T-CAPC 018-2025 糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范

IntegratedDiseaseManagementStandardfortheFullpatientjourneyofHypertension,Diabetes,andDysliI 2 3 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。沈新明、蒲丹岚、陈婧、赵碧君、殷雯洁、段四堂、刘斌、敖斌的人群为8.9%，但“三高”控制率仅有5.6％。“三高”并存时会产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、靶器官损害等。与3项危险因素分别单独管理相比，实行“三高”全病程共管可以显著减少重复管理所需要的人力、物力和财力，产生更好的健康效益和经济疾病负担，为合理降低国家医保支出、助力人民健康做出贡1糖尿病、高血压与血脂异常患者全病程共管规范本文件的“三高”全病程共管对象为诊断明确的“三高T/CAPC012—2023零售药店经营糖尿病、高血压与血脂异常治疗药品药学服务规范3.13.23.33.44,1构建院内外“三高”全病程共管创新模式构建“‘三高’全病程共管”（即由1家等级医院联动数个基层医院外加覆盖若干），康全病程管理和提升全民健康水平，减少医疗4.2建立院内外“三高”全病程共管健康2预、健康教育、长期随访管理、复诊、康复等疾病全病程共管路4.3提高“三高”疾病诊疗效果病、血脂异常患者规范管理率≥60%，规范服药率≥60%，控制率≥30%，减少并发症发生率和过早死亡4,4提升院内外学科建设和服务能力5“三高”全病程共管体系建设5.1“三高”全病程共管路径制定院内外“三高”全病程共管实施方案，明确各参与部门承担的工作内容，负责组织和协联动心内、内分泌、肾内、医学营养、运动医学、心理、体重门诊等科室建立“三高”全病程共管多学科会诊（MultidisciplinaryTeam，MDT负责疾病诊断、疾病风险综合评估、并发症防的科室，同时宜积极与基层医院、药店建立上转绿色通成立服务团队，培养全科医生、全科护士按照等级医院制定的“三高”全病程共管方案实施落地，如患者首诊在基层医院，“三高”定期开展患者疾病科普，提升患者综合干预依从性，促进疾病管控效果。5.2.3药店定期开展“三高”科普教育，普及健康生活方式、规范化诊疗、全病程共管等知识。药物治疗、并发症防治、合并症防治、药物常见不良反应防治等)后，将患者转至药店，并将共管方案达到转诊标准药店应依转诊流程上转至基层或等级医院，并与医院交接患者疾病和随访状况。硬件要求：“三高”全病程共管相关科室如心内、内分泌、肾内、医学营养、运动医学、心硬件要求：“三高”全病程共管相关科室应符合卫生管理部门规定的硬件建设要求，包括建如全科医师、公共卫生医师、护士、康复师、营养师等，人员分工合作流程和5.3.3药店——设置专门的“三高”全病程共管服务管理区域，——有“三高”全病程共管专用宣教场所，——宜配备“三高”全病程共管涉及的基础监测设备供患者进行自主检测，如指末血糖仪、指末血脂仪、电子血压计、身高体重秤、腰围尺、尿蛋白检测、视力•如血糖仪须达到《GB/T19634-2021《体外诊断检验系统自测用血糖监测系统通用技件》要求，自我血糖监测应遵循《中国血糖监测临床应用血压监测指南》中“监测方法/血压计的选择（验证）与校准•器械均应经过质量控制管理和符合自测产品规定，等级/基层医院团队应给予专业指导规“三高”服务内容和标准：——基于药店能力和资质提供适当的“三高”全病程共管服务项目，如用药和生活指导、依从性——搭建符合要求的“三高”全病程共管信息化系统；——药店软硬件及服务的要求应符合“‘三高’全病程共管工作责分工，打通院内外管理，创造健康管理新模式4者进行长期随访。同时建立MDT团队与绿色通道，承接联合体内基层医院或药店上转的患者，提供复杂基层医院承担着重要的慢病诊疗和管理职责，为患者提供诊断、慢病档案建立、药物治疗方案(包括三高、并发症、合并症、药物常见不良反应等治疗管理方案)、较复杂项目的筛查、复杂案例定期随者前往等级医院进行进一步治疗和干预；如果药店根据要求，有针对性的培养专业药师/健康管理师等人才，根据等级或基层医院制定的共管方5用药和生活方式指导、“三高”监测、BMI监测、腰围监测、尿微量白蛋白监测、心率监测以及其他适“三高”服务、随访频次以及分工合作应符合附录A。