2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订发布的《病历书写基本规范（2026版）》，门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时完成，急诊病历书写完成时间最长不得超过接诊后（）A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B。解析：2026版规范明确急诊病历需即时完成，危重症患者需同步记录抢救过程，非危重症急诊病历完成时限最长不得超过接诊后30分钟，较2010版规范的“抢救结束后6小时补记”要求更严格，强调即时记录的溯源性。2.入院记录需在患者入院后（）小时内完成，2026版规范新增了哪项必填内容（）A.8小时，营养风险筛查评分B.12小时，静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估C.24小时，VTE风险评估、社会支持情况D.48小时，营养风险筛查评分答案：C。解析：2026版规范保留入院记录24小时完成时限，在既往病史采集模块基础上，新增“静脉血栓栓塞症（VTE）中高危患者标识”“社会支持系统评估”两项必填内容，适配老年慢病、术后风险防控的临床需求。3.首次病程记录需在患者入院后（）小时内完成，其中病例特点提炼不得少于（）个核心维度A.8小时，3B.8小时，4C.12小时，3D.12小时，4答案：A。解析：首次病程记录法定完成时限为入院后8小时，病例特点需围绕“核心症状与病程、阳性体征、关键辅助检查结果、既往与本次发病相关的特殊病史”4个维度提炼，禁止照搬入院记录内容。4.抢救记录补记的法定时限要求为抢救结束后（），需明确标注的内容不包括（）A.6小时，补记时间B.6小时，患者家属在场人数C.4小时，抢救措施实施的精确时间节点D.4小时，补记医师签名答案：B。解析：2026版规范将抢救记录补记时限从原6小时压缩至4小时，要求精准记录病情变化时间点、抢救措施实施时间、参与抢救人员职称、补记时间并签字，家属在场人数不属于法定强制记录内容。5.下列关于手术记录书写要求的说法，错误的是（）A.手术记录由术者在术后24小时内完成B.一助书写的手术记录必须经术者审核签字确认C.手术植入物需记录产品名称、型号、规格、唯一识别码（UDI）D.术中出血量仅需记录估算值，无需描述计量依据答案：D。解析：2026版规范要求术中出血量需记录计量方式（负压吸引量、纱布称重估算、血纱布计数）及最终数值，禁止仅模糊记录“出血量约XXml”，强化手术风险溯源。6.日常病程记录的频率要求，对病情稳定的慢病患者最长记录间隔不得超过（）A.2天B.3天C.5天D.7天答案：B。解析：2026版规范调整日常病程记录频率：病危患者随时记录，至少每24小时1次；病重患者至少每2天1次；病情稳定的慢病、康复期患者至少每3天1次，术前1天、术后3天必须每日记录。7.下列关于知情同意书签署要求，正确的是（）A.患者本人具备完全民事行为能力时，可由其近亲属代签B.因抢救生命垂危患者无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施抢救，无需记入病历C.知情同意书需明确告知替代医疗方案、医疗风险、费用预估D.特殊检查、特殊治疗知情同意书可由管床实习医师代为告知并签字答案：C。解析：完全民事行为能力患者需本人签署知情同意书；紧急抢救情况需将审批意见、抢救过程记入病历；知情告知必须由参与诊疗的执业医师完成，禁止实习医师、规培医师独立告知签字。8.电子病历系统中，病历修改需保留痕迹，下列操作符合规范的是（）A.医师可直接删除错误录入的病历内容B.已归档的电子病历确需修改的，需提交医务部门审批后以“修订记录”形式补充，不得直接修改原内容C.电子签名可由科室护士代医师录入使用D.上级医师修改下级医师病历时，可覆盖原记录内容，无需标注修改人答案：B。解析：电子病历修改需全程留痕，原记录内容不得删除、覆盖；电子签名专属专用，禁止转借；归档病历修改需履行审批程序，以补充记录形式修订并标注修订原因、修订人、修订时间。9.