.跨省异地门诊直接结算B.跨省异地住院直接结算C.定点零售药店购药结算D.商业保险费用直接抵扣14.参保人住院产生的费用中，“政策范围内自负费用”指的是（）A.完全不在医保三个目录内、需参保人全额承担的费用B.属于医保三个目录范围内，扣除起付线、统筹支付后需参保人自行承担的费用C.起付线以下的全部费用D.大病保险报销后的剩余费用15.以下哪种行为不属于医疗保障欺诈骗保行为（）A.虚构医疗服务项目、伪造病历结算医保基金B.将医保目录外的药品串换为目录内药品结算C.参保人突发急诊在非定点医院就医后申请手工报销D.定点医院为不符合住院标准的参保人办理挂床住院16.DRG付费中，医院对病例入组结果有异议的，应在出院结算后几个工作日内向医保经办机构提交申诉材料（）A.3个B.7个C.15个D.30个17.依据2025年国家医保局《新生儿参保待遇保障优化通知》，新生儿出生后多久内办理参保缴费的，可从出生之日起享受医保待遇（）A.30天B.90天C.180天D.1年18.截至2026年，全国已实现跨省直接结算的门诊慢特病病种数量为国家统一规定的（）A.23种B.36种C.52种D.78种19.医保医师因违规被注销医保医师服务资格后，多久内不得重新申请医保医师资格（）A.1年B.2年C.3年D.5年20.依据2025年《医疗救助托底保障实施细则》，对低保对象、特困人员的政策范围内住院费用，医疗救助的救助比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%单项选择题答案及解析1.答案：B解析：DRG即疾病诊断相关组，核心是将临床路径相近、资源消耗相似的病例归为同一付费单元，按组确定付费标准；选项C为DIP付费核心单元，A、D为传统按项目、按床日付费的单元。2.答案：D解析：2025年《职工医保门诊共济优化导则》明确个人账户可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女的合规费用，部分地区可扩展至配偶父母，但不得用于非亲属人员费用支付。3.答案：B解析：《医保医师信用记分管理办法》规定，串换项目、伪造病历等骗保行为一次性记12分，直接取消医保医师资格；选项A记1分，C、D记6分。4.答案：D解析：2026年全国统一异地就医备案规则明确，长期异地居住、安置退休人员备案长期有效，无需每年续签，临时外出就医备案有效期统一为6个月。5.答案：B解析：DIP即按病种分值付费，核心是为不同病种匹配对应分值，年底根据统筹地区医保基金总额确定分值点值，按医疗机构累计分值结算费用。6.答案：C解析：2025年修订的《医保基金监管条例》将一般违法行为追溯期定为2年，存在连续/持续违法状态的追溯期最长为5年。7.答案：C解析：医保基金不予支付范围包括美容整形、健康体检、第三方责任承担的费用等，急诊抢救不受定点机构限制，合规费用可纳入报销。8.答案：B解析：医保凭证（含实体卡、电子凭证）仅限本人使用，不得转借；定点机构不得留存参保人实体社保卡，医保电子凭证无需绑定实体卡即可激活使用。9.答案：C解析：《DRG/DIP付费监管导则》明确，低风险死亡病例（病情较轻、死亡概率低于0.05%）原则上不予支付医保费用，同时纳入医院绩效考核和飞行检查重点范围。10.答案：D解析：2026年长护险试点扩面后覆盖职工医保、居民医保、灵活就业参保人员，未参加我国基本医保的人员不属于参保范围。11.答案：A解析：“双通道”药品管理要求谈判药品在医院和药店执行统一报销政策，药店报销比例不得低于同级医疗机构住院报销比例，保障购药可及性。12.答案：B解析：过度检查指无临床指征、超出诊疗必要范围的检查，同一入院周期内无指征重复开展大型检查属于典型违规行为，将被扣减对应费用，情节严重的记入医师信用档案。13.答案：D解析：截至2026年，医保电子凭证已实现全国门诊、住院、购药、异地结算全场景覆盖，暂不支持商业保险费用直接抵扣。14.答案：B解析：政策范围内自负费用指医保三个目录内，扣除起付线、统筹支付、大病保险支付后需个人承担的费用；选项A为自费费用，需注意二者区分。15.答案：C解析：非定点医院急诊抢救属于医保准予报销情形，不属于骗保；A、B、D均为《医保基金监管条例》明确的欺诈骗保行为。16.答案：B解析：DRG入组异议申诉期限为出院结算后7个工作日内，逾期未申诉视为认可入组结果。17.答案：B解析：2025年《新生儿参保优化通知》明确，出生后90天内参保缴费的，待遇从出生之日起计算；超过90天参保的，从缴费次日起享受待遇。18.答案：C解析：截至2025年底，全国已实现52个国家统一规定的慢特病病种跨省直接结算，2026年维持该范围并鼓励各地扩大地方病种结算范围。19.答案：C解析：医保医师被注销服务资格的，3年内不得重新申请，3年后需重新参加医保培训考核合格后方可恢复。