压疮预防与护理业务查房模板

压疮预防与护理业务查房模板责任护士李XX站在病床旁，先汇报患者基本情况：患者张XX，男性，72岁，因脑出血术后遗留左侧肢体偏瘫，卧床42天，既往有2型糖尿病史12年，平时空腹血糖控制在7.2-8.5mmol/L之间，身高168cm，体重78kg，入院时带入骶尾部Ⅰ期压疮，面积2cm×3cm，局部皮肤暗红色，指压不褪色，无皮肤破溃渗液，目前Braden压疮风险评分为11分，属于高度风险，目前已给患者使用减压床垫，每2小时协助翻身一次，日常用温和保湿乳液涂抹受压部位皮肤，目前患者骶尾部皮肤颜色较入院时略变淡，未有破溃进展。汇报结束后，责任护士上前轻轻掀起患者身下被单，暴露骶尾部、双侧足跟、肩胛等多处受压部位，提示参与查房的所有护士观察局部皮肤情况，可以看到骶尾部骨隆突处淡暗红色皮损，边界清楚，皮肤完整，双侧足跟提前贴了泡沫减压贴，足跟皮肤完整无发红，肩胛部位皮肤弹性可，没有异常皮损。责任护士随后提出目前临床护理中遇到的实际问题：患者家属总觉得频繁翻身会影响患者休息，也担心翻动躯体会导致颅内压波动，影响脑出血术后恢复，经常不配合按时翻身，另外最近气温升高，患者本身肥胖出汗多，骶尾部经常处于潮湿状态，想问有没有更合适的局部皮肤护理方法。主管护师听完后，先结合患者的个体情况梳理压疮预防的核心要点，这位患者本身BMI达到27.8属于超重，骨隆突处承受的压力比体重正常人群更高，加上合并十多年糖尿病，周围血管神经功能差，皮肤胶原合成减少、韧性下降，本身就是压疮进展的高风险人群，目前的Ⅰ期压疮属于可逆阶段，只要干预及时完全可以逆转，不会进展为溃疡性压疮。首先说压疮风险评估的注意事项，很多低年资护士会给患者入院评一次分就一直沿用，实际上对于这种长期卧床的高风险患者，应该每周常规复评一次，只要患者病情出现变化，比如血糖波动大、发热、出汗增多、体重下降，都要随时重新评分，及时调整护理方案，不能把评分当成一次完成的任务放在病历里。针对家属不配合翻身的问题，不能只口头强调要求，要先做好个体化的健康宣教，首先要给家属讲清楚病理：持续受压超过2小时就会造成不可逆的深部组织损伤，哪怕患者进入深度睡眠，也不能延长翻身间隔，其次要给家属展示正确的翻身方法，床边示范轴式翻身的动作，让家属直观看到规范翻身不会造成躯体晃动，不会影响颅内压稳定，翻身同时还能协助排痰，预防肺部感染，对患者恢复只有益处，宣教的时候可以拿压疮从轻到重进展的实景图片给家属看，让家属直观了解压疮的危害，比空泛的讲道理更能获得配合。另外也可以和家属协商调整翻身时间，尽量和患者的睡眠、进食时间错开，比如患者中午要睡整觉，可以结合减压床垫把翻身间隔适当调整到3小时，不能一直不翻动，翻身的时候要注意保持30度侧卧位，用楔形枕支撑后背，两腿之间垫软枕隔开骨隆突，这种体位比90度侧卧位对股骨大转子、骶尾部的压力更小，患者的舒适度也更高，不容易产生抵触情绪。针对患者出汗多局部潮湿的问题，要纠正临床常见的误区：不能给发红的受压部位扑爽身粉，爽身粉遇汗结块后会摩擦损伤皮肤角质层，反而加重皮肤损伤，正确的做法是每天用37-40度的温热柔软毛巾轻轻沾洗受压部位，洗完马上用干毛巾蘸干多余水分，保持皮肤干燥，床单要选择吸湿性好的纯棉材质，绝对不能铺不透气的塑料垫在身下，如果出汗特别频繁，可以增加擦拭的次数，不要让皮肤长期浸渍在汗液里。另外还要纠正一个多年的误区：Ⅰ期压疮局部发红的时候绝对不能按摩，很多人觉得发红是血液循环不好，揉一揉能促进血液流动，实际上发红本身已经提示皮下组织出现损伤，按摩会加重机械性损伤，反而会推动压疮进展，这点所有护士都要记清楚，不能再用错误的护理方法。然后说营养支持的重要性，这位患者合并糖尿病，很多家属甚至部分医护都会下意识让患者控制饮食，不敢多补充营养，实际上压疮预防需要足够的蛋白质和维生素维持皮肤弹性，应该请营养科会诊，给患者制定个体化的糖尿病饮食，每天保证每公斤体重1.2-1.5g的蛋白质摄入，这位78kg的患者每天需要93-117g蛋白质，在控制血糖的前提下，适当增加鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品的摄入，不能因为控糖导致营养不良，营养不良本身就是压疮发生的独立危险因素，平时要每周监测患者的白蛋白、血红蛋白水平，一旦指标低于正常，要及时和医生沟通，必要时用肠内营养制剂额外补充。接下来讲容易忽略的压疮预防要点，除了骶尾部这种常见的受压部位，长期卧床患者的枕部、耳廓、足跟、股骨大转子都是高发部位，还有器械相关压疮现在发生率越来越高，这位患者留置尿管、用鼻导管吸氧，每天交接班都要检查尿管有没有牵拉压迫阴茎、腹股沟部位的皮肤，鼻导管的接头不能压在耳廓下方，必要时垫少量棉花减压，足跟部位哪怕没有发红，也要提前用泡沫减压敷料保护，因为足跟是完全的骨隆突，稍微受压就容易出现损伤，早期预防比出现压疮再处理更简单，效果也更好。肥胖患者还要注意皮肤褶皱部位的护理，比如颈部、腹股沟、腋下，这些位置出汗多容易发生浸渍，每天都要打开褶皱清洗晾干，必要时用无菌纱布隔开，保持局部通风干燥。针对责任护士提到的敷料选择问题，Ⅰ期压疮如果做好减压和皮肤护理后，发红还是持续不消退，可以用超薄的泡沫敷料贴在局部，泡沫敷料可以分散局部压力，减少皮肤和床单之间的摩擦力，还能吸收少量汗液，比较适合夏季使用，不建议用密闭性太强的水胶体敷料，水胶体不透气，夏季出汗多容易闷湿，反而会损伤皮肤。另外要提醒大家区分Ⅰ期压疮和深部组织损伤，如果局部皮肤变成暗紫色，皮下摸到硬结或者有波动感，哪怕皮肤完整，也要诊断为深部组织损伤，这种损伤预后比Ⅰ期差，要更严格落实减压措施，每天密切观察局部变化，一旦出现皮肤破溃或者坏死，要及时请伤口造口专科护士处理。说完理论要点后，主管护师带领所有护士在床边做翻身示范，两名护士分别站在患者两侧，一人托住患者的肩颈部和腰部，另一人托住髋部和下肢，同时匀速用力把患者翻成30度侧卧位，随后把楔形枕垫在患者后背支撑体位，再把软枕垫在两腿之间，让足跟完全离开床面，整个过程患者躯体保持轴线稳定，没有拖、拉、推的动作，翻身结束后测量患者血压，血压130/76mmHg，和翻身前的128/74mmHg没有明显差异，患者也没有说头痛或者不适，旁边的家属看完整个过程，也打消了之前的顾虑。大家一起梳理这个患