诊断学心电图学

XX医科大学总医院心内科1

诊断学

心电图学

XX医科大学总医院心内科

XX

XX医科大学总医院心内科2第一节心电学基本知识

一、心电发生原理

(一)单细胞生物电现象

静息膜电位处于复极化状态

动作电位过程除极→除极化状态→复极→复极化状态

动作电位顺序先除极部先复极

动作电流电偶运动方向

除极电源(+)在前电穴(-)在后

复极电穴(-)在前电源(+)在后

小结:除复极时电偶运动产生电量相等方向相反的电位变化

XX医科大学总医院心内科3(二)在体心脏生物电原理

动作电位过程相同电偶运动方向相同动作电位顺序不同(复极始于心外膜后除极部)

动作电位传导不同

(闰盘)细胞排列序列不同(三层立体)除极、复极界限重叠

小结:

除复极时电偶运动产生电量不相等、方向相同的电位变化

XX医科大学总医院心内科4（二）心电记录系统—导联系统

原理

1902年荷兰Einthovon方法单极双极导联双极肢体导联IIIIII单极肢体导联avR

avL

avF'30末-'40初WilsonGoldberger改进单极胸前导联VI-V9V3R-V9RWilson小结：常规18导联12导联心电图机XX医科大学总医院心内科5第二节正常心电图

一、正常心电图波形、命名和正常值心房除极波Ｐ波avR↓V1±双向余↑≤0.11S

≤0.25mV心房复极波Ta波隐匿在P-R段和QRS

起始部房室传导时间P-R间期0.20S以内与心率相关心室除极QRS综合波≤0.10SRV1≤1mVV5≤2.5mV

V1rSV3RSV5Rs/qRsavRQrQ<0.04S*XX医科大学总医院心内科7心室除极末期—复极早期交点J点心室快速复极T波圆隆状T<1.5mV>R1/10心室缓慢复极S-T段↑<0.3mV↓<0.1mV心室复极化T-P段心室除极和复极总过程Q-T间期与心率相关XX医科大学总医院心内科8正常心电图*XX医科大学总医院心内科10二、心电图检测内容和方法

(一)心率计算法60/R-R=HR目测法(二)各波幅时间间期段的水平(三)平均心电轴1.概念心室除极的总方向2.方法三种计算法任意两个肢导QRS绝对值两点相交处角度目测法IIIIQRS极性查表法*电轴左偏*电轴右偏XX医科大学总医院心内科13(四)心电图转位顺钟向逆钟向

1.概念电现象顺钟向转位胸导图左移V5V6呈RSrS逆钟向转位胸导图右移V1V2呈RS2.临床意义顺钟向转位肺气肿肺心病右室流出道肥厚逆钟向转位右室肥大*顺钟向转位*哈尔滨医科大学第二临床医学院逆钟向转位XX医科大学总医院心内科16正常ECG*****正常人心电图XX医科大学总医院心内科22

二、正常窦性心律

P电轴正常IIIV6↑

avR↓心率60-100bpm心律P-P间期差<0.16SP波规律出现XX医科大学总医院心内科23正常心电图XX医科大学总医院心内科24第三节异常心电图一、心房肥大原理P原理

P波起始—右房除极，终末—左房除极如V1Ptf，仅肥大或房内传导阻滞时，P波显示双房除极延迟而分开。诊断标准1.右房肥大P波高尖Ⅱ≥0.25mV肺型P波2.左房肥大P波双峰Ⅱ≥0.04SV1Ptf>-0.03mm·s二尖瓣型PXX医科大学总医院心内科25右房肥大肺型P波XX医科大学总医院心内科26左房肥大V1ptf+XX医科大学总医院心内科27二、心室肥大原理心室肥大后电动势增大，肥大者显示优势诊断标准1.左室肥大左室高电压RV5+SV1﹥4.0mV男,﹥3.5mV女

横位心RI﹥1.5mV，垂位心RavF﹥2.0mV

或RI+SIII﹥2.5mV(附加)继发性S-TT改变都与QRS主波相反XX医科大学总医院心内科28左室肥大XX医科大学总医院心内科292.右室肥大右室高电压*游离壁V1R/S≥1

