医疗机构护理人员中医技术应用管理规范

1医疗机构护理人员中医技术应用管理规范本文件规定了护理人员使用中医技术的总体要求、技术目录与分级管理、人员资质与授权管理、质量管理与档案管理等要求。本文件适用于各级各类医疗机构。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1中医技术operationtechnologiesoftraditionalChinesemedicine以中医理论为指导，运用技术手段，对人体进行诊断、治疗、预防和康复保健的规范化操作技能与方法。3.2授权authorization医疗机构依照本文件设定的程序和标准，对通过资质审核与能力评估的护理人员，赋予其开展特定中医技术临床应用资格的管理行为。4总体要求4.1基本要求医疗机构应建立覆盖中医技术临床应用全过程的管理体系。4.2医疗机构管理部门要求管理部门职责包括但不限于以下内容：a)组织制定并实施本医疗机构内中医技术操作规范、培训计划与考核方案；b)受理、审核护理人员资质与授权申请，组织操作技能考核；c)对授权护理人员的日常操作规范进行监督、检查与指导；d)组织开展中医技术质量监测、不良事件收集与分析改进；e)建立并动态维护护理人员中医技术临床应用技术档案；f）组织由中医医疗专家、中医护理专家、医院感染、药学、质量管理等专业人员组成的专家组对拟新增中医技术的安全性、有效性与伦理风险评估论证；g）建立由医务、护理、医院感染、药学、医学装备、质量管理等多管理部门及临床科室参与的协作机制，定期召开联席会议，共同解决护理人员中医技术临床应用中的管理、质量与安全问题。25技术目录与分级管理5.1技术范围本文件所称中医技术范围按重庆市卫生健康行政主管部门发布的《护理人员中医技术临床应用明细》执行，该明细根据风险程度分为“一般中医技术”和“较高风险中医技术”两级。5.2医疗机构内目录制定医疗机构应以5.1技术范围为基础，结合本医疗机构技术能力与服务需求，制定并发布《X医疗机构护理人员可开展中医技术项目目录》，明确每一项技术的分级和授权要求，并动态更新，如需增加应参照5.3执行。5.3新增中医技术临床应用管理5.3.1管理原则拟开展5.1技术范围之外的中医技术，应遵循“先评估、后准入”原则，不得直接应用。5.3.2审批路径5.3.2.1医疗机构内审批路径拟开展本文件5.1技术范围之外的中医技术，且该技术属于国家及重庆市卫生健康、医疗保障等行政主管部门相关文件中明确可由护理人员操作的，应按以下流程管理：a)科室申报：由拟开展科室提交申报材料，应包括但不限于技术介绍、操作规范、国内外应用情况、安全性有效性分析、人员设备需求、风险评估及应急预案等；b)管理部门组织论证：专家组进行论证，重点评估其安全性、有效性、伦理风险及本医疗机构实施条件；c)明确分级与授权：论证通过后，由专家组明确该技术的风险分级（一般或较高风险），并纳入本医疗机构目录。相关人员资质与授权按本规范第6章执行。5.3.2.2行政申报路径拟开展本文件5.1技术范围之外，且不属于国家及重庆市卫生健康、医疗保障等行政主管部门文件中的中医技术，医疗机构应首先按市卫生健康、医疗保障等行政主管部门有关规定完成新增医疗服务项目申报，获批并明确可由护理人员操作实施后再按5.3.2.1执行。6人员资质与授权管理6.1基本要求实施中医技术的护理人员应注册在本医疗机构。6.2分级准入6.2.1一般中医技术申请人应同时满足：a)具有护士及以上专业技术职称；3b)完成本医疗机构组织的该项技术理论及操作培训并考核合格；c)应在三年内完成行政部门、医疗机构或其他学/协会等组织的不少于100学时的中医药知识和技能培训。6.2.2较高风险中医技术申请人除满足6.2.1要求外，还应具备以下条件之一：a)具备中医护理高级职称；b)取得省级及以上卫生健康行政部门颁发或认可的中医护理专科护士证书；c)完成省级及以上学术团体组织的中医药相应专科护士培训并合格；d)为国家中医药管理局全国中医护理骨干人才培训项目合格学员。