2026年医保知识考试试题库及参考答案

2026年医保知识考试试题库及参考答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，每题1分，共20分）1.我国基本医疗保险制度体系的主体是（）。A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.医疗救助D.补充医疗保险答案：A2.根据《“十四五”全民医疗保障规划》，到2025年，我国基本医疗保险参保率应稳定在（）以上。A.95%B.96%C.97%D.98%答案：A3.职工医保参保人达到法定退休年龄时，其累计缴费年限达到国家规定年限的，退休后（）。A.不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇B.需继续按月缴纳基本医疗保险费C.需一次性补缴差额年限费用D.仅能享受个人账户待遇答案：A4.城乡居民基本医疗保险的集中缴费期通常为（）。A.每年1月至3月B.每年9月至12月C.每年4月至6月D.每年7月至8月答案：B5.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按规定由基本医疗保险基金支付的称为（）。A.合规医疗费用B.总医疗费用C.自付费用D.自费费用答案：A6.国家建立医疗救助制度，主要救助对象是（）。A.全体城乡居民B.低保对象、特困人员等困难群众C.所有参加基本医疗保险的人员D.仅限农村居民答案：B7.参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算时，执行（）政策。A.参保地目录、参保地政策B.就医地目录、参保地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、就医地政策答案：B8.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品C.价格昂贵的创新药D.仅限于急救、抢救使用的药品答案：A9.职工医保个人账户资金的主要来源不包括（）。A.职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入B.用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分C.个人账户资金的利息收入D.财政补贴资金答案：D10.根据现行政策，高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障机制主要覆盖（）。A.城镇职工医保参保人B.城乡居民医保参保人C.所有医保参保人D.仅限退休人员答案：B11.国家组织药品集中带量采购的主要目标是（）。A.增加药品生产企业利润B.降低药品和医用耗材虚高价格，减轻群众医药费用负担C.减少药品流通环节D.限制医院用药选择答案：B12.医保基金监管中，“飞行检查”是指（）。A.对医疗机构进行定期、预先通知的常规检查B.不预先告知的突击现场检查C.仅针对药品价格的专项检查D.通过飞机运送检查人员答案：B13.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，通常（）。A.医保基金不予支付B.按定点医疗机构同等政策予以报销C.只能报销药品费用D.需个人全部自付答案：B14.生育医疗费用和生育津贴属于（）的保障范围。A.基本医疗保险B.生育保险C.工伤保险D.医疗救助答案：B15.医保电子凭证是国家医保局统一签发的全国医保线上业务唯一身份凭证，其特点是（）。A.实体卡形式，不可挂失B.一人一码，全国通用，安全可靠C.仅限在参保地使用D.需要与银行卡绑定答案：B16.“总额预算管理”是医保基金支付方式的一种，其核心是（）。A.按项目付费B.按病种付费C.预先设定一定时期内支付给医疗机构的费用总额上限D.按人头付费答案：C17.基本医疗保险的“起付标准”（俗称“门槛费”）是指（）。A.医保基金开始支付前，参保人需要先自付的医疗费用额度B.参保人年度内需要支付的最高医疗费用限额C.医保基金的年度最高支付限额D.药品的自付比例答案：A18.参保人伪造、变造医疗文书骗取医保基金，情节严重构成犯罪的，将依法追究（）。A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.仅退回基金即可答案：C19.长期护理保险重点解决的重度失能人员基本护理保障需求，其资金筹集主要来源于（）。A.个人缴费、单位缴费、医保基金划转、财政补助等多元化渠道B.完全由财政承担C.完全从基本医疗保险基金中划拨D.完全由个人缴纳答案：A20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当（）。A.予以配合，如实提供相关资料和信息B.有权拒绝检查C.仅提供部分资料D.可以拖延提供资料答案：A二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共20分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险（职工医保、居民医保）B.医疗救助C.补充医疗保险（如大病保险、商业健康保险等）D.慈善捐赠E.个人自费答案：ABC2.下列哪些医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的（符合规定的除外）E.因工伤住院治疗的费用答案：ABCD3.关于城乡居民基本医疗保险，下列说法正确的有（）。A.覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民B.实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式C.缴费年限与退休后待遇不挂钩D.没有个人账户（部分地区原有个人账户正逐步取消或转换）E.只能按年缴费答案：ABCD4.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.全面取消按项目付费C.探索对紧密型医疗联合体实行总额付费D.完善按人头、按床日付费等支付方式E.鼓励使用按服务项目付费答案：ACD5.参保人可以通过以下哪些渠道激活和使用医保电子凭证？（）A.国家医保服务平台APPB.微信C.支付宝D.经授权的银行APPE.定点医药机构的服务窗口答案：ABCD6.医疗救助对救助对象参保缴费的资助方式主要包括（）。A.对特困人员给予全额资助B.对低保对象给予定额资助C.对返贫致贫人口给予定额资助D.要求所有救助对象必须全额自费参保E.仅资助居民医保，不资助职工医保参保答案：ABC7.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.定点医药机构为参保人员正常提供医疗服务并如实记账E.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用答案：ABCE8.国家医保药品目录动态调整机制的基本原则包括（）。A.保基本B.突出临床价值C.支持创新D.鼓励高价药进目录E.提升经济性答案：ABCE9.关于职工医保个人账户改革，以下说法正确的有（）。A.改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金B.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用D.