2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题附答案

2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B2.关于电子病历的归档要求，下列表述正确的是（）。A.电子病历归档后可由经授权的医务人员直接修改B.归档后的电子病历应采用“一次写入、多次读取”技术保障不可逆性C.电子病历归档时间为患者出院后7个工作日内D.归档后的电子病历存储介质需与医疗机构信息系统物理分离答案：B3.住院病历书写中，首次病程记录应在患者入院后（）内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C4.患者要求复制病历资料时，医疗机构应在收到申请后（）内提供复制服务。A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：A5.下列哪项不属于病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体体现？（）A.实习医务人员书写的病历需经带教医师审核签名B.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间C.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔D.对患者隐私信息进行隐去处理时，仅保留必要的医学信息答案：C（解析：复写病历应使用蓝或黑色油水笔是规范要求，但不属于“客观真实”原则的核心体现，而是书写工具规范）6.关于病历修改，2026年规定明确禁止的行为是（）。A.上级医师审查后对下级医师病历进行修改并签名B.使用刮擦、涂抹等方式掩盖原记录内容C.电子病历中通过“修订痕迹”功能保留修改前内容D.因笔误在原记录旁注明修改内容并签名答案：B7.门（急）诊病历记录中，对危重症患者的就诊时间应记录至（）。A.小时B.分钟C.秒D.可不记录具体时间答案：B8.医疗机构委托第三方机构保管病历的，需报（）备案。A.省级卫生健康主管部门B.市级卫生健康主管部门C.县级卫生健康主管部门D.无需备案答案：C9.电子病历系统需具备的基本功能不包括（）。A.患者身份唯一性识别B.医务人员数字签名C.病历内容智能纠错D.病历数据对外公开接口答案：D10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.1周B.2周C.3个工作日D.5个工作日答案：A11.患者住院期间，病历由（）负责保管。A.病房护士站B.住院处C.病案管理部门D.经治医师答案：A12.下列哪项属于需永久保存的病历资料？（）A.门诊病历B.住院病历C.死亡病例讨论记录D.医疗机构内出生的新生儿病历答案：C（解析：死亡病例讨论记录作为重要医疗质量控制资料需永久保存）13.病历中使用的诊断名称应符合（）。A.国际疾病分类（ICD-11）标准B.医疗机构内部制定的术语库C.经治医师习惯用语D.患者主诉中的描述答案：A14.医疗机构未按规定保管病历导致丢失，造成患者损害的，应承担（）。A.行政责任B.民事赔偿责任C.刑事责任D.行业通报批评答案：B15.关于中医病历书写，下列要求错误的是（）。A.中医诊断应包括病名和证名B.中药处方需注明炮制方法C.针灸治疗记录可仅记录穴位名称D.辨证分析应体现中医理法方药的逻辑答案：C（解析：针灸治疗需记录穴位、手法、留针时间等详细信息）二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2026年《医疗机构病历管理规定》明确的病历范畴包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.检查检验结果D.手术麻醉记录答案：ABCD2.病历书写中，需由患者或其近亲属签署知情同意书的情形包括（）。A.有一定风险的特殊检查B.实验性临床医疗C.输血治疗D.常规血常规检查答案：ABC3.电子病历的基本要求包括（）。A.具备患者诊疗信息的完整性B.支持不同医疗机构间的信息共享C.确保数据存储的安全性和可追溯性D.所有内容需经手写签名确认答案：ABC4.医疗机构在病历管理中的义务包括（）。A.建立健全病历管理制度B.保障患者查阅、复制病历的权利C.对医务人员进行病历书写培训D.定期对病历质量进行评估答案：ABCD5.下列关于病历修改的说法正确的是（）。A.修改时需保留原记录清晰可辨B.修改人需签署姓名和修改时间C.电子病历修改需保留修改痕迹D.抢救记录补记时可修改原错误内容答案：ABC（解析：抢救记录补记应在6小时内据实补记，不得修改原记录，需注明“补记”）6.患者可复制的病历资料包括（）。A.门诊病历B.体温单C.病理报告D.上级医师查房记录答案：ABCD7.病历书写中，禁止使用的表述包括（）。A.“患者自述”B.“大致正常”C.“可能”“大概”D.“未查”答案：BCD8.