2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题(带答案)

2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题(带答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B2.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.15B.20C.30D.50答案：C3.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改的，应经（）批准，并保留修改痕迹。A.科室主任B.医务部门C.患者或其代理人D.医院信息管理部门答案：B4.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合（）要求。A.纸质病历B.电子签名C.存档格式D.医疗机构统一答案：D5.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。A.1B.2C.4D.6答案：D6.患者要求复制病历时，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖（）。A.科室专用章B.病历管理专用章C.医疗机构公章D.医务部门章答案：B7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本医疗机构注册的执业医师B.上级护士C.科室主任D.医疗机构负责人答案：A8.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录中“主诉”应简明记录患者就诊的主要症状或体征及持续时间，一般不超过（）字。A.20B.30C.50D.100答案：C9.手术记录应当由（）在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。A.麻醉医师B.巡回护士C.手术者D.住院医师答案：C10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。授权书需（）。A.治疗前签署B.入院时签署C.首次病程记录中注明D.单独签署并归入病历答案：D11.电子病历系统应当为操作人员提供（）的身份标识和识别手段，确保病历内容的真实性、完整性、可用性。A.唯一B.双人C.动态D.加密答案：A12.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，病历质量控制指标应包括病历书写合格率、（）、归档及时率等。A.电子病历使用率B.病历完整率C.患者满意度D.缺陷病历率答案：D13.患者死亡后，其病历中“死亡记录”应由经治医师在患者死亡后（）小时内完成，“死亡病例讨论记录”应在患者死亡后（）周内完成。A.6；1B.12；1C.24；1D.24；2答案：C14.医疗机构变更名称时，其保管的病历应当（）。A.移交至原主管部门B.随机构名称变更自动转移C.由变更后的医疗机构继续保管D.销毁并重新建档答案：C15.病历中“辅助检查结果”部分应记录患者住院期间所做的各项检验、检查的结果，需注明（）。A.检查项目的正常值范围B.检查的具体时间和报告日期C.检查医师的姓名D.检查设备的型号答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.根据2026年《病历书写基本规范》，病历书写的基本原则包括（）。A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用规范汉字D.避免主观臆断答案：ABCD2.以下属于门（急）诊病历内容的有（）。A.体温单B.病历首页C.诊断意见D.处理措施答案：CD3.电子病历的基本要求包括（）。A.具有严格的复制、修改、归档管理功能B.支持病历内容的结构化存储C.具备患者身份标识与鉴别功能D.满足不同终端的阅读需求答案：ABCD4.患者有权复制的病历资料包括（）。A.门诊病历B.手术同意书C.病理报告D.死亡病例讨论记录答案：ABC（注：死亡病例讨论记录一般不向患者开放）5.病历书写中禁止的行为包括（）。A.刮擦、挖补病历B.伪造、篡改病历C.遗漏关键诊疗信息D.使用非本机构规定的术语答案：ABCD6.住院病历中的“病程记录”包括（）。A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.出院记录答案：ABC7.医疗机构应当按照国务院卫生健康主管部门的规定，建立健全病历管理制度，设置（）负责病历管理工作。A.病历管理部门B.专（兼）职人员C.信息安全部门D.质量控制部门答案：AB8.电子病历系统应具备的功能包括（）。A.患者基本信息自动关联B.医疗数据统计分析C.存储空间自动扩容D.数据备份与恢复答案：ABD9.病历中“知情同意书”的内容应包括（）。A.患者病情B.医疗措施的性质、作用C.可能的风险及替代方案D.患者或代理人的签名答案：ABCD10.医疗机构在病历管理中应履行的义务包括（）。A.妥善保管病历B.保护患者隐私C.提供病历复制服务D.定期进行病历质量培训答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可仅保存电子病历。（）答案：×（需同时保存符合要求的电子病历和必要的纸质病历）2.实习医生书写的病历无需上级医师签名，可直接归档。（）答案：×（必须经上级医师审阅、修改并签名）3.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费，收费标准需公示。（）答案：√4.抢救过程中，因情况紧急无法及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内补记。（）答案：×（应在6小时内补记）5.病历中“主诉”应使用患者的原话，避免使用诊断术语。（）答案：√6.电子病历修改时，需保留原内容，并标注修改时间、修改人及修改原因。（）答案：√7.患者死亡后，其病历由医疗机构永久保存。（）答案：×（住院病历保存不少于30年）8.门（急）诊病历中“现病史”应记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程，时间跨度超过24小时的需分段记录。（）答案：√9.医疗机构可以将患者病历用于商业推广，但需取得患者书面同意。（）答案：×（禁止用于商业目的）10.病历中“体格检查”应系统、全面，重点记录与疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年《医疗机构病历管理规定》中对病历保管的具体要求。答案：①门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。②医疗机构应设置专门部门或人员负责病历管理，配备必要的设施设备，确保病历安全。③电子病历应存储于符合条件的信息系统中，定期备份，防止丢失或篡改。④医疗机构变更名称或撤销时，病历由变更后或承接的医疗机构继续保管。2.病历书写中“首次病程记录”应包含哪些核心内容？答案：①病例特点：对主诉、现病史、体格检查和辅助检查进行归纳和分析，突出特征性表现。②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对鉴别诊断的疾病逐一分析，阐述鉴别要点。③诊疗计划：包括进一步检查、治疗措施及理由。3.患者要求复制病历时，医疗机构的处理流程是什么？答案：①患者或其代理人提出复制申请，需提供有效身份证明（如身份证、授权委托书等）。②医疗机构审核申请材料，确认申请人身份及复制范围（仅限客观病历资料）。③在规定时间内（一般不超过5个工作日）提供复制服务，复制件需加盖病历管理专用章。④可收取工本费，费用标准需提前公示。4.简述电子病历与纸质病历的主要区别及管理要求。答案：区别：电子病历以数字化形式存储，依赖信息系统管理；纸质病历为手写或打印的纸质载体。管理要求：①电子病历需具备唯一身份标识、防篡改、可追溯功能；②需定期备份，确保数据安全；③归档后原则上不得修改，特殊修改需经审批并保留痕迹；④电子病历与纸质病历具有同等效力时，需满足内容一致、格式规范等要求。五、案例分析题（共10分）案例：某患者因“腹痛3小时”到某二级医院急诊就诊，值班医师张某接诊后未做详细体格检查，仅开具腹部B超检查单。患者检查返回后，张某发现B超提示“急性阑尾炎”，立即开具手术通知单，但未在病历中记录患者腹痛的性质、程度及体格检查结果（如麦氏点压痛）。术后第3天，患者因“切口感染”投诉，要求复印病历，医院以“病历未归档”为由拒绝，后患者发现病历中手术同意书无其本人签名（由实习医生代签）。问题：指出该案例中存在的违反2026年《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》的行为，并说明依据。答案：（1）病历书写不规范：值班医师未记录腹痛的性质、程度及麦氏点压痛等关键体征，违反《病历书写基本规范》中“客观、真实、准确”的原则，属于遗漏重要诊疗信