中国副省、地市级医院放疗中心建设规范专家共识

中国副省、地市级医院放疗中心建设规范专家共识【摘要】放疗是肿瘤治疗的重要手段之一。为规范中国副省、地市级医院放疗中心建设，优化放疗防护、环境和职业健康安全，保障放疗流程的规范化及放疗质量控制的精细化，中华医学会肿瘤放射治疗学分会肿瘤基层学组依据国家相关法律、法规、指南等，结合目前中国副省、地市级医院放疗中心现状，起草该专家共识。共识内容涉及放疗科建设基本要求、放疗科组织架构及人员管理、放疗设备要求、放疗场所要求、放疗流程、放疗相关管理制度。【关键词】放射治疗；副省、地市级医院；放疗中心建设2021年以来，国家层面持续推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局。《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》提出，应推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加快构建优质高效医疗卫生服务体系［1］。《“十四五”国家临床专科能力建设规划》进一步强调，要围绕肿瘤、心脑血管、呼吸、消化和感染等重点专科提升临床服务能力，同时推动放疗等关键诊疗技术发展［2］。因此，副省、地市级医院放疗中心建设既要符合放射诊疗准入和辐射安全管理要求，也要兼顾质量控制、职业健康防护和临床流程规范。本共识依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》［3］、GBZ1212020《放射治疗放射防护要求》［4］、《放射诊疗管理规定》［5］、《大型医用设备配置许可管理目录（2023年）》［6］、《放射工作人员职业健康管理办法》［7］及《专业技术人员继续教育规定》［8］等文件，并参考《放射治疗质量控制基本指南》［9］，为拟开展放疗专业的副省、地市级综合医院提供参考。一、放疗科建设的基本要求（一）基本条件对于拟开展放疗的副省、地市级医院，应首先具备依法执业和规范开展放射诊疗工作的基本资质。具体包括：（1）具有经当地卫生健康行政部门核准登记，并获批准开设放疗专业的相关证明文件；（2）按照国家相关规定取得《辐射安全许可证》《放射诊疗许可证》等资质文件；涉及放射性药品使用的，还应依法取得相应许可［3，5］；（3）具备符合国家标准和放射防护要求的放疗场所、机房屏蔽、防护设施及配套用房；（4）建立质量控制与辐射安全防护管理制度，明确专职或兼职管理人员，并配备必要的防护用品、个人剂量监测设备和质量检测仪器；（5）具备放射性废气、废液、固体废物处理能力，或形成可执行的委托处理方案；同时，应建立放射事件应急处理预案，并定期组织培训和演练［4，7，9］。（二）上岗证制度对于从事肿瘤放疗相关工作的放疗医师、医学物理师、放射治疗师和操作放疗机、模拟定位机、制备体位固定模具的人员，以及设备维修工程师等，均应接受岗位培训，并在相应岗位资质许可范围内开展工作。上述人员原则上应在规定时间内取得《放射工作人员证》《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》等相应证书，设备维修工程师可根据岗位特点参照执行［79］。1.人员构成：开展放疗的机构应根据业务规模和技术水平，配置放疗医师、医学物理师、放射治疗师、护理人员和设备维修工程师等人员。上述人员共同参与放疗方案制定、模拟定位、计划设计、位置验证、治疗实施、护理观察、设备维护和质量控制等工作。2.人员资质：从业人员应具备放疗相关专业知识和辐射防护知识，具备胜任放疗岗位工作的健康条件，并按照继续教育相关规定持续接受专业培训［8］。（1）放疗医师应符合下列要求：具有大学医学本科或以上学历；持有《医师执业证书》，且执业地点、执业类别和执业范围符合要求；在省级三甲医院经过1年以上放疗医师培训，或完成放疗专业住院医师规范化培训并取得合格证书；同时持有《放射工作人员证》以及《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。