根尖切除手术病例选择专家共识

根尖切除手术病例选择专家共识【摘要】根尖切除手术是处理根管治疗后疾病的常见方法，多用于无法行根管再治疗或经完善的根管再治疗仍失败的病例。在临床实践中，随着根尖切除手术的需求量日益增多，存在部分医生对手术适应证掌握不清、流程不规范等问题，导致一些原本可以通过非手术再治疗解决病痛的患者也接受了根尖切除手术。如何精准选择根尖切除手术适应证、更好地保留天然牙牙根形态与功能，在方案设计和执行层面值得考量。本专家共识从根尖切除对牙齿功能的影响、根尖切除手术的临床决策和病例选择等方面给出规范的指导意见，为临床根尖切除手术提供客观的参考依据，以便更好地保存罹患根管治疗后疾病牙齿的功能，提升远期疗效。【关键词】根管疗法根管治疗后疾病适应证根尖切除手术专家共识根管治疗术是牙髓根尖周病的有效治疗手段和首选临床技术，目的是清除根管系统中的微生物并形成有效的根尖硬组织屏障。由于根管内外细菌感染的多样性、根尖区解剖的复杂性和现有治疗技术的局限性，不能保证所有患牙根管内外感染均能获得彻底控制，进而导致根管治疗后疾病，主要表现为根尖周病损持续存在或出现新病损。对于大多数根管治疗后疾病，手术/非手术再治疗对保留患牙都非常重要，通常首选非手术根管再治疗。经完善的非手术再治疗仍失败或根管治疗失败后难以完成根管再治疗操作的病例，根尖切除手术便成为选择性考量，以解决非手术根管再治疗无法处理的根尖周病变。根尖切除手术常见于显微根尖手术和意向性牙再植术，通过病变区搔刮、根尖切除后对主根管进行逆向预备、冲洗和倒充填来控制持续性根尖周感染。在临床实践中，存在部分医生对根尖切除手术适应证把握不充分或考量不足的情况，导致一些原本可以通过非手术方式再治疗的患牙也接受了根尖切除手术。因此，制订一份符合我国国情的《根尖切除手术病例选择专家共识》（以下简称本共识）迫在眉睫。本共识旨在从牙体保存的视角评估根尖切除对牙齿功能的影响、根尖切除的必要性和可行性以及根尖切除手术的病例选择，维护完整的根部功能，更好地保存患病天然牙。本共识已于国际实践指南注册与透明化平台（）进行注册，注册号：PREPARE-2026CN836。1根尖切除对牙齿功能的影响根尖的主要作用是固定牙齿、传递咬合力、维持牙周组织健康以及主导牙髓的营养供应和神经传导。在生理状态下，根尖区维持着牙根的继续生长和牙骨质在一生中的不断形成[1]。三维有限元分析显示，在咬合载荷下，根尖区牙周膜在将咬合力有效传递至颌骨过程中承担着重要的应力缓冲功能[2]。显微根尖手术和意向性牙再植术一般需切除至少3mm根尖，以便有效地控制根管内、外感染[3]。由于炎症性牙根吸收、根尖侧壁穿孔、台阶或根折等原因，实际操作时需要切除的牙根长度常多于3mm。CBCT影像学结果显示，手术切除掉的根尖平均长度为3.58±1.43mm，相当于临床根长（以牙槽嵴水平为参照）丧失33.2%和解剖根长（以釉牙骨质界为参照）丧失26%[4]，对牙齿的功能会造成一定的影响。1.1改变牙齿应力分布根尖切除术后，除牙根长度减少外，还存在一定程度的原发性和继发性牙槽骨丧失，影响患牙及其支持组织的生物力学表现。牙颈部是承受咬合力的重要区域，也是应力集中的部位，任何改变牙齿结构的操作都可能影响到这一区域的应力分布。三维有限元分析显示，根尖切除后的牙根变短，牙颈部承受更大的应力，更容易发生折裂或其他形式的损伤。同时，根尖端应力水平相较于正常牙齿的相同位置整体上升，应力集中程度仅次于牙颈部[5]。根尖切除术后即刻和愈合阶段，牙颈部的牙槽嵴顶均为受力的支点，是牙周膜和皮质骨等效应力峰值的位置所在[5]。咬合方式对根尖切除后牙齿的应力分布也有重要影响。深覆盖时，超过5mm的根尖切除会显著增加牙齿的位移；深覆时，4mm以上的根尖切除会使牙颈部和牙槽骨的最大应力增加50%以上[6]。1.2牙齿根冠比下降根冠比是影响牙齿生理功能和使用寿命的关键因素，分为临床根冠比与解剖根冠比两类。临床根冠比是通过影像学上牙槽嵴水平线为分界来测量，即牙齿在牙槽骨内部分与牙槽骨外部分的比值；解剖根冠比则根据釉牙骨质界划分[4,7]。保持适当的临床根冠比对于维护牙齿健康和功能是非常重要的，一般要求患牙根尖切除后至少维持1∶1的根冠比。牙根较短时，根尖切除3mm会导致根冠比例失调，牙根支持力不足，牙齿整体稳定性下降[8]。采用CBCT评估根尖切除手术前后的根冠比，以釉牙骨质界为参照点，术前和术后的平均根冠比分别为1.83和1.35；若以牙槽嵴水平为参照点，术前和术后的平均根冠比分别为1.08和0.71[4]。从临床角度分析，以牙槽嵴水平为参照点更有实际应用价值，可以更准确地评估牙槽骨支持力度和牙周稳定性，更客观地预测手术的远期疗效，尤其是对于单根牙。临床上，上颌前牙和前磨牙的根尖切除手术更为多见[9]，中国人群前牙解剖学冠长和根长的平均值（以颈缘顶点为界）如表1所示(参考文献[10]并结合本共识临床分析需求重新核算），如果在此基础上将根长减少3mm，则上中切牙、上侧切牙、下中切牙、下侧切牙、下尖牙的根冠比均小于1；如果以牙槽嵴水平为参照，即减掉釉牙骨质界至牙槽嵴顶间的距离，则根尖切除3mm后所有前牙的根冠比均小于1。