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出E.个人账户资金可以随意提取现金答案：ABCD10.异地就医备案的渠道通常包括（）。A.国家医保服务平台APP、微信、支付宝小程序等线上渠道B.参保地经办机构窗口C.电话传真D.仅限回参保地现场办理E.定点医疗机构代办答案：ABC三、填空题（每空1分，共15分）1.我国基本医疗保险坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系方向。2.基本医疗保险基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。3.城乡居民基本医疗保险的财政补助标准和个人缴费标准，由国家确定最低标准，各省可适当提高。4.医保药品目录中的“乙类药品”通常需要参保人先按一定比例自付部分费用后，再按基本医疗保险规定的比例报销。5.参保人员住院治疗，基本医疗保险统筹基金的支付设有起付标准和最高支付限额（封顶线）。6.医疗保障经办机构负责医疗保险登记、个人权益记录、医疗保险待遇支付等工作。7.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取现场检查、查阅、复制资料、询问、录音录像等措施。8.按疾病诊断相关分组（DRG）付费是一种将住院病人按疾病诊断、治疗方式、病情严重程度、资源消耗程度等因素分入若干诊断组进行管理的体系。9.门诊共济保障机制改革的核心是将职工医保更多的门诊费用纳入统筹基金报销，以增强门诊保障能力。10.对涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，医疗保障行政部门可以采取暂停医疗费用联网结算、暂停医保服务协议等措施。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述基本医疗保险的“三大目录”及其作用。答案：基本医疗保险的“三大目录”包括：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录。作用：它们是确定基本医疗保险基金支付范围的依据。参保人员在定点医疗机构发生的符合“三大目录”范围内的医疗费用，基本医疗保险基金按照规定予以支付；超出目录范围的费用，基本医疗保险基金不予支付（另有规定的除外），需由个人自付。这三大目录是保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的重要管理工具。2.什么是大病保险？其保障对象和资金来源是什么？答案：大病保险，全称城乡居民大病保险，是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展和延伸。保障对象：城乡居民基本医疗保险参保人。目前部分地方也将城镇职工医保参保人纳入保障范围。资金来源：从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保个人不额外缴费。3.简述跨省异地就医直接结算的主要流程。答案：（1）先备案：参保人员跨省异地就医前，需通过线上或线下渠道向参保地经办机构进行备案登记，告知其备案原因和就医地。（2）选定点：参保人员应在备案的就医地，选择已开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医。（3）持码/卡就医：参保人员入院登记、出院结算时，应出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。（4）直接结算：就医地医疗机构根据就医地目录、参保地政策为参保人员计算医保基金和个人应支付的金额，完成直接结算，参保人员只需支付个人负担部分。4.医疗保障基金使用监督管理中，对定点医药机构有哪些主要要求？答案：（1）建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。（2）按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。（3）执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。（4）按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。（5）向参保人员如实出具费用单据和相关资料。（6）不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。5.解释“医保支付方式”和“医保支付标准”两个概念。答案：医保支付方式：指医疗保险经办机构向定点医疗机构支付医疗费用的具体方法。常见方式包括按项目付费、按病种付费（如DRG/DIP）、按人头付费、按床日付费、总额预算管理等。改革方向是推行多元复合式支付方式。医保支付标准：指医疗保险基金支付药品、医疗服务项目、医用耗材等费用时的基准价格或结算标准。例如，药品的医保支付标准是国家在集中采购或谈判后确定的医保基金结算的基准价。医疗机构销售价格不高于支付标准的，医保基金和患者按实际价格按规定比例支付；高于支付标准的，超出部分通常由患者自付。五、应用题（共20分）（一）计算分析题（10分）某市城镇在职职工参保人小王，在某三级甲等定点医院住院治疗，发生的总医疗费用为85000元。该市医保政策规定：三级医院起付标准为1200元；医保政策范围内费用（即合规费用）的报销比例为85%；本年度医保统筹基金最高支付限额（封顶线）为25万元。经核查，该笔总费用中有5000元属于基本医疗保险目录外的完全自费项目（丙类自费），另有3000元属于乙类药品和诊疗项目，需要个人先自付15%后再纳入报销范围。请计算：1.本次住院可纳入基本医疗保险报销范围的“合规医疗费用”是多少？2.本次住院基本医疗保险统筹基金为小王支付了多少金额？3.小王个人需要承担的总医疗费用是多少？计算过程及答案：1.计算合规医疗费用：总费用：85000元减去完全自费费用（丙类）：5000元乙类项目自付部分：3000元×15%=450元合规医疗费用=850005000450=80550元答案：80550元。2.计算医保基金支付金额：起付标准：1200元（需从合规费用中先扣除）报销基数=合规医疗费用起付标准=805501200=79350元按比例报销金额=79350元×85%=67447.5元检查是否超过封顶线：本年度累计支付未超过25万元封顶线，本次支付有效。答案：67447.5元。3.计算小王个人承担总费用：方式一：总费用医保基金支付=8500067447.5=17552.5元方式二（分解计算）：a.完全自费费用：5000元b.乙类项目个人先自付：450元c.起付标准：1200元d.合规费用内按比例自付部分：79350×(185%)=79350×15%=11902.5元个人承担总额=a+b+c+d=5000+450+1200+11902.5=17552.5元答案：17552.5元。（二）案例分析题（10分）案例：某市医保局根据举报线索，对“安康医院”进行“飞行检查”。检查组调取病历、财务数据、药品耗材进销存记录等发现以下问题：1.将部分患者的“普通针刺”治疗（单价30元/次）记录为“特殊穴位针刺”（单价80元/次）进行收费；2.存在多例“挂床住院”现象，即办理了住院手续，但患者并未实际入住病房接受治疗，却产生了住院费用并申报医保结算；3.药品库存记录显示某种抗癌药实际消耗量远低于医保结算数据。请根据《医疗保