出院记录需在患者出院后（）小时内完成，死亡记录需在患者死亡后（）小时内完成A.12小时，12小时B.24小时，24小时C.24小时，48小时D.48小时，24小时答案：B。解析：出院记录、死亡记录均需在事件发生后24小时内完成，死亡记录需明确记录死亡原因、死亡诊断、死亡时间（精确到分钟），死亡时间需以医师确认的临床死亡时间为准。10.病历中关于日期与时间记录的要求，正确的是（）A.可采用“今天”“昨天”等模糊时间表述B.记录时间需采用24小时制，精确到分钟C.病历书写日期只需记录到日，无需记录具体时间D.外国籍患者就诊时，时间可采用其所在国时区记录答案：B。解析：所有病历时间记录统一采用北京时间24小时制，精确到分钟，禁止使用模糊时间表述，不得使用其他时区时间。11.下列哪项不属于入院记录中“既往史”的必填记录内容（）A.既往传染病史B.手术外伤史C.输血史D.患者配偶的慢性病史答案：D。解析：配偶慢性病史属于家族史范畴，既往史需记录患者本人既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。12.会诊记录完成时限要求：常规会诊需在会诊申请发出后（）小时内完成，急会诊需在（）分钟内到位并完成记录A.24小时，10分钟B.48小时，10分钟C.24小时，30分钟D.48小时，30分钟答案：A。解析：2026版规范明确常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到位，会诊结束后即刻完成会诊记录，申请医师需在会诊结束后6小时内记录会诊意见执行情况。13.关于化验单（检验报告）、医学影像检查资料粘贴要求，错误的是（）A.需按照检查时间顺序反向粘贴，最新报告在上B.异常结果需用红色笔标识异常值及临床意义C.电子报告直接打印归档无需医师签字D.外院检查资料需注明检查机构、检查日期，经接诊医师审核签字后归档答案：C。解析：所有归档的检验、检查报告需经主管医师审核签字，电子打印报告需有审核医师电子签名或手写签字确认，避免报告错装、漏装。14.术前讨论记录完成时限要求正确的是（）A.所有手术必须在术前72小时完成讨论记录B.二级及以下手术无需术前讨论C.三级、四级手术术前讨论需在术前24小时完成，讨论记录由经治医师书写，科主任或主刀医师签字确认D.急诊手术可术后补写术前讨论，但需在术后12小时内完成答案：C。解析：三级、四级手术、高龄高危患者手术、新开展手术必须在术前24小时完成术前讨论；二级手术可由医疗组内讨论；急诊手术因病情紧急无法术前讨论的，需在术后首次病程记录中说明原因，术后24小时内补充讨论记录。15.有创诊疗操作记录需在操作完成后（）即刻书写，内容不包括（）A.操作后即刻，操作医师职称B.2小时内，操作费用C.操作后即刻，操作步骤、结果、患者反应D.2小时内，操作中是否出现并发症答案：C。解析：有创操作（胸穿、腰穿、骨穿、中心静脉置管等）需在操作完成后即刻书写记录，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、麻醉方式、术中患者反应、操作结果、有无并发症、术后注意事项，操作医师签名，费用不属于操作记录必填内容。16.下列关于病历书写人员资质要求，说法正确的是（）A.实习医师可独立书写入院记录，无需上级医师审核签字B.试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签字后方可生效C.规培医师书写的病历无需上级医师签字D.进修医师不能独立书写病历答案：B。解析：实习医师、试用期医师、未获得本医疗机构执业资质的进修/规培医师书写的病历，必须经本院注册执业医师审核修改签字，修改内容需保留痕迹，签字需注明职称。17.2026版规范新增的“住院患者评估记录”，要求入院72小时内完成的评估内容不包括（）A.疼痛评分B.营养风险筛查C.跌倒/坠床风险评估D.患者家庭经济收入明细答案：D。解析：入院72小时内必须完成的通用评估包括VTE风险、跌倒/坠床风险、疼痛、营养风险、压疮风险评估，涉及特殊疾病的需加做专项评估，患者经济收入明细不属于医疗评估强制内容。18.