（2）医学物理师应符合下列要求：具有医学物理、生物医学工程或其他相关专业大学本科或以上学历；在省级三甲医院经过半年以上放疗物理专业培训并取得合格证书；持有《放射工作人员证》以及《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。（3）放射治疗师应符合下列要求：具有放疗技术或相关专业大专或以上学历；经过半年以上放射治疗师岗位培训并取得合格证书；持有《放射工作人员证》以及《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。（4）护士应符合下列要求：具有护理专业中专或以上学历，并持有《护士资格证》及《护士执业证》。（5）设备维修工程师应符合下列要求：具有工程相关专业本科或以上学历，熟悉放疗设备运行维护和安全管理要求，并持有《放射工作人员证》。（三）人员数量配置由于不同机构在设备条件、治疗技术复杂程度、患者构成、每日开机治疗时间以及教学科研任务方面存在差异，人员数量不宜简单套用单一标准，而应结合年治疗患者数、技术类型和质量控制工作量综合确定。本专家共识在参考国际原子能机构、美国放射肿瘤学会及英国物理与工程医学研究所等机构人员配置建议的基础上，提出以下配置意见［10］。1.每年治疗患者人数在500人以内，建议配置3~6名放疗医师、2~3名医学物理师、5~7名放射治疗师。2.每增加1000例接受常规放疗，包括二维常规放疗或三维适形放疗的患者，建议增加配置3~6名放疗医师、2~3名医学物理师、8~10名放射治疗师及1名设备维修工程师。3.每增加1000例接受精确放疗，包括调强放疗、图像引导放疗、立体定向放疗、呼吸门控和实时追踪等技术的患者，建议增加配置8~10名放疗医师、4~6名医学物理师、10~12名放射治疗师及1~2名设备维修工程师。4.开展精确放疗的机构，应至少配备1名具有副高级或以上本专业技术职务任职资格，并具有至少5年放疗专业临床工作经验的放疗医师；至少1名具有中级或以上专业技术职务任职资格，或具有3年以上医学物理师工作经验的医学物理师；至少1名具有2年以上放射治疗师工作经验的放射治疗师。二、放疗科组织架构及人员管理1.放疗科应在科室主任统一领导下开展各项诊疗、质量控制和安全管理工作。根据放疗工作的专业特点，科室内部可设置医疗组、物理室、护理组、技术组、设备维护组及质量控制小组等。各组应明确负责人，并在科室主任统筹下完成患者诊疗、计划设计、治疗实施、设备管理、护理观察和质量控制等工作。各组织之间应建立清晰的人员构成、岗位分工、职责边界和协作流程，保证放疗各环节衔接顺畅、责任明确、记录完整［9］。同时，科室应建立健全各类管理制度，包括诊疗流程管理制度、质量控制制度、设备维护制度、放射防护制度、不良事件报告制度和持续改进制度等。对于工作流程、设备条件、治疗技术或人员岗位发生变化的情况，应及时修订相应制度和操作规程，确保制度内容与实际工作保持一致。2.重视人才培养和学科梯队建设。副省、地市级医院放疗中心应结合自身发展阶段，逐步完善放疗医师、医学物理师、放射治疗师、护理人员和设备维修工程师的人才结构。科室应积极引入高层次人才，鼓励专业人员到国内外高水平放疗中心进修学习，提升精确放疗、图像引导、计划设计、质量控制和放射防护等方面的能力。与此同时，应注重青年人才培养和亚专科方向建设，形成相对稳定、比例合理、持续发展的医、物、技、护、工协作团队。三、放疗设备放疗属于高度依赖设备和剂量精度的肿瘤治疗技术。设备配置是否完善、运行状态是否稳定、质量控制是否规范，直接影响放疗技术开展、治疗效率和患者安全。副省、地市级医院放疗中心应根据医院功能定位、服务半径、患者数量、拟开展技术类型和质量控制能力，合理配置放疗相关设备。原则上，应优先满足常规放疗的基本需求，并在人员、场地、质量控制条件具备的基础上，逐步开展调强放疗、图像引导放疗、立体定向放疗等精确放疗技术［6，9］。1.开展常规放疗的设备基本要求：至少配置1台医用直线加速器、1台CT模拟定位机、1套放疗计划系统、1套体位固定装置，以及1套基本质量控制仪器（包括电离室剂量计、水箱、晨检仪等）。