6.3资质授权程序按照以下流程开展：a)申请与审核：个人填写申请表（参见附录A），附证明材料，科室初审后报管理部门；b)复核与考核：管理部门复核资质，并组织操作技能考核；c)评议与决定：专家组对通过考核者的综合能力进行评议，形成授权意见；d)授权与公示：医疗机构根据专家组意见，对合格者予以书面授权，明确项目与有效期，并内部公示；项目授权有效期医疗机构可根据本机构情况设置，宜不超过3年。6.4动态管理6.4.1授权延续授权届满前3个月，本人提出延续申请，管理部门与专家组对其周期内的培训、工作量、质量安全记录进行审核评估，合格者予以延续。6.4.2授权暂停与取消6.4.2.1发生以下情况，由专家组提议，医疗机构可暂停其相应授权：a)发生主要责任在操作者的Ⅱ类F级中医技术相关不良事件（不良事件分级参见附录Bb)考核或定期检查不合格，经再培训仍不合格；c)连续1年以上未开展相应技术操作，且经重新考核不合格；d)超授权范围执业；e)其他严重违反管理规范的行为。6.4.2.2发生主要责任在操作者的Ⅰ类、Ⅱ类G级及以上中医技术相关不良事件，或定性为医疗事故的中医技术相关事件，取消其相应授权。7质量管理7.1管理体系将护理人员开展中医技术质量管理纳入本医疗机构医疗质量管理体系，形成“医疗机构-管理部门-科室”三级质控网络。7.2质量评价与监测7.2.1医疗机构应定期对护理人员中医技术应用情况进行质量检查与评价。47.2.27.2.3a)b)评价方法：现场抽查、操作考核、病例/记录查阅、不良事件分析、患者满意度调查等。评价指标可参考附录C，包括但不限于：结构指标：护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训的比例、护理人员开展的中医技术项目数、中医技术应用人次数；过程指标：中医技术操作考核合格率、中医技术授权执行符合率；结果指标：中医技术导致的不良事件例次数、中医技术服务患者满意度、中医技术症状改善7.3不良事件管理与持续改进7.3.1应建立不良事件管理制度及应急处理预案。7.3.2发生不良事件后，应立即采取措施，减轻患者损害，并按规定上报。7.3.3管理部门应及时分析不良事件数据，查找系统性因素，制定并督促整改。7.3.4每年定期召开质量分析会，根据监督检查、患者反馈和质控结果，识别问题，制定并落实整改措施，实现质量持续改进。8档案管理8.1管理原则应一人一档、集中管理、动态更新。8.2档案内容授权护理人员的个人技术档案应包括但不限于：a)资质证明：护士执业证、职称证、专科培训证书等；b)授权文件：授权申请表、考核记录、授权决定文件或证书；c)培训记录：各阶段培训证明、考核成绩、继续教育学时记录；d)考核与不良事件记录：定期考核结果、II类F级及以上中医技术相关不良事件处理结论；e)动态管理记录：授权延续、变更、暂停或取消的文件。8.3保管与使用8.3.1档案由管理部门指定专人统一保管，以纸质或电子形式保存。8.3.2档案主要用于内部管理、质量追踪、上级检查及纠纷处理。查阅档案应履行审批手续，保护个人隐私。8.3.3档案保存期限按医疗机构档案管理规定执行。5（资料性）护理人员中医技术授权申请表护理人员中医技术授权申请表见表A.1。表A.1护理人员中医技术授权申请表术6（资料性）医疗质量安全不良事件分级分类标准医疗质量安全不良事件分级分类标准见表B.1。表B.1医疗质量安全不良事件分级分类标准7（资料性）评价指标释义C.1结构指标C.1.1护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训的比例C.1.1.1指标定义：医疗机构护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训（培训时间≥100学时）护理人员数占医疗机构同期护理人员总数的比例。