因此，从平均值角度考虑，中国人群前牙的根尖切除手术要谨慎，术前应准确评估患牙根冠比。1.3减少牙周膜面积牙周膜面积减少可能会降低牙齿咀嚼效率，对咀嚼应力的缓冲能力也随之下降，有可能影响远期疗效。根尖切除手术的预后受相对于釉牙骨质界的牙槽嵴水平的影响，当治疗牙的邻面牙槽骨丧失超过3mm时，预后较差[11]，这可能是由于根尖切除后牙周附着面积减少，加速了牙周病的发展进程。我国第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，35岁以上人群牙周病患病率为62.35%[12]，提示随着年龄的增长，正常成年人群罹患牙周炎的可能性增加，一旦发生牙周附着丧失，就可能对根尖切除手术的预后产生负面影响。由于牙根冠方的牙周膜面积显著大于根尖部，所以牙周炎症与根尖切除所致的牙周膜面积减少对预后的影响是不同的，根冠比的标准并不完全适用于根尖切除后牙周不健康的患牙，牙周炎时，即使根尖切除术后根冠比略大于1的患牙也应谨慎手术[13]。1.4降低牙齿强度根尖切除手术大都是在根管治疗失败的牙齿上进行的。根管治疗后牙齿整体强度和抗压能力减弱：①由于失去来自牙髓的营养供应，牙齿脆性增加；②原有的牙体缺损、开髓洞形、直线通路、根管口预敞、根管大锥度预备、全冠预备等操作使牙体硬组织进一步丧失；③根管内用药、热牙胶充填过程中的热损伤等也会影响牙根抗折性能[1,14-16]。根尖切除3mm后，牙根强度会进一步下降，更容易受到异常咀嚼力的影响，增加牙根折裂风险[11,17]。系统评价和Meta分析结果显示，手术过程中超声工作尖倒预备除了降低牙根强度外，还增加了根尖部牙本质微裂的风险，随着时间的延长，微裂有可能最终发展为完全纵裂，影响远期疗效[18]。2根尖切除手术的临床决策2.1根尖切除手术必要性对于根管治疗失败的患牙，在制订临床诊疗方案时，首先要明确患牙是否有必要行根尖切除手术。显微根尖手术过程中探查到的根管治疗失败原因中，最常见的是根管充填材料周边渗漏，其次为遗漏根管、欠填、复杂解剖结构、超填、医源性因素、根尖表面结石、根尖裂纹，其中大部分病因可通过非手术再治疗方式保存患牙[19-20]。系统评价和回顾性研究发现，根管治疗失败并非拔牙的主因，非手术再治疗失败一般不会直接导致牙齿拔除[21-23]，而根尖手术失败的主要原因是根纵裂和合并重度牙周炎，出现此类并发症的牙齿多数情况下难以保留[3,22,24-25]。这种严重并发症的发生发展可能与根尖切除对牙齿应力分布、根冠比、牙周膜面积和牙齿强度的不利影响有关。系统评价和Meta分析结果表明，根尖切除手术的成功率为78%～91%[26-27]，非手术根管再治疗的成功率为77%～87%[28-30]，在1年、3～4年和8～10年不同观察期，根尖切除手术和非手术再治疗失败率之间没有显著性差异[22]。随机临床试验结果显示，两种治疗方案术后随访10年以上的存留率也基本相近[31]。系统评价结果表明，在治疗根尖周炎方面，根尖切除手术与非手术根管治疗/再治疗相比，并没有明显的优势，前者仅在根尖周组织愈合方面显示出似乎更好的结果[32]，但随着观察时间的延长，非手术根管再治疗成功率呈上升趋势，根尖切除手术成功率则逐渐下降[28,33]。一项历史性前瞻性队列研究评估成年人5622颗牙齿根尖切除手术后的拔牙率，发现术后第10年时，26.3%患牙被拔除；术后第12年时，34.1%患牙被拔除[25]。非手术再治疗的主要优势在于其可逆性，多数失败病例仍可通过加强根尖区感染控制措施行非手术再治疗，每一次治疗都可为后续再治疗排除病因、积累经验。即使再治疗失败后，多数情况下还可以选择根尖切除方式进一步延长牙齿存留时间，累计成功率必然优于手术再治疗，更有利于患牙长期预后。而根尖切除术具有不可逆性，大部分根尖切除手术失败后不适合再行二次根尖切除。临床上，两种治疗方案都适用时，应优先考虑非手术再治疗。2.2根尖切除手术可行性术前需评估患者全身和局部状况是否适合手术，以下情况不宜行根尖切除术[1,34-35]：（1）全身情况不耐受手术者：未控制的心脑血管疾病、血液病、糖尿病、肾炎等严重的全身性疾病；组织愈合和再生能力弱的高龄患者；术后继发感染、出血和颌骨坏死风险较高者；颌骨区正在进行放射治疗；妊娠期前、后3个月；因年龄或精神心理状态无法配合手术。（2）局部情况不适宜手术者：①根尖周围组织存在严重感染（如急性根尖周脓肿）或恶性肿瘤；②根尖切除术后根冠比小于1；③患牙缺损严重（残根、残冠）无法通过手术恢复功能；④牙周支持组织不足（牙根过短或牙槽骨严重吸收，术后牙齿稳定性不足）或未控制的牙周病。上述患者需尽可能进行非手术感染控制，条件成熟后再综合考虑后续治疗方案。综上所述，对于根管治疗失败的患牙，后续处理具体的决策路径见图1。3根尖切除手术的病例选择根尖切除手术的病例选择需结合影像学检查、患牙条件及患者全身状况综合判断，以最小创伤实现病灶清除与牙体保存的平衡。患牙根管充填完善且冠方无微渗漏是手术再治疗的前提条件，当无法进行非手术再治疗或持续性根尖周炎的病因不太可能通过非手术方式解决时，或者手术再治疗的收益风险比高于非手术再治疗时，可选择根尖切除手术。