医疗机构应建立病历安全管理制度，具体措施包括（）。A.设定不同权限的访问账号B.定期备份电子病历数据C.对纸质病历采取防火防潮措施D.允许实习人员随意调阅病历答案：ABC9.关于新生儿病历，下列说法正确的是（）。A.应单独建立新生儿病历B.记录内容包括Apgar评分C.母亲病历中需关联新生儿信息D.保存时间自新生儿出生之日起不少于30年答案：ABCD10.病历质量控制的重点环节包括（）。A.入院记录的完整性B.手术记录的及时性C.出院记录的规范性D.抢救记录的补记情况答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.电子病历可以仅以电子形式保存，无需打印纸质版本。（）答案：√（解析：2026年规定允许符合条件的电子病历仅以电子形式归档保存）3.患者要求复制病历时，医疗机构可收取工本费，包括病历资料的复印费和邮寄费。（）答案：√4.病历中使用的外文缩写需为国际通用且在病历中首次出现时注明中文全称。（）答案：√5.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师审签。（）答案：×（解析：死亡记录由经治医师书写，副主任医师以上人员审签）6.医疗机构可将患者病历信息用于商业推广，需提前告知患者并取得同意。（）答案：×（解析：禁止将病历信息用于商业用途）7.门（急）诊留观病历的保存时间与住院病历相同，均为不少于30年。（）答案：×（解析：门急诊留观病历保存不少于15年）8.电子病历系统需具备防止篡改功能，归档后任何修改需经医务部门审批并记录。（）答案：√9.中医病历中，舌象、脉象描述可使用“舌苔薄白”“脉弦细”等规范术语。（）答案：√10.患者拒绝提供真实身份信息时，病历中可记录其自述的姓名，但需注明“身份未核实”。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年《医疗机构病历管理规定》中对电子病历归档的具体要求。答案：①电子病历应在患者诊疗活动结束后及时归档，归档时间不晚于患者出院后3个工作日；②归档后的电子病历应使用不可逆技术（如哈希值校验、数字签名）确保内容完整、不可篡改；③需同时保存电子病历的元数据（如创建时间、修改记录、操作人员）；④归档后的电子病历存储介质需符合国家信息安全等级保护要求，定期备份并异地存储。2.病历书写中“规范使用医学术语”的具体要求有哪些？答案：①优先使用国际通用的疾病分类（ICD-11）、手术操作分类（ICD-10-PCS）等标准术语；②中医术语需符合《中医病证分类与代码》《中药术语规范》；③外文缩写首次出现时需注明中文全称（如“CT”注明“电子计算机断层扫描”）；④禁止使用非规范简称（如“高糖”代替“糖尿病”）或模糊表述（如“炎症”不具体到部位）。3.患者申请复制病历时，医疗机构的处理流程包括哪些步骤？答案：①核对申请人身份（患者本人需出示身份证；代理人需出示患者及代理人身份证、授权委托书；近亲属需提供关系证明）；②确认复制范围（需患者明确具体病历内容，如门诊病历、检验报告等）；③在1个工作日内提供复制件（电子病历可提供PDF或结构化数据，纸质病历需加盖病历复印专用章）；④收取合理工本费（需公示收费标准）；⑤登记复制记录（包括申请人信息、复制内容、时间等）。4.简述病历修改的“三原则”及其具体内容。答案：①保留原记录原则：修改时需保持原记录清晰可辨，不得刮擦、覆盖；②责任追溯原则：修改人需签署姓名、职称及修改时间，电子病历需保留修改痕迹（如修订前内容、修改人、时间戳）；③权限控制原则：仅允许具有相应权限的医务人员修改（如住院医师不得修改主任医师记录，电子病历需通过账号权限限制）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某患者因“腹痛待查”入住甲医院，住院第3天，实习医生张某在未带教医师指导下独立书写病程记录，记录中误将“麦氏点压痛（+）”写成“麦氏点压痛（-）”。带教医师李某审阅时未发现错误，仅签名确认。患者因误诊延误治疗，后起诉医院。问题：分析该案例中违反病历管理规定及书写规范的行为，并说明责任主体。答案：违反行为：①实习医生张某无独立书写病程记录的权限，需在带教医师指导下书写并由带教医师审核签名（违反《病历书写基本规范》关于实习医务人员书写病历的规定）；②张某记录存在错误，未及时纠正（违反“准确”原则）；③带教医师李某未认真审核病历，未发现错误并修改（违反上级医师审核义务）。责任主体：医疗机构承担主要责任（管理失职），李某作为审核医师承担直接责任，张某因无独立权限不承担法律责任但需接受培训。案例2：乙医院因电子病历系统故障，无法调取患者王某的既往手术记录。值班医师赵某为不延误治疗，凭记忆补写了手术记录，未注明“补记”，也未保存原系统故障的相关证明。问题：指出赵某的行为违反了哪些规定？应如何正确处理？答案：违反规定：①未在系统故障时采取应急措施（如调取纸质备份病历），仅凭记忆补写违反“客观真实”原