C.1.1.2计算方法：护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训比例=医疗机构护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训人员数/医疗机构同期护理人员总数×100%C.1.1.3指标说明：a)系统接受中医药知识与技能岗位培训的护理人员，是指三年内完成中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时人数之和。b)医疗机构同期注册护士总数，即国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统显示已激活状态的护士总数。c)注册护士以主要执业机构为执业地点进行统计。d)注册护士不区分注册人员的岗位（是否临床岗位）和性质（是否在职员工），只要在注册系统中显示已激活状态并在册的护士，均在统计范围内。C.1.1.4指标意义：护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训是衡量医疗机构中医护理人力培养质量的基础指标，也是保障中医护理技术操作规范、安全、有效的前提，对本标准所涉及的质量评价、技术授权及持续改进具有重要支撑作用。C.1.2护理人员开展的中医技术项目数C.1.2.1C.1.2.2C.1.2.3指标定义：统计周期内，医疗机构护理人员实际开展的中医技术项目种类数量。计算方法：护理人员开展的中医技术项目数=统计周期内护理人员实际开展的中医技术项目种指标说明：a)依据国家和重庆市卫生健康、医疗保障等行政主管部门明确可由护理人员操作的中医技术。b)按收费项目名称进行统计，同一技术名称仅计1项。c)统计对象为护理人员独立操作的中医技术，不含有医师、理疗师操作的项目。C.1.2.4指标意义：护理人员开展的中医技术项目数是反映医疗机构中医护理服务广度和技术储备能力的结构性指标，也是衡量中医护理学科建设水平、技术推广应用成效及中医护理服务质量的重要参考。C.1.3中医技术应用人次数C.1.3.1指标定义：统计周期内，医疗机构各临床科室由护理人员操作的中医技术累计应用总人次。C.1.3.2计算方法：中医技术应用人次数=统计周期内所有护理人员实施的中医技术操作例次数之和。C.1.3.3指标说明：a)依据国家和重庆市卫生健康、医疗保障等行政主管部门明确可由护理人员操作的中医技术。b)同一患者在同一周期内多次接受同一或不同中医技术，按实际操作次数分别累计。8c)统计范围包括门诊（含中医护理门诊、综合治疗室）及住院病区所有由护理人员独立完成的中医技术操作。C.1.3.4指标意义：中医技术应用人次数是反映中医技术服务规模、临床需求及护理人员技术活跃度的核心过程指标，可用于评价中医技术在临床的推广程度及患者接受度，为资源配置、质量改进提供依据。C.2过程指标C.2.1中医技术操作考核合格率C.2.1.1指标定义：统计周期内，护理人员中医技术操作考核成绩合格（如≥90分）的例次数，占同期抽查的中医技术操作总例次数的百分比。C.2.1.2计算方法：中医技术操作考核合格率=（考核成绩合格的例次数/同期抽查的中医技术操作总C.2.1.3指标说明：a)考核对象为在岗并具有相应技术资质授权的护理人员，抽查方式可为随机抽取或重点抽取。b)考核形式包括但不限于现场操作考核、模拟操作考核或视频操作评价。c)合格分数线由医疗机构自行设定，示例中设为≥90分（百分制），各机构可依据技术风险等级及培训要求确定具体分数线，并在质量管理制度中明确。d)评分标准参照国家或地方发布的中医技术操作规程及考核评分表，内容涵盖操作前准备、环境与患者评估、操作过程、操作后处置、评价与提问等。