上述设备应能够覆盖患者模拟定位、治疗计划设计、体位固定、治疗实施和基本剂量验证等环节。近距离治疗机可根据医院功能定位、专科发展方向、患者需求和人员条件进行配置，不作为所有副省、地市级医院开展常规外照射放疗的必备设备。若开展精确放疗技术，应在此基础上配置与技术相匹配的治疗设备、影像验证装置、计划系统和质量控制设备。例如，开展调强放疗时应配备具有多叶准直器、影像位置验证功能的医用直线加速器，以及能够完成逆向计划设计和剂量验证的治疗计划系统及相关质量控制仪器［9］。2.放疗设备投入使用前，应完成安装验收、性能检测和质量控制评价。设备运行过程中应依据国家放疗质量控制要求，结合本机构设备型号、治疗技术和工作流程，制定相应的质量控制规程。质量控制内容可包括医用直线加速器日检、月检、年检，CT模拟定位机图像质量检测，治疗计划系统数据核查，剂量仪器校准及安全联锁功能检查等。对于暂无明确国家质量控制标准的设备或新技术，可在保证安全性和可操作性的前提下，参考国际指南或其他国家成熟标准建立本机构质量控制流程［9］。3.科室应建立完整的放疗设备档案，对设备采购、安装验收、维修保养、性能检测、质量控制、故障处理和软件升级等内容进行记录。设备档案应由专人负责管理，并定期更新。对于影响治疗精度或患者安全的设备故障，应及时暂停相关治疗流程，完成维修、检测和确认后方可恢复使用。四、放疗场所放疗场所建设应同时满足功能布局、设备安装、患者治疗流程和辐射安全防护要求。不同类型放疗设备对应的机房面积、最小单边长度、层高、通风换气及屏蔽设计要求，应依据国家职业卫生标准和放射防护规范执行。1.常规模拟机房最小使用面积不得<20m²，机房内最小单边长度应≥3.5m。机房屏蔽防护设计和施工应参照GBZ130‑2020《放射诊断放射防护要求》执行［11］。2.CT模拟机房最小使用面积不得<30m²，机房内最小单边长度应≥4.5m。机房屏蔽防护设计和施工应符合GBZ130‑2020《放射诊断放射防护要求》的相关要求［11］。3.新建电子直线加速器机房治疗室面积应≥45m²。机房屏蔽防护的设计和施工应符合GBZ/T201.1-2007《放射治疗机房的辐射屏蔽规范第1部分：一般原则》和GBZ/T201.2-2011《放射治疗机房的辐射屏蔽规范第2部分：电子直线加速器放射治疗机房》的要求；治疗室内通风换气次数应≥4次/h［12‑13］。4.γ射线后装治疗机房、γ射线远距离治疗机房和体部γ射线立体定向放疗机房应设置迷路，头部γ射线立体定向放疗机房可根据设备类型和防护评价结果确定是否设置迷路。相关机房屏蔽防护设计和施工应符合GBZ/T201.1-2007及GBZ/T201.3-2014《放射治疗机房的辐射屏蔽规范第3部分：γ射线源放射治疗机房》的要求［12，14］。5.锎‑252中子后装机房的使用面积应≥35m²，且该面积不包括迷路面积；机房层高应≥3m。屏蔽防护设计和施工应符合GBZ/T201.1-2007及GBZ/T201.4-2015《放射治疗机房的辐射屏蔽规范第4部分：锎‑252中子后装放射治疗机房》的要求［12，15］。6.质子加速器机房的屏蔽防护设计和施工，应依据GBZ/T201.1-2007和GBZ/T201.5-2015《放射治疗机房的辐射屏蔽规范第5部分：质子加速器放射治疗机房》执行［12，16］。7.移动式电子加速器术中放疗专用手术室的使用面积应≥36m²，层高应≥3.5m。设备在专用手术室内安置时应保证放疗中心点距各侧墙体最近距离≥3m。专用手术室的屏蔽防护设计和施工可参照GBZ/T201.1-2007及GBZ121‑2020相关要求执行［4，12］。8.MR加速器机房除需满足相应加速器机房屏蔽防护要求外，还应充分考虑磁体强磁场对周围环境和人员安全的影响。例如，磁体中心一定距离内不应放置大型可移动金属物体，磁体应尽量远离明显振动源，相邻直线加速器宜设置在磁体1G线外；同时，应对工作人员和受检患者开展电磁辐射安全相关培训。9.其他类型放疗机房的辐射屏蔽，应满足GBZ/T201.1-2007中关于治疗机房辐射屏蔽剂量参考控制水平的相关要求［12］。10.