6.2风险人群筛查血脂仪等方式扩大筛查/自测人群的范围。“三高”的高危人群应作为筛查管理的重点人群，高危人群基于筛查结果将人群进行分层并提供相应管a)“三高”前期，以健康宣教为主，并定期筛查；b)“三高”人群，以规范化治疗和共管为主；c)“三高”+合并症人群，在医院专6.3评估6.3.1高血压评估：分级、风险分层和心血管疾病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况参考《中6.4诊断6.5治疗方案“三高”及其并发症的治疗方案由等级医院和基层医——患者出现连续“三高”控制不佳以及严重并发症合并症情况，应由等级医院专科诊治和给出治疗方案。治疗方案参考《中国高血压防治指南(26.6随访——等级医院：主要承担复杂的并发症监测和评估管理。——基层医院：主要承担较复杂的服务，包括部分并发症监测、“三高”控制不佳以及严重并发6——药店：主要提供基础服务，协助基层医院完成基础随访管理，包括建档、“三血管风险评估、健康教育、用药和生活行为指导、依从性管理、病情稳定且不伴有复杂并发6.7康复“三高”患者伴并发症/合并症经治疗稳定期后进入康复阶段，康复治疗主要包括物理治疗、作业6.8转诊严格按照上下转诊标准对患者进行健康状况评估，对于达到上下转诊标准的患者及时转诊到对应——怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；——伴蛋白尿或血尿；——非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L——双上肢收缩压差异＞20mmHg；——血压明显波动并难以控制；——随访过程中发现严重临床疾病或心、脑出现下列情况宜立即呼叫救护车——意识丧失或模糊；转诊，确诊为急性ST段抬高型心肌梗死后，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治——其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发参考《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》，糖尿病向上转诊包括：——诊断困难和特殊患者：初次发现血糖异常，临床分型不明确者。妊娠和哺乳期妇女血糖异——治疗困难：原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。血糖、血压、血脂长期治疗不达标者。血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者。出现严重降糖药物不7——并发症严重：糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾脏病、神经病变、糖尿病足或周围血管——严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、HHS或乳酸性酸中——急性心脑血管病；——糖尿病肾脏病导致的肾功能不全（eGFR＜60——糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足溃疡参考《中国血脂管理指南（基层版2024年）》，血脂异常向上转——严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）或严重高甘油三酯血症），——合并严重肝、肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇除上述情况外，药师进行用药方案适应性、有效性、安全性、依从性等综合评估和干预后“三高”6.9.1等级医院和基层医院：等级医院和基层医院提供的慢病诊疗、“三高”全病程共管标准服务流6.9.2药店提供“三高”全病程共管应满a)服务分区：包括慢病自测区，药事咨询区，健康促进区（如健康教育和药店设“三高”全病程共管负责人，全面负责“三高”全病程共管制度制定、医院和连锁协同等；患有不同疾病以及疾病不同程度需要不同的服务内容，针对多病共患患者依据其疾病组分组和服务清单内容，各类疾病管理内容以及共患共管服务内容应8•深入了解“三高”管理的概念、意义和现状；•了解“三高”的病因、病理生理改变、临床表现及诊断治疗原则；•“三高”管理的概念和意义，病因、病理生理改变、临床表现及诊断治疗原则；•管理的基本流程、方法和技巧，患者的心理特点和沟通技巧；•管理的落实包括患者的终身管理意识、健康教育和健康促进等。