e)同一护理人员在同一次考核周期内操作多项技术，每项技术分别计为1例次；同一技术重复考核仅计最新成绩。f）考核周期一般为年度，也可按季度或半年开展。C.2.1.4指标意义：该指标直接反映护理人员对中医技术操作技能的掌握程度和熟练水平，是衡量培训效果、技术授权质量及个体能力达标率的过程性指标。通过监测合格率，可识别培训薄弱环节，针对性加强复训与考核，保障中医技术临床应用的同质化与安全性。C.2.2中医技术授权执行符合率C.2.2.1指标定义：统计周期内，抽查的护理人员中医技术操作例次中，由具备相应技术授权资质的护理人员实施的操作例次数，占同期抽查操作总例次数的百分比。C.2.2.2计算方法：中医技术授权执行符合率=（授权资质相符的操作例次数/同期抽查的操作总例次C.2.2.3指标说明：a)抽查方式可采用随机抽查或重点抽查，应重点关注较高风险中医技术以及未取得授权的护理人员。b)新入职、转岗、进修、规培等护理人员在取得相应授权前，不能独立操作，需在有资质的护士指导下操作，其操作不纳入计算；若独立操作，则纳入计算，并视为不符合。c)同一护理人员在一次检查周期内操作多项技术，每项技术分别计为1例次。d)检查周期由医疗机构根据本医疗机构中医技术开展情况及管理需要自行确定。C.2.2.4指标意义：该指标是落实中医技术管理的核心过程指标，直接反映医疗机构授权制度的执行刚性。严格授权执行可确保护理人员能力与操作风险相匹配，有效降低因资质不符导致的不良事件。C.3结果指标9C.3.1中医技术导致的不良事件例次数C.3.1.1指标定义：统计周期内，医疗机构护理人员开展中医技术项目导致的不良事件例次数。不良事件包括但不限于皮肤损伤（热力/非热力）、感染、晕厥、疼痛加剧、气胸、神经损伤等。C.3.1.2计算方法：中医技术导致的不良事件例次数=统计周期内发生的符合定义的所有不良事件累计例次数。C.3.1.3指标说明：a)不良事件是护理人员在中医技术操作过程中或操作后直接引起的、非患者自身疾病进展所致的意外伤害或并发症。b)同一患者因同一操作发生的多个损伤可计为1例事件，但严重程度分别记录；同一患者多次操作发生的多起不良事件应分别计算。C.3.1.4指标意义：分析护理人员开展中医技术导致的不良事件例次数，旨在了解各医疗机构护理人员中医技术开展情况及相关风险，为中医护理风险管理提供依据。C.3.2中医技术服务患者满意度C.3.2.1指标定义：统计周期内，接受中医技术服务的患者对护理服务怀有的期望与其对实际服务感知的一致性程度。C.3.2.2C.3.2.3a)b)C.3.2.4计算方法：接受中医技术服务患者满意度调查得分。指标说明：调查对象为接受中医技术操作（如艾灸、拔罐、刮痧等）的门诊或住院患者。问卷由各医疗机构根据本医疗机构中医技术服务特点自行研制，问卷条目包括但不限于操作者沟通解释、操作舒适度、隐私保护、效果感受、整体满意度等方面。样本量应具有代表性，可参考国家满意度样本量要求：单季度有效问卷不少于400份；对于患者量确实较少的医疗机构，当季度原始问卷量应不少于当季度接受中医技术服务患者人数指标意义：医疗机构应当制定中医技术服务患者满意度监测指标并不断完善，将该指标作为加强内部运行机制改革、促进中医技术健康发展的有效抓手，有针对性地改进服务，着力构建患者满意度调查长效工作机制，为患者提供人性化服务和人文关怀，持续提升中医技术服务质量。C.3.3中医技术症状改善率C.3.3.1指标定义：统计周期内，接受中医技术操作后，目标症状按该病症现行有效的疗效评价标准评定达到“有效改善”标准的患者例次数，占同期有完整疗效评价记录的操作总例次数的比例。C.3.3.2计算方法：中医技术症状改善率=（评价结果为“有效改善”的例次数/同期有完整疗效评价记录的操作总例次数）×100%C.3.3.3指标