3.1完善的根管再治疗后仍存在症状和阳性体征的患牙完善的根管再治疗通常是指根管治疗过程规范、根管无遗漏、根充恰填且密实、无根管偏移或穿孔、无器械分离等[3,36]。当已经出现临床症状和体征时，根管治疗完善与否的判断主要依据影像学手段，这种基于影像学的评估有一定局限性，即使影像学上显示根充良好，也不能代表根管壁与充填材料间的实际封闭效果。而临床症状和体征的出现通常提示再治疗过程仍有可能存在不足。对于此类影像学上根管再治疗“完善”的持续性根尖周炎，应充分评估既往的机械化学预备、消毒等感染控制措施（包括适当增加终末工作宽度、提高根尖区药物冲洗效能、延长根管消毒时间、清除解剖学根尖孔与生理性根尖孔间的潜在感染物等）是否到位。如果经上述治疗措施处理后仍无效的患牙，特别是怀疑有根尖外钙化生物膜、独立的根尖外感染、牙骨质撕裂等的存在时，常常需通过根尖切除手术直接处理病灶。3.2无法完成根管再治疗且存在症状和阳性体征的患牙因根管中阻塞物无法去除或去除风险较大等原因，无法疏通患牙根管系统的冠根向入路，不能完成根管再治疗且存在症状和阳性体征的患牙[37]，即根管治疗不完善但非手术再治疗困难的患牙。临床上通过影像学判断根管治疗不完善相对容易，但对再治疗困难与否的判断却因人而异，与患牙条件、医生技能、硬件设施和患者意愿等有关。3.2.1因解剖性因素无法完成非手术再治疗的患牙严重的根管解剖变异或形态异常，如根管被钙化物阻塞不通、重度弯曲无法疏通、根尖部多个侧支根管形成三角区结构、C形根管、管间峡部及牙齿发育畸形（如牙中牙）等，导致根管治疗器械和充填材料无法到达根管工作长度或不能充盈整个根管间隙，往往需根尖切除手术辅助清除根管内外的感染物质[35]。因创伤、增龄、牙发育异常或既往不完善的根管治疗所导致的根管钙化，伴有牙髓根尖周症状时，可根据影像学尤其是CBCT结果建立正向髓腔入路。为了避免对牙体组织的过度破坏、穿孔或根管偏移等情况，采用动态导航、手术机器人技术有助于疏通钙化区域，通过常规非手术治疗达到保存牙齿的目的。由于CBCT分辨率一般为0.1～0.3mm，故CBCT所呈现的“完全钙化”并不一定代表实际操作中的根管完全堵塞。一项前瞻性队列研究表明，因畸形中央尖、根尖周炎等导致恒牙根发育终止、根尖孔粗大未闭合者，若非手术再治疗困难或治疗后效果难以达到预期时，可考虑根尖切除手术，术后随访一年的成功率达96.3%[38]。但也有回顾性研究表明，术前开放的根尖孔被认为是影响牙齿存留率的风险因素[39]，原因如下：①根尖切除术后，较大的根尖孔直径易导致根尖区应力集中；②根端倒预备后，根尖孔直径进一步扩大，剩余牙本质厚度变薄，根折裂风险增加。因牙外伤、正畸治疗等导致根尖向唇颊侧偏移、根尖部无牙槽骨甚至无牙龈覆盖，即根尖骨穿孔，手术时需要切除穿孔区域的根尖，以减少软组织张力，使牙槽骨、牙槽黏膜充分覆盖根尖。3.2.2因医源性因素无法完成非手术再治疗的患牙医源性因素包括根管桩核、超充材料、器械分离、根管壁台阶和穿孔等。当存在桩核尤其是根管内有纤维桩、铸造桩核时，建立正向根管再治疗通道需要综合考虑修复体的拆除风险（如穿孔、根折等）与后期修复成本，根尖切除手术有可能成为性价比较高的选项。一项长达10年的随机临床试验表明，根管内有桩的牙齿，根纵裂风险增加，采用根尖切除手术的远期预后可能比取桩后行非手术再治疗的预后更好[31]。也有回顾性研究显示，非手术治疗含桩牙齿的根尖周炎比根尖切除手术治疗效果更好[9]，故不应轻易放弃冠根向的非手术再治疗选项。根管治疗中被推出根尖孔而残留在根管外的异物，可能会导致治疗失败。超填的牙胶对根尖周组织产生刺激，可造成长期慢性炎症。若细菌被一并推出根尖孔时，可能会加重根尖周病症状，甚至发展成难治性根尖周炎，若非手术再治疗后症状仍未改善，可考虑采用手术方法控制根尖外感染[40]。糊剂和牙胶的超填需要随访观察，当患者长期不适或根尖周症状持续加重时，应考虑根尖切除手术去除异物。器械折断于根管内无法正向取出且不能旁路通过者，或器械分离超出根尖无法取出者；根管内形成无法疏通至工作长度的台阶或根尖偏移导致根尖部不能被有效清理；根尖部过度预备导致根尖局部折裂；根管壁穿孔无法通过髓腔途径修补。上述情况致根尖周病变长期不愈合的，均需行根尖切除手术。3.2.3因创伤因素无法完成非手术根管再治疗的患牙牙外伤导致牙根横折、纵裂等的处理方案可参照《国际牙外伤学会牙外伤治疗指南（2020版）》[41]，一般情况下无须根尖切除手术。当根尖部或根中部发生横折、纵裂、断端移位，出现牙髓坏死、根尖周炎等症状时，有时需要手术取出折断的根尖。若出现牙根内、外吸收并导致临床症状，采用非手术治疗方式是必要的，若吸收仍不停止，则考虑根尖切除手术。发生在根尖区的牙骨质撕裂伴发根尖周炎时，根据《牙骨质撕裂诊治专家共识》的建议，需要对患牙进行完善的根管治疗或再治疗后行根尖切除手术，术中能否取出全部牙骨质碎片对预后至关重要，难以彻底清除的牙骨质撕裂片或患牙邻近重要的神经血管结构者，可行意向性牙再植术[42-43]。