各放射诊疗机房应合理设置急停开关、辐射状态指示灯、固定式剂量报警仪、便携式个人剂量报警仪等安全防护装置，并按要求通过职业病危害放射防护评价及环境影响评价［35，9］。11.从业机构应在放射工作场所设置清晰、醒目的辐射危害警示标志，并特别提示辐射对孕妇及胎儿可能造成的危害［7，9］。五、放疗流程放疗工作主要由放疗医师、医学物理师、放射治疗师、护士和设备工程师等共同协作完成。为保证治疗安全性、准确性和可追溯性，患者从治疗决策到治疗实施及随访管理的全过程均应有明确流程和记录。放疗过程中应重点规范以下环节［9］。（一）制订治疗方案放疗前，科室或医疗组医师应集体讨论患者治疗方案。讨论内容应结合患者临床特征、病理诊断、实验室检查、影像学资料、一般情况、合并疾病及经济承受能力等因素，制订规范化、个体化的放疗方案。方案中应明确放疗指征、治疗目的、适合的放疗方式、放疗有利因素和不利因素、可能发生的不良反应、替代治疗方案及注意事项等，并将讨论结果记录在患者病历的放疗前小结中。对于初诊、疑难、危重或诊断不明确的患者，放疗前应提请医院多学科诊疗团队讨论，讨论意见应记录在病程记录中。确定符合门诊放疗指征的患者后，放疗医师应与患者及其家属充分沟通，安排门诊放疗，并告知门诊复诊方式及治疗期间的注意事项。患者完成知情同意签字后，方可进入放疗计划设计流程。填写治疗单时，可根据医院管理要求和患者实际情况合理确定预收治疗次数。门诊医师应认真书写放疗门诊病历，完整记录放疗过程。治疗期间应对患者进行动态观察和处理，原则上至少每周查看患者1次、复查血常规1次，必要时隔周检测肝肾功能。若患者病情发生变化，应及时会同相关科室评估是否需要收住院治疗。门诊放疗结束后，放疗单应由病案室或指定部门统一保存。（二）知情同意放疗医师应负责与患者及其家属进行充分沟通，详细说明科室讨论意见、放疗目的、治疗方案、预期疗效、可能发生的不良反应、治疗费用、替代方案及相关注意事项。患者及其家属充分理解并同意后，应签署放疗知情同意书；若由家属代为签字，应按照医院相关规定取得患者授权委托书。（三）预约定位主管医师应根据治疗方案预约放疗定位时间，并准确填写定位模式，包括三维或四维定位、体位固定方式、是否进行增强扫描、定位上下界及特殊准备要求等内容。随后打印放疗定位申请单，并向患者及家属交代定位时间、地点和检查前注意事项。对于需要增强CT定位的患者，应提前说明空腹、停用二甲双胍等要求，签署CT增强检查知情同意书，并按规定准备相关检查用药。（四）放疗前准备放疗前，主管医师应根据照射部位向患者说明相应准备事项。头颈部放疗患者可根据需要剪短头发，部分患者应请口腔科会诊，完成口腔处理或制作口含器。腹盆腔放疗患者应根据治疗要求进行胃肠道和膀胱准备，例如治疗前饮水或进食流质食物以充盈胃，部分患者需服用泛影葡胺以充盈小肠，另有部分患者需在放疗前排空直肠并充盈膀胱。上述准备要求应在定位前和治疗前反复确认，以提高体位和器官位置重复性。（五）体位固定体位固定应由放疗医师、医学物理师和放射治疗师根据患者病变部位、治疗方式和舒适度要求共同确定。固定模具制作应兼顾治疗重复性和患者耐受性，尽量减少体位变化对精确放疗的影响。一般情况下，头颈部肿瘤患者可选择可塑面膜或头颈肩膜固定；胸部、腹部和盆腔肿瘤患者可选择真空垫、体膜或二者联合固定。（六）CT扫描定位根据患者具体情况，可选择大孔径平扫CT、增强CT、四维CT定位扫描或PETCT定位技术，获取肿瘤及周围正常组织的影像学数据。影像数据应传输至放疗计划系统，由医学物理师进行初步图像处理，必要时与相应部位MRI或其他影像进行融合。放疗医师和医学物理师应共同告知患者保持体位标记点清晰，主管医师负责完成定位记录。（七）放疗靶区的确定影像数据完成初步处理后，应由本科室或医疗组经过放疗授权的医师负责靶区勾画。勾画内容包括大体肿瘤体积、临床靶体积（即肿瘤体积及可能存在亚临床侵犯的区域）和计划靶体积（即需考虑患者器官运动和摆位误差等因素的靶区）；同时还应勾画需要保护的危及器官组织轮廓。靶区勾画完成后，应由本科室或医疗组经过放疗授权的副主任医师及以上医师进行审核，必要时可请影像科医师协助审核。