•角色扮演：设定各种角色情景，让学员进行角色扮演，提高与患者沟通和协作的能力；•实践演练：组织学员进行实际操作练习，提高“三高”全病程共管服务的实操能力；“三高”管理路径主要包括从患者进店到上转至医院期间，零售药店给9他项目结合已有评估方法和药店可行性适当开展风险评估工作，心血管风险评估方法详应符3)睡眠：记录入睡时间、睡眠时长、睡眠质量等，同时给予适宜的睡眠4)吸烟饮酒：记录吸烟饮酒量以及频次等信息，同时给予戒烟限酒建议；5)心理健康：记录患者心理健康状况，给予保持心理平6.10“三高”全病程共管信息化系统管的连续性、可追溯性和安全性。平台其他数据安全和7.1成立质控组负责质量控制。制定项目质控方案、现场考核、数据监测、发布质量监测报告、数据7.2设定考核指标并定期考核。针对“三高”健康管理，确定高血压、糖尿病、血脂异常共管质量控7.2.1管理过程年度评价应符合附录E.1“三高”全病程共管年度评价—评7.2.3药店考核指标体系详应符合附录A.1高血压全病程共管服务分工合作清单1√2护√3√4√5稳定达标后每月1次√6√7理理√8√9√√√√√√√√√√估√√√√√A.2糖尿病全病程共管服务分工合作清单1√2—√3—√4√5√6√7√8√9理√—√—√—√—√—√—√—√—,后1年1次√—,后1年1次√—,后1年1次√—,后1年1次√—√—,后1年1次√—,后1年1次√估—,后1年1次√—,后1年1次√—,后1年1次√—,后1年1次√—,后1年1次√—,后1年1次√A.3血脂异常全病程共管服务分工合作清单1√2√3√4√5√6√7√8√9√√√√√√√√√√A.4“三高”全病程共管药店可选服务内容123“三高”药物用药依从性及生活方式指导456789注：各级协同机构除可以发起本级服务项目外，也可以根据病情需要发起下级未开立的服务事项，本清单之外的服务）：注1：仅用于三高慢病管理参考，不用作其它目的，固醇(HDL.-C)、年龄≥45/55岁(男性/女性);<40岁糖尿病患者危险分层见“特定人群的血脂管理”糖尿病患者部“三高”全病程共管年度评价对象为等级医院时应根据表E.1内容执行。“三高”全病程共管的检查诊断和治疗绿色通道“三高”全病程共管门诊、专家门诊和健康管理MDT诊疗“三高”管理人群“三高”全病程共管年度评价对象为基层医院时应根据表E.1内容执行。“三高”检查任务完成率“三高”检查任务完成率=“三高”检查完成人数/筛查高危人数ד三高”（疑似）患者就诊率达到50%“三高”（疑似）患者就诊率=“三高”筛查高危/异常的患者到院就“三高”患者规范管理率达到50%“三高”患者规范管理率=按规范要求（进行药物及非药物治疗并定期“三高”患者血压控制率“三高”患者血压控制率=血压达标人数/登记管理高血压总人数ד三高”患者血糖控制率“三高”患者血糖控制率=血糖达标人数/登记管理糖尿病总人数ד三高”患者血脂控制率=血脂达标人数/登记管理血脂异常总人数ד三高”患者康复规范管理率达到50%“三高”患者康复规范管理率=按要求规范管理的确诊“三高”患者数“三高”全病程共管年度评价对象为零售药店时应根据表E.1内容执行。无5“三高”药品和检测设备“三高”药品供应全面，服务涉及无5“三高”全病程共管规章制度无5“三高”专病药师无“三高”培训（一年2次）无5无“三高”患者建档“三高”检测实施“三高”随访“三高”全病程共“三高”指标达标率Chinahypertensionsurvey,2012-2015[J].Circulatio2018[J].JAMA,2021,[4]中国心血管健康与疾病报告编写组．e22.diabeticpatients[J].RevDiabetStud,2013,10(2-3):88-100.DOI:10.1900/RDS.importanceofhemoglobinA1C,bloodpressure,andlow-densitylipoprotein-chcardiovasculardiseasesinchineseprimarypopulation-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