3.3其他情况3.3.1根尖病损范围较大非手术再治疗不能愈合的患牙根尖周病损区域大小不是行根尖切除手术的必要指征，病例系列研究表明，对于病损区域较大者，可先行根管再治疗，通过扩大根尖孔、囊肿减压术、根管内中长期封药等个性化治疗手段进行根尖内外的感染控制[44]，如果根尖周透射影变小，则无须手术再治疗，一旦发现病变迁延不愈、持续进展，再行根尖切除手术，避免累及邻牙。根尖周正常的解剖结构，如膨大的鼻腭管、颏孔、上颌窦、Stafne骨腔等，无需处理，但容易被误诊为未愈合的囊肿样病损。一些非牙源性颌骨病变，包括根尖区牙骨质/骨发育不良、牙源性角化囊肿、化疗或双膦酸盐等导致的根尖区颌骨坏死、单囊型成釉细胞瘤、腺样囊性癌、颌骨转移癌等，有时会波及毗邻牙的根尖周组织。对于此类颌骨病变，首先要明确诊断，避免误诊误治[3]。3.3.2牙周牙髓联合病变的患牙牙周状况是影响根尖切除手术预后的重要因素，三维有限元分析显示，水平型骨吸收达3mm时，即可显著增加根部和牙槽骨应力[45]。牙周牙髓联合病变的牙齿，根尖切除术对牙髓根尖周来源的感染具有良好的治疗效果，但对于患牙的牙周情况改善作用有限。系统评价结果表明，有牙周牙髓联合病变时，根尖切除手术失败的风险显著增加[46-47]。在病因明确、病损较轻的情况下，大部分病例可以通过根管治疗联合牙周治疗的方式控制病变发展。回顾性研究表明，牙周病处于活动期的牙周牙髓联合病变，感染可通过牙周途径阻碍根尖周组织愈合，这种影响在根冠比例不良时可能更显著[48]。3.3.3需要通过探查性手术明确诊断的患牙引起根管治疗后疾病的原因有时可能显而易见，有时需数年时间才能确认，也可能一直难以判断。若经过完善的诊断流程后仍难以判断根管治疗失败的病因，无法作针对性处理，那么任何后续干预措施都属于经验性的“尝试性治疗”。此时，临床医生的知识和经验对患者诊疗方案的正确制订至关重要。如果现有条件下无法提供更多临床和影像学信息以明确诊断时，继续观察也许是一种更明智的选择。即使尝试性治疗，也应首选进行更完善的非手术再治疗，如治疗后透射影持续增大，再考虑通过手术探查寻找潜在病因，如轻微的根尖纵裂、遗漏副根尖孔、根尖分叉等，以便修正临床诊断，及时调整治疗方案。3.3.4患者特别要求缩短诊疗时间或者愈合周期者需要尽早正畸治疗的患者，如根管再治疗后根尖周病损持续存在，可及时行显微根尖切除手术控制病变发展，为后续牙齿矫正做准备。3.3.5需要采用意向性牙再植术的患牙显微根尖手术非适应证需行意向性牙再植术的牙齿，包括：（1）软硬组织阻挡导致显微根尖手术入路受限，如颊脂垫肥厚、口腔前庭沟浅、下颌骨外斜线嵴突出、根尖舌向倾斜或下颌第二磨牙。（2）患牙与重要的解剖结构（如上颌窦、下牙槽神经管、颏孔或舌动脉分支）相邻，若强行显微根尖手术存在损伤风险，可能导致术后并发症如麻木等。（3）显微根尖手术无法修补的根部穿孔和外吸收。（4）解剖结构严重异常的牙齿，如深达根尖区的畸形舌侧沟[49]。本共识可为根尖切除手术实施者提供有效的临床实践指导，建议各级口腔医院和口腔科结合自身实际情况选择性实施。在临床实践中，需严格把握手术适应证，高度重视非适应证，尽可能把病例选择范围控制在“非手术不可，不手术只能拔除”的框架内。随着导航、机器人等技术的日益成熟和普及，结合显微根管技术，传统认为需行手术再治疗的复杂根管病例有可能被非手术方案所取代，从而最大限度地保护牙体和牙周组织完整性，更好地发挥牙根功能，延长患牙使用寿命。参考文献[1]周学东.牙体牙髓病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2020:151-152.ZhouXD.Cariologyandendodontology[M].5thed.Beijing:People,sMedicalPublishingHouse,2020:151-152.[2]WangZ,DuS,ZhuH,etal.Afiniteelementanalysisofperiodontalligamentfluidmechanicsresponsetoocclusalloadingbasedonhydro-mechanicalcouplingmodel[J/OL].ArchOralBiol,2024,164:106008.https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2024.106008.DOI:10.1016/j.archoralbio.2024.106008.[3]王捍国.显微根管外科手术失败的原因分析及防治策略[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2024,29(11):621-628.DOI:10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2024.11.001.WangHG.Causativeanalysis,preventionandtreatmentonfailureofendodonticmicrosurgery[J].ChinJConservDent,2024,29(11):621-628.DOI:10.15956/ki.chin.j.conserv.dent.2024.11.001.