死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内完成，特殊疑难病例（存在医疗纠纷隐患）需在（）内完成A.1周，24小时B.3天，48小时C.1周，72小时D.3天，24小时答案：A。解析：常规死亡病例讨论需在死亡后1周内完成，存在纠纷隐患、死因不明、涉及刑事案件的病例需在24小时内完成讨论，讨论记录需明确记录参加人员职称、讨论意见、最终死亡原因、诊疗总结。19.医嘱单书写要求中，错误的是（）A.医嘱内容需准确、清晰，每项医嘱只包含一个诊疗操作/用药内容B.医嘱需注明开具时间，精确到分钟C.取消医嘱可直接用涂改液覆盖原医嘱内容D.一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救时下达的口头医嘱，护士需复诵确认，抢救结束后医师需即刻补记医嘱答案：C。解析：取消医嘱需用红色笔标注“取消”字样，注明取消时间并签字，禁止涂改、刮擦、覆盖原医嘱内容。20.医疗机构病历保存期限要求：门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起保存不少于（）年，住院病历自患者出院之日起保存不少于（）年A.15年，30年B.15年，20年C.30年，30年D.20年，30年答案：A。解析：依据《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》，门急诊病历保存期≥15年，住院病历保存期≥30年，电子病历与纸质病历保存时限一致。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写基本规范》的核心编写原则包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.强化医疗安全风险防控C.适配电子病历应用管理规范D.兼顾临床可操作性与法律证据属性答案：ABCD。解析：2026版规范在原有12字原则基础上，结合电子病历分级评价要求、医疗纠纷防范需求，强化了风险评估留痕、诊疗行为溯源的要求，兼顾临床一线书写效率与病历的法律属性。2.下列属于病历法律属性的表述正确的有（）A.病历是医疗损害责任纠纷案件中的核心证据B.伪造、篡改、销毁病历需承担相应民事、行政乃至刑事责任C.患者有权复印全部病历资料，包括病程记录、会诊记录、讨论记录D.病历记录中的笔误可直接修改，无需说明答案：ABC。解析：病历笔误修改需按照规范留痕，注明修改时间、修改人签字，不得直接涂改，2026版规范明确患者可申请复印全部归档病历资料，不再区分“客观病历”“主观病历”范围。3.首次病程记录中的“诊断依据及鉴别诊断”要求正确的有（）A.诊断依据需紧密围绕患者病史、体征、辅助检查结果提炼，不得照搬教科书内容B.初步诊断为多发病、常见病时，可省略鉴别诊断C.鉴别诊断需至少列出2个及以上易混淆疾病，说明支持点与不支持点，明确下一步鉴别检查计划D.诊断不明确的病例，需明确列出拟诊方向及诊疗计划答案：ACD。解析：所有首次病程记录必须包含鉴别诊断内容，即便初步诊断明确，也需对临床症状相似、易漏诊误诊的疾病进行鉴别分析。4.手术安全核查记录的三方核查人员包括（），核查节点分别为（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.主刀医师、患者家属、器械护士C.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前D.患者入病房前、手术切皮前、缝合结束后答案：AC。解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，三个核查节点缺一不可，核查记录需三方签字确认，未完成核查不得进入下一手术环节。5.下列关于病程记录中“上级医师查房记录”要求，正确的有（）A.新入院患者48小时内必须有主治及以上职称医师查房记录B.入院72小时内必须有副主任/主任医师查房记录C.查房记录需明确记录上级医师对病情的分析、诊疗调整意见，不得仅记录“同意目前诊断治疗”D.上级医师需在查房后24小时内审核、修改查房记录并签字答案：ABCD。解析：2026版规范强化三级查房记录的实质内容要求，禁止空泛化、模板化查房记录，明确查房医师职称，确保诊疗意见的层级责任落实。