靶区审核通过后，拟定处方剂量和危及器官限量，提交物理计划申请，并书写靶区勾画记录［9］。（八）计划设计和评估优化医学物理师应根据放疗医师提出的处方剂量、靶区范围和危及器官限量要求设计放疗计划。计划完成后，放疗医师和医学物理师应共同进行评估和优化。评估目标是在保证靶区获得足够治疗剂量的同时，尽可能降低正常组织和危及器官照射剂量，从而保护重要器官功能并改善患者生活质量。放疗计划应经过本科室或医疗组副主任医师及以上医师，以及高级医学物理师审核。复杂计划可由放射物理团队集体讨论后再确认。计划通过后，计划物理师和审核物理师应在计划申请单上签字，放疗医师规范填写放疗记录单，并预约位置验证时间、下达放疗医嘱［9］。（九）放疗中心点位置验证位置验证应在治疗前完成。可在模拟定位机上按照计划中心点参数为患者摆位，通过比较模拟定位机采集图像和计划系统数字重建放射影像进行验证，也可根据设备条件采用锥形束CT（conebeamCT，CBCT）或其他图像引导方式进行位置确认。位置验证需由放疗医师和医学物理师共同参与。普通精确放疗摆位误差宜控制在3~5mm以内，立体定向放疗误差宜控制在2mm以内。若误差超过允许范围应重新校位，并根据具体情况决定是否需要调整体表标记点。校位结果应由放疗医师和医学物理师共同签字确认，并完成校位记录［9］。（十）剂量验证医学物理师应根据设备类型、治疗技术和病例特点选择合适的剂量验证方法。常用方法包括胶片、探测器阵列、电子射野影像装置及基于机器日志文件的剂量验证等。剂量准确性应由2名医学物理师共同确认。一般情况下，剂量验证伽玛通过率应>95%；若<90%，且未通过点并广泛分布于靶区或危及器官内，并存在具有临床意义的剂量差异，则该计划不应通过，也不应直接用于患者治疗。若未通过点并无明确临床意义，应与放疗医师充分沟通后，再决定是否接受该计划并实施治疗［9］。（十一）首次放疗前摆位首次治疗时，放疗医师、医学物理师和放射治疗师均应参与摆位。治疗团队应依据体表标记点和坐标参数摆放患者体位。配备CBCT系统的放疗设备，应进行CBCT图像配准，并根据患者肿瘤部位和解剖特点选择骨配准或软组织配准。首次摆位和图像配准结果应及时记录。（十二）放疗实施上述准备工作全部完成并核对无误后，方可实施放疗。若任一环节出现超过允许范围的误差，放疗医师、医学物理师和放射治疗师应共同分析原因，及时纠正，并在确认准确无误后继续治疗。放疗实施过程中应严格执行双人双岗和“五查五对”制度，保证患者身份、治疗部位、治疗计划、摆位参数和辅助器具的信息准确无误。治疗通常由2位放射治疗师共同完成。2位放射治疗师进入机房后，应按照体表标记点和坐标摆好患者体位，安装组织补偿器、口含器等辅助器材，确认无误后离开机房；在操作室输入治疗参数或调取放疗计划，并按照治疗单要求完成CBCT图像配准。治疗过程中应开启患者监控系统和对讲系统，密切观察患者体位和状态。若发现患者体位移动、设备异常或患者发出求助信息，应立即停止治疗，处理并纠正后再继续照射［9］。放疗医师在患者放疗过程中应持续观察和掌握治疗效果及不良反应，必要时进行相关检查并给予处理，同时在病程记录和放疗观察表中做好记录。疗效评价可按照实体瘤疗效评价标准1.1版本进行，不良反应分级可按照常见不良事件评价标准5.0版本进行［1718］。（十三）健康教育放疗医师应根据患者放疗部位、治疗方式和可能出现的不良反应，向患者宣教放疗过程中及放疗后需要注意的事项，包括体位保持、饮食管理、功能锻炼、皮肤及黏膜保护、预防或减轻不良反应的措施等，以提高放疗安全性和患者依从性。（十四）放疗计划调整放疗过程中如患者出现病情变化，例如肿瘤大小变化、体型改变、体重明显下降或出现较重放疗不良反应等，放疗医师应根据具体情况决定是否暂停放疗、重新模拟定位或调整放疗计划。出现严重不良反应者，应视情况中止放疗或终止放疗。放疗计划调整前，放疗医师应与患者及家属充分沟通，履行知情告知和签字程序。（十五）随访患者放疗结束后，应建立规范随访制度。一般可于放疗后1个月、3个月、6个月及1年由主管医师进行随访，之后根据病种、病情和治疗反应确定随访频率。