[4]vonArxT,JensenS,BornsteinM.Changesofrootlengthandroot-to-crownratioafterapicalsurgery:ananalysisbyusingcone-beamcomputedtomography[J].JEndod,2015,41(9):1424-1429.DOI:10.1016/j.joen.2015.04.001.[5]羊茜,冉淑君,王冬梅,等.利用三维有限元分析根尖切除对上颌中切牙生物力学性能的影响[J].医用生物力学,2018,33(4):337-342.DOI:10.16156/j.1004-7220.2018.04.008.YangQ,RanSJ,WangDM,etal.Theeffectofapicalresectiononbiomechanicalpropertiesofmaxillarycentralincisorbythree-dimensionalfiniteelementanalysis[J].JMedBiomech,2018,33(4):337-342.DOI:10.16156/j.1004-7220.2018.04.008.[6]RanS,YangX,SunZ,etal.Effectoflengthofapicalrootresectiononthebiomechanicalresponseofamaxillarycentralincisorinvariousocclusalrelationships[J].IntEndodJ,2020,53(1):111-121.DOI:10.1111/iej.13211.[7]TheGlossaryofProsthodonticTerms2023:TenthEdition[J].JProsthetDent,2023,130(4Suppl1):e7-e126./science/article/pii/S0022391323001361?via%3Dihub.DOI:10.1016/j.prosdent.2023.03.002.[8]JangY,HongHT,RohBD,etal.Influenceofapicalrootresectiononthebiomechanicalresponseofasingle-rootedtooth:a3-dimensionalfiniteelementanalysis[J].JEndod,2014,40(9):1489-1493.DOI:10.1016/j.joen.2014.03.006.[9]StuelandH,ØrstavikD,HandalT.Treatmentoutcomeofsurgicalandnon-surgicalendodonticretreatmentofteethwithapicalperiodontitis[J].IntEndodJ,2023,56(6):686-696.DOI:10.1111/iej.13914.[10]何三纲.口腔解剖生理学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2020:38-39.HeSG.Oralanatomyandphysiology[M].8thed.Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2020:38-39.[11]Pallarés-SerranoA,Glera-SuarezP,Tarazona-AlvarezB,etal.Healingof295endodonticmicrosurgerycasesafterlong-term(5-9years)versusmiddle-term(1-4years)follow-up[J].JEndod,2022,48(6):714-721.DOI:10.1016/j.joen.2022.03.001.[12]王兴.第四次全国口腔健康流行病学调查报告[M].北京:人民卫生出版社,2018:106-107.WangX.Report:thefourthnationaloralhealthsurveyinChina[M].Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2018:106-107.[13]林正梅,何颖聪,黄舒恒,等.显微根尖外科手术临床决策的口腔多学科考量[J].口腔疾病防治,2022,30(10):685-691.DOI:10.12016/j.issn.2096-1456.2022.10.001.LinZM,HeYC,HuangSH,etal.Oralmultidisciplinaryconsiderationsforclinicalstrategiesofendodonticmicrosurgery[J].JPrevTreatStomatolDis,2022,30(10):685-691.DOI:10.12016/j.issn.2096-1456.2022.10.001.[14]于金华.临床牙髓再生的现状与挑战[J].