20.答案：C解析：医疗救助托底保障要求，低保对象、特困人员政策范围内住院费用救助比例不低于70%，防范因病致贫返贫。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.医保医师的法定职责包括以下哪些内容（）A.核验参保人身份，避免冒名就医结算B.严格执行医保三个目录，据实开具诊疗和药品处方C.配合医保经办机构的监督检查、病历核查D.为参保人尽可能多开具医保范围内的药品和检查2.DRG付费模式下，医疗机构合理控费的合规措施包括（）A.严格执行临床路径，规范诊疗行为B.减少不必要的辅助检查和辅助用药C.如实填写诊断和手术操作编码，避免高编高靠、低码低编D.对符合出院标准的患者及时办理出院，避免延长住院天数3.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些费用（）A.参保人本人在定点医院的门诊自费费用B.参保人配偶在定点零售药店购买处方药的费用C.参保人为子女缴纳城乡居民医保的个人缴费部分D.参保人购买商业健康保险的费用4.以下哪些行为属于定点医疗机构的欺诈骗保行为（）A.为不符合住院标准的参保人办理挂床住院B.伪造、篡改病历记录、费用清单结算医保基金C.为参保人提供“小病大治”“过度诊疗”服务套取医保基金D.协助参保人将个人账户资金套现5.跨省异地就医直接结算的核心规则包括（）A.就医地目录：执行就医地的医保三个目录范围B.参保地政策：报销比例、起付线、封顶线执行参保地政策C.就医地管理：由就医地医保部门负责医疗服务行为监管D.参保地管理：由参保地医保部门负责费用审核6.DIP付费的核心构成要素包括（）A.病种组合：根据疾病诊断和操作划分的病种组B.分值：每个病种对应的权重分值C.点值：统筹地区年度医保基金可用于DIP付费的总额除以总分值计算得出D.机构系数：根据医疗机构等级、服务能力确定的调整系数7.以下哪些医疗费用不得纳入医保基金支付范围（）A.各类美容、整形、减肥、增高项目费用B.应由第三方负担的交通事故、工伤事故医疗费用C.在境外就医产生的医疗费用D.慢性病患者常规随访的门诊费用8.医保“双通道”管理的药品主要包括以下哪些品类（）A.国家医保谈判药品中的高值抗肿瘤药B.罕见病治疗用药C.治疗慢性病的普通口服药D.长期使用的免疫抑制剂9.医保结算的“三个目录”指的是（）A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施目录D.基本医疗保险慢性病病种目录10.医保基金飞行检查的重点排查对象包括（）A.近2年被举报投诉较多、存在违规记录的定点医疗机构B.DRG/DIP付费下病例入组异常、费用偏离度较高的医疗机构C.门诊慢特病、“双通道”药品定点零售药店D.开展医美、体检等非基本医疗服务项目较多的定点医疗机构多项选择题答案及解析1.答案：ABC解析：医保医师需依规核验身份、据实开具处方、配合医保检查，不得开具无指征的药品和检查，选项D属于过度诊疗违规行为。2.答案：ABCD解析：DRG付费下机构需通过规范临床路径、减少非必要诊疗、如实编码、及时出院等合规方式控费，不得通过推诿重症患者、减少必要诊疗等方式恶意控费。3.答案：ABCD解析：2025年门诊共济优化政策实施后，个人账户使用范围扩展至上述四类费用，各统筹地区可根据实际进一步扩大使用范围。4.答案：ABCD解析：以上四类行为均为《医保基金监管条例》明确的定点机构欺诈骗保行为，一经查实处骗取金额2-5倍罚款，情节严重的解除定点服务协议。5.答案：ABC解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，费用审核、监管均由就医地医保部门负责。6.答案：ABCD解析：DIP付费核心要素包括病种组合、分值、点值、机构系数，四者共同决定机构最终获得的付费额度。7.答案：ABC解析：慢性病常规随访费用属于门诊统筹或慢特病报销范围，其余三类均为医保基金不予支付范围。8.答案：ABD解析：“双通道”药品主要为临床价值高、患者需求大、费用较高的谈判药品，普通慢性病口服药不属于“双通道”管理范围。9.答案：ABC解析：医保三个目录即药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，是医保费用结算的核心依据。10.答案：ABCD解析：以上四类机构均为医保飞行检查重点对象，每年覆盖率不低于20%。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.医保医师可以将本人的医保医师资格编码转借其他未取得资格的医师使用，处方签字由本人补签即可。（）2.参保人住院期间可以同时享受普通门诊统筹待遇，自行到门诊开具其他慢性病药品。