随访内容包括疗效评价、不良反应观察、健康指导、注意事项、下次复查时间及后续治疗方案等。患者反馈情况应由主管医师及时与放疗医师沟通，并根据需要进行处理。六、放疗相关管理制度放疗相关管理制度是保障放疗中心规范运行的重要基础。副省、地市级医院放疗中心应结合医院管理要求和放疗专业特点，建立涵盖科室职责、临床路径、多学科诊疗（multidisciplinaryteam，MDT）、病历书写、随访管理和质量控制等内容的制度体系，并根据实际运行情况持续修订和完善。（一）科室主任职责放疗科应实行科主任负责制，并根据医院管理制度和科室工作需要建立副主任分工负责的管理模式。科室主任应负责科室整体运行和发展规划，副主任协助落实分管范围内的具体工作，确保各项制度有章可循、责任明确。科室内部职责可做如下划分：（1）临床各组副主任负责本组日常诊疗、医疗质量管理和科研计划推进；（2）物理室副主任负责临床物理、设备维修、模拟定位和治疗计划等相关工作；（3）放疗区可设放射治疗师1名，负责加速器技术员组的日常管理，并向科室主任负责。科室主任对各岗位工作人员负有管理责任，应统筹科室重点工作，包括人员管理、财务管理、制度建设、学术活动、对外交流、长期发展规划、仪器设备购置和预算管理等。涉及重大人事安排、重要预算和学科长远规划的事项，应由科室主任和副主任充分讨论后决定。科室主任及相关分管负责人应各司其职，认真落实分管工作。科室应定期召开会议，传达医院相关会议精神，通报科室重点工作进展，并协调解决运行中的问题。（二）单病种临床路径管理制度放疗科应以国内外最新临床指南和规范为依据，结合医院实际情况，建立并及时更新单病种临床路径。临床路径应覆盖诊断评估、治疗适应证、放疗方式选择、联合治疗策略、随访评价及不良反应处理等内容。科室应严格落实临床路径管理，充分利用院内信息化系统，对路径执行情况进行定期统计、分析和反馈，保证患者按照指南和规范接受治疗，并及时纠正执行过程中的不当之处。对于参加临床试验的患者，应严格按照试验方案执行，并规范完成相关记录。（三）MDT管理制度MDT是由多个相关学科专家共同讨论，为患者制订个体化诊疗方案的工作模式。肿瘤治疗常涉及病理、影像、外科、内科、放疗、介入、营养、康复等多个专业领域，单一专科往往难以全面解决诊断和治疗中的复杂问题，因此对于疑难、危重、病情复杂、诊断不明确或需要多种治疗方式联合决策的肿瘤患者，应积极开展MDT讨论。MDT诊疗模式有助于减少误诊、误治，缩短患者诊断和治疗等待时间，增加治疗方案的可选择性，并为患者制订更加符合病情特点的个体化治疗方案。同时，该模式可减少不必要的重复检查和反复转诊，减轻患者及家庭负担，提高患者满意度。规范的MDT是肿瘤患者获得标准化治疗的重要保障。对于初治肿瘤患者和疑难病例，建议根据病情需要组织MDT，贯彻国内外相关肿瘤诊疗指南要求，规范放疗质量控制标准，保证医疗质量和患者安全。（四）放疗病历书写管理制度科室应制定并落实放疗病历书写管理制度，体现放疗专业特点。病历书写应做到内容完整、记录规范、责任明确。放疗病历应包括放疗前小结、放疗定位记录、靶区勾画记录、计划设计记录、计划审核记录、校位记录、治疗记录、不良反应观察记录和随访记录等。病程记录中应体现放疗剂量、分割方式、治疗进程、放疗不良反应观察与处理、疗效评价等内容。放疗单应填写完整、书写规范，并按要求完成医师双签字。放疗知情同意书应签署完整、规范，并妥善保存［9］。（五）随访管理制度放疗科应建立放疗后患者随访管理制度，将医疗服务从院内治疗延伸至院后康复和家庭管理，使患者在放疗结束后仍能获得科学、专业、便捷的技术服务和指导。1.建立出院患者或放疗结束患者信息登记档案。档案内容可包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话、诊断、治疗方案、疗效评价、出院诊断、随访时间和随访结果等。相关信息可由患者本次住院期间的主管医师或放疗主管医师负责填写。所有放疗后需要院外继续治疗、定期复诊或观察不良反应的患者，均应纳入随访范围。2.随访方式可包括电话随访、门诊复查、接受咨询、网络随访、书信联系或必要时上门随诊等。