口腔医学,2018,38(8):673-680.DOI:10.13591/ki.kqyx.2018.08.001.YuJH.Currentstatusandchallengeofclinicalpulpregeneration[J].Stomatology,2018,38(8):673-680.DOI:10.13591/ki.kqyx.2018.08.001.[15]王璐璇,侯本祥.根管内氢氧化钙残留对根管治疗的影响[J].国际口腔医学杂志,2022,49(3):367-372.DOI:10.7518/gjkq.2022018.WangLX,HouBX.Effectofresidualcalciumhydroxideinrootcanalonrootcanaltreatment[J].IntJStomatol,2022,49(3):367-372.DOI:10.7518/gjkq.2022018.[16]韩兴怡,李娜,吴锦涛,等.热牙胶法和单尖法充填中携热器对根管外壁温度及内壁形态影响的比较观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2024,29(7):389-394.DOI:10.15956/ki.chin.j.conserv.dent.2024.07.003.HanXY,LiN,WuJT,etal.Comparisonoftheeffectofheatcarrieronrootcanalouterwalltemperatureandinnerwallmorphologybetweenwarmverticalcompactionandsingleconeobturationtechniques[J].ChinJConservDent,2024,29(7):389-394.DOI:10.15956/ki.chin.j.conserv.dent.2024.07.003.[17]SeeW,HoJ,HuangC,etal.Theassociationbetweenclinicaldiagnosticfactorsandtheprevalenceofverticalrootfractureinendodonticsurgery[J].JFormosMedAssoc,2019,118(3):713-720.DOI:10.1016/j.jfma.2018.08.022.[18]VeronicaA,SusilaA,PrakashV.Dentinaldefects,cracks,andfracturegenerationduringultrasonicroot-endpreparation:asystematicreviewandmeta-analysisofinvivostudies[J].JEndod,2025,51(9):1136-1156.DOI:10.1016/j.joen.2025.05.015.[19]SongM,KimHC,LeeW,etal.Analysisofthecauseoffailureinnonsurgicalendodontictreatmentbymicroscopicinspectionduringendodonticmicrosurgery[J].JEndod,2011,37(11):1516-1519.DOI:10.1016/j.joen.2011.06.032.[20]梁芷瑩,赵苑汐,朱嘉妮,等.288例前牙显微根尖手术临床资料的回顾性分析[J].国际口腔医学杂志,2023,50(2):166-171.DOI:10.7518/gjkq.2023029.LiangZY,ZhaoYX,ZhuJN,etal.Retrospectiveanalysisofclinicaldataof288casesofendodonticmicrosurgeryonanteriorteeth[J].IntJStomatol,2023,50(2):166-171.DOI:10.7518/gjkq.2023029.[21]MareschiP,TaschieriS,CorbellaS.Long-termfollow-upofnonsurgicalendodontictreatmentsperformedbyonespecialist:aretrospectivecohortstudyabouttoothsurvivalandtreatmentsuccess[J/OL].IntJDent,2020,2020:8855612.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2020/8855612.DOI:10.1155/2020/8855612.[22]DioguardiM,StellacciC,LaFeminaL,etal.Comparisonofendodonticfailuresbetweennonsurgicalretreatmentandendodonticsurgery:systematicreviewandmeta-analysiswithtrialsequentialanalysis[J/OL].Medicina(Kaunas),2022,58(7):894./1648-9144/58/7/894.DOI:10.3390/medicina58070894.