6.下列病历书写违规行为中，属于严重质量缺陷、可直接判定为丙级病历的有（）A.手术记录未在24小时内完成，超过48小时仍未补记B.抢救记录未按规定时限补记，内容缺失关键抢救措施、用药时间C.病历中存在3处以上笔误，不影响核心诊疗内容判断D.伪造、篡改、隐匿病历内容，替代他人签字、冒签知情同意书答案：ABD。解析：丙级病历判定标准为核心内容缺失、伪造篡改、关键记录超过法定时限未完成、知情同意缺失等，不影响诊疗判断的笔误属于乙级以下缺陷，可修正后不判定为丙级。7.转出/转入记录书写要求正确的有（）A.转出记录由转出科室经治医师在患者转出前书写完成，需注明转出原因、转出时病情、注意事项B.转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成C.转科记录无需上级医师签字D.急危重症患者转科时，需由转出科室医师陪同转运，转出记录中需记录转运途中的患者生命体征情况答案：AD。解析：转入记录需在转入后8小时内完成，所有转科记录需经上级医师审核签字，急危重症患者转运需有医师陪同并记录途中情况。8.出院记录必须包含的内容有（）A.入院诊断、出院诊断B.住院期间主要诊疗经过、手术操作情况C.出院带药需明确药物名称、剂量、用法、疗程D.出院后随访要求、复诊时间、注意事项答案：ABCD。解析：出院记录是患者后续随访、慢病管理的核心依据，需明确出院后康复、用药、复诊要求，禁止仅写“不适随诊”等模糊表述。9.下列关于电子病历归档要求，正确的有（）A.患者出院后72小时内，主管医师需完成全部病历书写并提交上级医师审核B.患者出院后7天内，科室需完成病历质控并提交病案室归档C.已归档电子病历不得随意调取修改，因司法、质控需要调取的需履行审批手续D.电子病历归档后需做异地备份，确保数据安全答案：ABCD。解析：电子病历归档需严格遵循审核流程，数据备份需符合《电子病历系统功能应用水平分级评价标准（2025版）》五级以上要求，确保病历数据不可篡改、可追溯。10.知情同意书签署过程需记录在病程中的情况包括（）A.患者本人拒绝签字，由其授权委托人签字的，需记录患者本人意愿、授权过程B.患者为限制民事行为能力人（未成年人、精神障碍患者），由法定监护人签字的，需记录监护人与患者的关系C.紧急抢救无法取得家属签字的，需记录医疗机构负责人审批意见、抢救过程D.家属拒绝签署知情同意书、放弃治疗的，需记录告知过程、家属意见，必要时留存音视频资料佐证答案：ABCD。解析：所有特殊知情场景（拒签、代签、紧急救治、放弃治疗）均需在病程中详细记录告知时间、告知内容、在场人员、家属意见，避免法律风险。11.输血记录的必填内容包括（）A.输血指征、输血成分、输血量B.输血开始时间、结束时间C.输血过程中患者有无不良反应、处理措施D.输血前血型鉴定、交叉配血结果答案：ABCD。解析：输血是高风险诊疗操作，需全程记录输血前评估、核对过程、输血中观察、输血后疗效评价，所有输血相关检验报告需随病历归档。12.下列关于病历中诊断名称书写要求，正确的有（）A.需使用国际疾病分类（ICD-10）规范诊断名称，禁止使用俗称、简称B.初步诊断与出院诊断不符的，需在病程中记录诊断修正原因、依据C.多个诊断需按照疾病严重程度排列，主要诊断排在第一位D.待查病例需列出可能性最大的拟诊诊断，不得仅写“发热待查”“腹痛待查”无倾向性诊断答案：ABCD。解析：诊断书写需规范匹配ICD-10编码要求，主要诊断需选择本次住院主要治疗的、消耗医疗资源最多的疾病，待查病例需明确拟诊方向。13.病历质控的三级质控体系包括（）A.医师自我质控、医疗组内质控B.科室质控员、科主任质控C.病案室、医务部门终末质控D.患者及家属质控答案：ABC。解析：病历三级质控为书写者自控、科室环节质控、职能部门终末质控，患者可对病历真实性提出异议，但不属于病历质控体系组成部分。14.下列关于交接班记录书写要求，正确的有（）A.交班记录需在交班前完成，重点记录危重、新入院、术后、病情不稳定患者的病情及注意事项B.接班记录需在接班后24小时内完成，记录接班时患者生命体征、病情评估、后续诊疗计划C.交接班记录需交接班医师双签字D.常规患者无需交接班记录答案：ABC。