（）3.DRG付费下，超出病例付费标准的费用全部由医疗机构自行承担，医保基金不予分担。（）4.新生儿出生后超过90天办理参保缴费的，从缴费次日起享受医保待遇，出生之日至缴费前的费用不予报销。（）5.定点医疗机构可以将医保目录外的诊疗项目串换为目录内的项目进行结算，只要患者同意即可。（）6.2026年全国统一的跨省临时外出就医备案有效期为6个月，有效期内可多次在就医地结算费用。（）7.长期护理保险的待遇享受条件为参保人经失能等级评估达到重度失能（1-3级）标准，且符合待遇享受等待期要求。（）8.参保人使用医保电子凭证结算时，无需出示实体社保卡，即可完成全场景费用结算。（）9.职工医保门诊共济改革实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入职工个人账户。（）10.医保医师单次违规被记6分的，暂停医保医师服务资格3个月，期间开具的处方医保基金不予支付。（）判断题答案及解析1.答案：×解析：医保医师资格编码仅限本人使用，转借他人属于违规行为，一次性记12分，取消医保医师资格。2.答案：×解析：参保人住院期间发生的门诊费用原则上不予报销，因特殊原因需外院检查的，需经医院医保科审批后方可纳入住院费用结算。3.答案：×解析：DRG付费实行超额分担机制，超出付费标准1.2倍以上的部分，医保基金和医疗机构按3:7比例分担，并非全部由医院承担。4.答案：√解析：符合2025年《新生儿参保待遇保障优化通知》规定。5.答案：×解析：串换项目结算属于欺诈骗保行为，无论患者是否同意，均需承担相应法律责任。6.答案：√解析：2026年全国统一异地就医备案规则，临时备案有效期为6个月，长期备案长期有效。7.答案：√解析：长护险待遇享受需经失能等级评估达到重度失能标准，方可享受护理服务报销待遇。8.答案：√解析：医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，无需出示实体卡即可结算。9.答案：√解析：门诊共济改革核心为单位缴费全部计入统筹基金，用于提高门诊保障待遇，个人账户仅由个人缴费部分构成。10.答案：√解析：《医保医师信用记分管理办法》明确，记6分暂停服务3个月，记12分注销资格。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例12026年3月，某三甲医院呼吸内科实习医师李某在带教医师王某的指导下收治参保患者张某（男，72岁，职工医保，诊断为社区获得性肺炎）。李某为避免漏诊，在无相关临床指征的情况下，为张某开具了肿瘤标志物全套、类风湿因子全套、头颅MRI、全腹CT等检查，合计费用2800元；此外李某得知张某家属需购买降压药氨氯地平，便将该药品开在张某的住院费用中，合计费用320元。出院结算时该病例总费用12600元，统筹基金支付9100元。医保经办机构月度审核时发现该病例费用异常，经核查确认上述违规事实。请回答：（1）李某和涉事医院存在哪些违规行为？（2）该违规行为会面临哪些处罚？（3）作为实习医师，应如何避免此类违规问题？答案解析（1）违规行为：①过度检查：无临床指征开具肿瘤标志物、类风湿因子、头颅MRI、全腹CT等辅助检查，超出社区获得性肺炎诊疗规范要求；②串换药品、套取医保基金：将非参保人员（张某家属）的降压药纳入张某的住院费用结算，属于欺诈骗保行为；③带教医师王某未履行带教责任，未审核处方和检查申请的合理性，对违规行为负连带责任；④医院医保管理不到位，费用审核机制缺失，导致违规费用纳入医保结算。（2）处罚措施：①医保行政部门责令医院退回骗取的医保基金（含过度检查违规费用2800元、串换药品费用320元对应的统筹支付部分），并处骗取金额3倍罚款合计7440元；②对带教医师王某（实习医师责任由带教医师承担）记12分，注销医保医师服务资格，3年内不得重新申请，暂停带教资格1年；③对实习医师李某给予院内通报批评，扣发当月绩效，要求重新参加医保培训并考核合格后方可继续参与临床工作；④医院当年定点医疗机构绩效考核扣5分，下一年度DRG付费系数下调0.03。（3）避免措施：①严格学习医保政策和诊疗规范，开具检查、药品前严格核对临床指征，符合诊疗路径要求方可开具；②严格核验参保人身份，仅可为参保人本人开具其病情所需的药品和诊疗项目，家属所需药品需告知其自行到门诊或药店自费购买，不得纳入参保人费用结算；③所有处方、检查申请需经带教医师审核确认后方可提交，主动向带教医师请教不确定的医保政策问题；④主动参加医院组织的医保培训，熟悉医保医师的权利义务和违规责任，自觉规范诊疗行为。案例22026年1月，某二级医院收治参保患者刘某，诊断为急性结石性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切