RV1+SV5≥1.05mV

R/SavR≥1RavR>0.5mV*流出道顺钟向转位V5(6)S/R≥1

低电压IS/R≥0.5IQRS<0.5mV平均心电轴

≥90度右偏继发性S-TT改变

V1XX医科大学总医院心内科30右室肥大XX医科大学总医院心内科31三、心律失常一）心律失常分类：快速性—窦性室上性室性缓慢性—SSSAVB逸搏心律二）窦性心律失常1.窦性心动过速>100bpm2.不适合性窦性心动过速持续耐药>120bpmXX医科大学总医院心内科32窦性心动过速XX医科大学总医院心内科333.阵发性折返性窦性心动过速——HRAAT病态P电轴正常150bpm4.窦性心动过缓<60bpm5.窦性停搏无P波长R-R≠2R-R任意停搏时间6.窦房阻滞无P波II°II型长R-R=2R-R规律停搏时间XX医科大学总医院心内科34窦性心动过缓XX医科大学总医院心内科35窦性停搏XX医科大学总医院心内科36窦房阻滞XX医科大学总医院心内科37（三）期前收缩/早搏心电图共同特点主动提前发生代偿间歇配对间期/对偶时间配对规律（联律）二联律法则XX医科大学总医院心内科381.房性早搏提前出现P'波下传或不下传QRS2.室性早搏提前出现宽大畸型QRS波无与之有关P波

3.交界区性早搏提前出现QRS波P'波在QRS前中后XX医科大学总医院心内科39房性早搏XX医科大学总医院心内科40连发房性早搏XX医科大学总医院心内科41房性早搏二联律

XX医科大学总医院心内科42房性早搏未下传XX医科大学总医院心内科43房早伴差异性传导XX医科大学总医院心内科44室性早搏XX医科大学总医院心内科45连发(三个)室性早搏XX医科大学总医院心内科46室性早搏二联律XX医科大学总医院心内科47室性早搏三联律XX医科大学总医院心内科48室性早搏四联律XX医科大学总医院心内科49间位性室性早搏XX医科大学总医院心内科50室性早搏RonTXX医科大学总医院心内科51多源室性早搏XX医科大学总医院心内科52交接区早搏XX医科大学总医院心内科53（四）逸搏和逸搏心律

机制保护性特点被动缓慢

1.逸搏被动迟后发生起源部位右房下部交界区希-普氏系统形态窄和宽QRS波

2.逸搏心律三个或以上逸搏A50-6055bpmAVN40-5045bpmH-PS30-4035bpmXX医科大学总医院心内科54交接区逸搏心律XX医科大学总医院心内科55室性逸搏XX医科大学总医院心内科56（五）异位心动过速

机制

三类:折返性、自律性↑、触发性两类:阵发性非阵发性—加速性自搏心律心电图特点

阵发性三个以上异位起源≥150bpm

突发突停早搏起始加速性自搏心律快于逸搏心律/慢于阵发性心动过速XX医科大学总医院心内科571.室上性心动过速

SVTSupraventriculartachycardiaP波隐匿窄/宽QRS绝对匀齐150-240bpm(1)AVNRT

房室结折返性心动过速房室结双径路P'波隐藏在QRS中多数160-180bpmP-R跳跃≥50ms(2)AVRT房室折返性心动过速隐性房室旁道R-P'≥70-100ms多数≥180bpmXX医科大学总医院心内科58室上性心动过速XX医科大学总医院心内科592.室性心动过速ventriculartachycardiaVT宽/畸型QRS>0.14”切迹不均齐多数≥150bpm特发性VT均齐

室房分离(50%)心室夺获(30%)“正常化”的QRS波心室融合波XX医科大学总医院心内科60室性心动过速XX医科大学总医院心内科61

左室特发性室速

XX医科大学总医院心内科62右室特发性室速XX医科大学总医院心内科633.加速性自搏心律定义:逸搏点兴奋性↑

加快的逸搏率慢于阵发性心速率(1)交界区性加速性自搏心律“非阵发性”心动过速交界区波形—窄QRS70-130bpm(2)室性加速性自搏心律心室波形—宽QRS60-100bpmXX医科大学总医院心内科64加速性室性自搏心律XX医科大学总医院心内科654.扭转型室性心动过速

torsededepointesTDP恶性致死性室性心律失常Q-T延长一段主波向上一段向下XX医科大学总医院心内科66长Q-T综合征

（Q-Tc=0.54s）XX医科大学总医院心内科67尖端扭转室速XX医科大学总医院心内科68（六）心房扑动和颤动机制

房颤—未阐明多个大小不规则折返环？房扑—基本阐明大折返环心电图特点

1.房扑F波规则大锯齿波无等电位线250-350bpm

房室传导规律2:14:1相对规则心室律相对齐

XX医科大学总医院心内科69心房扑动

XX医科大学总医院心内科70心房扑动41传导XX医科大学总医院心内科712.房颤非常常见21世纪课题

f波不规则大小不等

350-600bpm

三个绝对不齐f波节律f波大小QRS节律(房室传导绝对不规律致心室率绝对不齐)混乱心房律房颤前期XX医科大学总医院心内科72多源性房速XX医科大学总医院心内科73心房颤动XX医科大学总医院心内科74（七）心室扑动和颤动