解析：所有住院患者医师换班时均需完成交接班记录，其中危重症、围手术期、特殊治疗患者需重点交接，记录双方签字确认。15.2026版规范中要求病程记录必须对以下哪些内容做专项记录（）A.抗菌药物使用、调整、停用的依据B.糖皮质激素、抗肿瘤药物等特殊药物使用指征C.住院期间出现的药物不良反应、处理措施D.患者提出的诊疗异议、投诉及处理沟通情况答案：ABCD。解析：特殊药物使用、不良事件、医患沟通内容均需如实记录，做到所有诊疗行为可追溯，沟通过程留痕。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确选√，错误选×）1.门诊病历首页需填写患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息，年龄可写“成”“老”等模糊表述。（×）解析：年龄需记录具体周岁，婴幼儿需精确到月龄、日龄，禁止模糊表述。2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间。（√）3.患者住院期间的影像学资料、病理切片属于患者个人财产，医疗机构无权留存归档。（×）解析：病理切片、影像学原始资料属于病历资料组成部分，由医疗机构按规定保存，患者可借阅、复印报告，原始资料需留存。4.阶段小结是对住院时间超过30天的患者每月诊疗情况的总结，内容包括入院后病情演变、诊疗经过、目前情况、下一步计划，阶段小结可替代当月的交接班记录。（√）5.病历书写中出现错别字时，可用双线划在错别字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹。（√）6.实习医师无权书写任何病历内容，所有病历必须由执业医师书写。（×）解析：实习医师可在执业医师指导下书写病历，经执业医师审核修改签字后生效。7.麻醉记录需由麻醉医师在麻醉结束后即刻完成，记录麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征、麻醉过程中特殊情况处理。（√）8.住院期间患者拒绝接受某项检查或治疗时，医师只需在医嘱上标注“拒做”即可，无需其他记录。（×）解析：患者拒绝诊疗操作时，需向患者告知相关风险，记录告知过程、患者拒绝的原因，由患者签字确认，必要时由家属签字佐证。9.辅助检查结果回报后，主管医师需在24小时内查看并在病程中记录结果判读及相应诊疗调整措施。（√）10.中医、中西医结合病历书写同时适用本规范，中医诊断、证候记录需符合中医药相关规范要求。（√）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026版《病历书写基本规范》较2010版的主要调整内容。答案：（1）时限调整：急诊病历完成时限明确为最长30分钟，抢救记录补记时限从6小时压缩至4小时，转入记录从24小时压缩至8小时；（2）新增必填评估：入院72小时内必须完成VTE、跌倒/坠床、疼痛、营养风险、压疮5项通用评估；（3）电子病历适配：明确电子病历修改、签名、归档、备份的全流程规范，要求全程留痕、不可篡改；（4）知情同意优化：明确所有知情告知的主体为执业医师，紧急救治、拒签、代签等特殊场景的记录要求；（5）内容质量要求：禁止模板化空泛记录，要求上级医师查房记录必须体现实质诊疗意见，手术记录必须明确出血量计量方式、植入物UDI编码；（6）病历开放：明确患者有权复印全部归档病历资料，不再区分主客观病历范围。2.简述住院病历质量判定为丙级病历的核心情形。答案：（1）关键诊疗记录缺失：入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、出院/死亡记录缺项，或超过法定时限2倍以上未完成的；（2）知情同意缺失：手术、特殊检查/治疗、输血等高风险操作无患者/授权人签字的知情同意书，或存在冒签、伪造签字情况的；（3）病历真实性问题：存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历内容，替代他人签字，故意隐瞒诊疗过程的；（4）核心诊疗逻辑矛盾：诊断与治疗完全不符、手术记录与实际手术部位/方式不符、关键用药记录缺失导致无法追溯诊疗行为的；（5）其他严重缺陷：手术安全核查记录缺三方签字、输血记录缺失关键交叉配血结果、死亡时间记录错误引发医疗纠纷的。