随访内容应包括患者出院后的治疗效果、病情变化、恢复情况、不良反应、用药指导、复诊时间和病情变化后的处理建议等。3.随访工作可由相关科室主任、护士长和患者住院期间的主管医师共同负责，其中主管医师为第一责任人，应按要求将随访情况记录在患者信息档案或病程资料中。4.科室分管主任应定期检查随访制度落实情况，原则上每月至少检查1次住院医师所负责出院患者的随访记录。对于未按要求完成随访的医务人员，应及时督促、协调和改进（六）质量控制管理制度放射诊疗行为质量控制是指为保证放疗服务全过程中各环节符合质量保证要求而采取的一系列管理和技术措施，是放疗质量保证体系的重要组成部分。科室应严格执行质量控制措施，落实国家、行业及本机构现有标准，并根据质量控制结果持续改进。质量控制管理的目标包括减少模拟定位、靶区勾画、计划设计、位置验证和治疗实施等过程中的不确定性；提高治疗准确性和疗效；减少差错和事故发生；及时发现并纠正治疗流程中的问题；促进不同放疗中心之间质量标准相对统一，为多中心临床研究和临床经验交流提供基础［9］。质量控制内容应覆盖放疗科组织和人员管理、放疗场所、设备技术、治疗流程、辐射防护、病历文书和档案记录等方面。结合副省、地市级医院放疗中心实际情况，可采取以下质量控制形式。1.放疗例会：建议每月组织1次。会议内容包括通报、总结和分析上月放疗质量控制发现的问题，提出整改措施，避免类似问题重复发生；同时部署本月放疗相关工作、质量目标和质量控制重点。2.放疗病例质量控制：建议每周组织1次放疗病例抽查。质量控制内容包括放疗适应证、靶区勾画、处方剂量、放疗计划、危及器官限量、位置验证、病历记录及知情同意等。通过病例质量控制，保障放疗方案的同质化和规范化，并及时讨论、解决放疗质量相关问题。3.日常质量控制：放疗科室可每月不定期开展日常质量控制。质量控制内容包括病理诊断、肿瘤TNM分期、检查资料完善程度、科室讨论或MDT情况、治疗方案、放疗适应证、知情同意、不良反应分级及处理、疗效评价、随访情况、病历书写质量和放疗计划单填写质量等，以落实放疗患者全程管理。4.设备质量控制：应由医学物理室或医学物理团队牵头执行，设备维修工程师参与设备运行维护、故障处理和维修记录管理；涉及设备维修、软件升级或性能异常时，应及时联合厂家工程师进行处理。科室应按照国家、行业及本机构质量控制标准做好放疗设备的日检、周检、月检和年检，并完整记录质量控制结果、异常情况、维修处理和复测结果。对于影响治疗安全和精度的设备问题，应及时暂停相关治疗，待故障排除并经验证合格后方可恢复使用。参考文献[1]国家发展改革委,国家卫生健康委,国家中医药管理局,等.关于印发《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》的通知:发改社会〔2021〕893号[EB/OL].(2021-06-17)[2026-07-08]./xxgk/zcfb/tz/202107/t20210701_1285212.html.[2]国家卫生健康委.“十四五”国家临床专科能力建设规划[EB/OL].(2021-10-09)[2026-07-08]./yzygj/c100068/202110/eea7c34917704226a1589b97cdf0a516.shtml.[3]中华人民共和国国务院.放射性同位素与射线装置安全和防护条例[EB/OL].(2005-09-14)[2026-07-08]./ywgz/fgbz/xzfg/201909/t20190918_734315.shtml.[4]中华人民共和国国家职业卫生标准.GBZ121-2020放射治疗放射防护要求[S].2020.[5]中华人民共和国卫生部.放射诊疗管理规定[EB/OL].(2006-01-24)[2026-07-08]./wjw/c100221/202201/c7a29190859c4bfeac3a057b0f1415bb.shtml.[6]国家卫生健康委.大型医用设备配置许可管理目录(2023年)[EB/OL].(2023-03-03)[2026-07-08]./caiwusi/c100043/202303/