最恶性致死性室性心律失常1.心室扑动200-250bpm极不稳定的心室折返室颤前期2.心室颤动200-500bpm心脏电不稳定的终极心电消失前兆机械收缩丧失搏血停止XX医科大学总医院心内科75室颤XX医科大学总医院心内科76心电图表现XX医科大学总医院心内科77

心电图表现XX医科大学总医院心内科78心源性猝死的主因，东南亚多见，男多于女，猝死多在夜眠中，40%病人有猝死家族史。心电图特点是：STV1-V3段明显抬高、QT正常、RBBB。检查无异常改变:心脏超声、心室造影、心肌活检、冠脉造影、MRI均。常为单形性或多形性VT恶化为Vf,不可预测Brugada综合征XX医科大学总医院心内科79◆

1相瞬间外向电流（Ito）增强

--动作电位出现切迹--2相平台减弱或消失

◆电位改变主要波及右室心外膜

--右室心内外膜电位差

--V1-V3ST上抬◆

异常心肌与周围正常心肌之间

2相折返-→室速、室颤心外膜心内膜心电图发生机理XX医科大学总医院心内科80（八）心脏传导阻滞房间、房室、室内

1.房间传导阻滞（电传导延迟）P波增宽双峰快速性房性心律失常XX医科大学总医院心内科812.房室传导阻滞

auriculo-ventricularblockAVB1)I°AVBP-R间期延长>0.20S 2)II°I型

AVBMorbizI型P-R间期逐渐延长至脱落一个QRS

RR逐渐短称文氏Wenckebach周期3)II°II型AVBMorbizII型P-R间期恒定QRS突然脱落一个XX医科大学总医院心内科82I度房室传导阻滞XX医科大学总医院心内科83II度I型房室传导阻滞

（莫氏I型，文氏4：3）XX医科大学总医院心内科84II度II型房室传导阻滞

（莫氏II型）XX医科大学总医院心内科85(4)高度AVB

连续两个以上P波未下传(5)III°AVB完全性房室传导阻滞（AVB/加速性自搏心律伴房室分离）完全房室分离两个节律点房率快于室率

135bpm

室率足够慢45bpm30-40bpm

为缓慢的交界区或心室逸搏心律R-R>2P-PXX医科大学总医院心内科86III度房室传导阻滞XX医科大学总医院心内科87III度房室传导阻滞XX医科大学总医院心内科883.室内传导阻滞1)右束支传导阻滞原理终末向量延迟右束支区最后除极向量右前下心电图特点V1M型波rSR'波V5宽S波≥0.12S≤0.11S不完全性右束支阻滞XX医科大学总医院心内科89右束支传导阻滞RBBBXX医科大学总医院心内科90(2)左束支传导阻滞原理

初始激动易位初始向量消失除极全程延迟向量右→左心电图特点V1QS波V5R波≥0.12S≤0.11S不完全性左束支阻滞XX医科大学总医院心内科91左束支传导阻滞LBBBXX医科大学总医院心内科92(3)左前分支传导阻滞

leftanteriorhemiblockLAHQISIII左偏≤-45°QRS时间正常(4)左后分支传导阻滞

leftposteriorhemiblockLPHSIQIII右偏≥90°XX医科大学总医院心内科93左前分支阻滞XX医科大学总医院心内科94（九）预激综合征Preexcitationsyndrome

WPWsyndrome激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室，预先激动环部心室，QRS-T变形。旁道有前传和逆传功能，仅有逆传者称隐性旁道；XX医科大学总医院心内科95旁道不应期短，传导快，与房室结并存，可形成折返性心动过速。

KENT'S束左右房室环心内膜下心电图特点⊿波（deltawave）短P-R宽QRS继发S-TT改变分型左侧QRSV1-V6↑IAVL↓右侧QRSV1↓V6IAVL↑XX医科大学总医院心内科96A型预激综合征WPWXX医科大学总医院心内科97B型预激综合征XX医科大学总医院心内科98间断预激综合征XX医科大学总医院心内科99四、心肌缺血与心肌梗死（一）心肌缺血基本图形S-T段水平/下斜型↓≥0.1mV冠状T波XX医科大学总医院心内科100心肌缺血XX医科大学总医院心内科101心肌缺血

ST段缺血型

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