3.简述医患沟通记录的书写要求。答案：（1）记录时限：重要医患沟通需在沟通结束后即刻记录，病情变化、诊疗方案调整、高风险操作前沟通、费用告知、预后告知、不良事件告知等必须单独记录；（2）记录内容：明确沟通时间、地点、参与沟通的医务人员姓名及职称、患者/家属姓名及与患者的关系、沟通的具体内容（包括当前病情、诊疗方案、潜在风险、替代方案、费用预估、预后情况）、患者/家属的意见、沟通后达成的共识；（3）签字要求：沟通记录需经参与沟通的医师签字，患者/家属签字确认，家属拒绝签字的需记录在场第三方人员信息，留存相关佐证资料；（4）禁止事项：禁止仅记录“已告知家属，家属表示理解”等空泛内容，需明确告知的核心信息、家属的明确态度。4.简述电子病历书写与管理的核心要求。答案：（1）身份认证：所有电子病历书写人员需使用专属身份标识登录系统，电子签名与手写签名具有同等法律效力，严禁转借账号、代签；（2）修改留痕：电子病历的任何修改必须保留原内容、修改人、修改时间、修改原因，已提交审核的病历不得直接修改，已归档病历修改需履行审批流程，以补充修订形式呈现；（3）时限管控：电子病历系统需设置书写时限提醒，超过法定时限未完成的记录自动锁定，需提交说明后方可补记；（4）数据安全：电子病历需定期备份，采用异地容灾存储，防止数据丢失、泄露、篡改，严格控制病历查阅权限，患者信息受隐私保护；（5）归档要求：电子病历归档格式需为只读不可修改格式，与纸质病历内容完全一致，保存期限符合法定要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日14:00急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影+支架植入术，术后返回CCU监护。医师张某为管床规培医师，14:30完成首次病程记录，内容为：“患者老年男性，突发胸痛2小时入院，既往有高血压病史，诊断急性心梗，建议行急诊PCI治疗，遵医嘱执行。”17:00患者突发室颤，经抢救无效于17:25宣布临床死亡，抢救过程中医护人员未及时书写抢救记录，次日（3月11日12:00）值班医师李某补记抢救记录，记录内容仅为“患者突发室颤，给予除颤、胸外按压，抢救无效死亡”，未记录具体用药时间、除颤能量、参与抢救人员信息，死亡记录中未明确死亡原因分析。问题：请指出该案例中存在的病历书写违规行为，并说明正确书写要求。答案：存在的违规行为及正确要求如下：（1）首次病程记录严重不规范（2分）：首次病程记录未按要求提炼病例特点、缺少诊断依据、鉴别诊断、具体诊疗计划，仅空泛记录诊断，未体现诊疗思路。正确要求：首次病程记录需在入院8小时内完成，需围绕患者胸痛特点、阳性体征、心电图及肌钙蛋白结果、高血压病史提炼病例特点，明确诊断依据，鉴别主动脉夹层、肺栓塞等胸痛相关疾病，明确急诊PCI的指征、术前准备方案，不能仅写“遵医嘱执行”。（2）抢救记录补记超时、内容缺失（3分）：2026版规范要求抢救记录需在抢救结束后4小时内完成，本例患者17:25抢救结束，次日12:00才补记，超过法定时限2倍以上；且记录未标注补记时间，未记录每一项抢救措施的时间节点（首次除颤时间、除颤能量、肾上腺素等药物给药时间及剂量、胸外按压持续时间）、参与抢救人员职称、每一次生命体征监测结果、向家属告知的过程。正确要求：抢救记录需在17:25后4小时内（即21:25前）完成，精准记录病情变化时间、抢救措施时间节点、用药剂量、参与人员，注明补记时间并签字，同时记录与家属沟通的内容、家属的态度。（3）死亡记录内容不完整（2分）：死亡记录需明确记录死亡时间（精确到分钟）、死亡原因、死亡诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡讨论计划，本例未做死亡原因分析，未体现诊疗过程与死亡的相关性分析。正确要求：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，明确根本死亡原因为急性心肌梗死合并恶性心律失常，记录整个诊疗及抢