[23]KimDH,TawilPZ,AlbouyJP,etal.Retrospectiveassessmentofendodonticallytreatedteethreplacedbydentalimplants[J].JEndod,2024,50(3):310-315.DOI:10.1016/j.joen.2023.12.002.[24]王捍国,李丹,田宇,等.显微根尖外科手术180例回顾性分析[J].中华口腔医学杂志,2014,49(7):421-426.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2014.07.009.WangHG,LiD,TianY,etal.Aretrospectivestudyof180casesofapicalmicrosurgery[J].ChinJStomatol,2014,49(7):421-426.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2014.07.009.[25]MotadeAlmeidaF,DawsonV,KvistT,etal.Periradicularsurgery:alongitudinalregistrystudyoften-yearoutcomesandfactorspredictiveofpost-surgicalextraction[J/OL].IntEndodJ,2023.https://onlinelibrary./doi/10.1111/iej.13952.DOI:10.1111/iej.13952.[26]PintoD,MarquesA,PereiraJ,etal.Long-termprognosisofendodonticmicrosurgery--asystematicreviewandmeta-analysis[J/OL].Medicina(Kaunas),2020,56(9):447./1648-9144/56/9/447.DOI:10.3390/medicina56090447.[27]KoM,ParkJ,LeeN,etal.Successratescomparisonofendodonticmicrosurgeryandsingleimplantswithcomprehensiveandexplicitcriteria:asystematicreviewandmeta-analysis[J/OL].RestorDentEndod,2025,50(1):e8./10.5395/rde.2025.50.e8.DOI:10.5395/rde.2025.50.e8.[28]SabetiM,ChungY,AghamohammadiN,etal.Outcomeofcontemporarynonsurgicalendodonticretreatment:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrialsandcohortstudies[J].JEndod,2024,50(4):414-433.DOI:10.1016/j.joen.2024.01.013.[29]AlmuflehL.TheoutcomesofnonsurgicalrootcanaltreatmentandretreatmentassessedbyCBCT:asystematicreviewandmeta-analysis[J/OL].SaudiDentJ,2025,37(4/5/6):14./article/10.1007/s44445-025-00021-2.DOI:10.1007/s44445-025-00021-2.[30]Piñas-AlonzoR,BelloR,HernándezA,etal.Clinicaloutcomesandprognosticfactorsinendodontictreatment:asystematicreviewfrom2002-2022[J/OL].BrDentJ,2025./articles/s41415-025-8639-x.DOI:10.1038/s41415-025-8639-x.[31]RiisA,TaschieriS,DelFabbroM,etal.Toothsurvivalaftersurgicalornonsurgicalendodonticretreatment:long-termfollow-upofarandomizedclinicaltrial[J].JEndod,2018,44(10):1480-1486.DOI:10.1016/j.joen.2018.06.019.[32]BucchiC,RosenE,TaschieriS.Non-surgicalrootcanaltreatmentandretreatmentversusapicalsurgeryintreatingapicalperiodontitis:asystematicreview[J].IntEndodJ,2023,56(Suppl3):475-486.DOI:10.1111/iej.13793.[33]TorabinejadM,CorrR,HandysidesR,etal.Outcomesofnonsurgicalretreatmentandendodonticsurgery:asystematicreview[J].JEndod,2009,35(7):930-937.DOI:10.1016/j.joen.2009.04.023.[34]SetzerF,KratchmanS.Presentstatusandfuturedirections:surgicalendodontics[J].IntEndodJ,2022,55(Suppl4):1020-1058.DOI:10.1111/iej.13783.[35]岳林,王晓燕.牙体牙髓病学[M].第3版.北京:北京大学医学出版社,2022:501-503.YueL,WangXY.Cariologyandendodontology[M].3rded.Beijing:PekingUniversityMedicalPress,2022:501-503.[36]王捍国,余擎.显微根管外科手术相关临床问题的思考[J].中华口腔医学杂志,2019,54(9):598-604.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2019.09.004.WangHG,YuQ.Clinicalconsiderationandstrategyonendodonticmicrosurgery[J].ChinJStomatol,2019,54(9):598-604.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2019.09.004.[37]余擎,王捍国,边专,等.显微根尖手术临床操作专家共识[M]//中华口腔医学会.中华口腔医学会团体标准.北京:中国标准出版社,2024:203-212.YuQ,WangHG,BianZ,etal.Expertconsensusontheclinicaloperatingprocedureofapicalmicrosurgery[M]//ChineseStomatologicalAssociation.GroupstandardoftheChineseStomatologicalAssociation.Beijing:ChinaStandardsPress,2024:203-212.[38]TangY,XuK,ChenY,etal.Evaluatingtheefficacyofendodonticmicrosurgeryforteethwithanundevelopedrootapexandperiapicalperiodontitisafternonsurgicaltreatmentfailure[J/OL].BMCOralHealth,2023,23(1):414./10.1186/s12903-023-03117-5.DOI:10.1186/s12903-023-03117-5.[39]YangX,ChenX,ZhangY,etal.Clinicaloutcomesofendodonticmicrosurgeryincomplicatedcaseswithlargeorthrough-and-throughlesions:aretrospectivelongitudinalstudy[J/OL].ClinOralInvestig,2024,28(3):172.https://doi.org/10.1007/s00784-024-05557-x.DOI:10.1007/s00784-024-05557-x.[40]杨子,侯本祥.持续性根尖周炎根管内外生物膜特性的研究进展[J].国际口腔医学杂志,2019,46(2):238-243.DOI:10.7518/gjkq.2019004.YangZ,HouBX.Researchprogressontheextra-andintra-radicularbiofilmassociatedwithpersistentapicalperiodontitis[J].IntJStomatol,2019,46(2):238-243.DOI:10.7518/gjkq.2019004.[41]秦满.国际牙外伤学会牙外伤治疗指南(2020版)解读[J].中华口腔医学杂志,2021,56(9):833-839.DOI:10.3760/112144-20210726-00340.QinM.InterpretationoftheInternationalAssociationofDentalTraumatologyguidelinesforthemanagementoftraumaticdent