Braden压疮评分护理查房培训课件

BRADENSCALE·PRESSUREINJURYASSESSMENTBraden压疮评分护理查房六维评分·分级预防·精准防护评估前置·风险可视·让每一寸皮肤都得到专业守护。💗Braden评分BradenScale🛡️压力性损伤PressureInjury🤲精准护理PreciseCareCONTENTS本次护理查房覆盖五大模块01认识压疮定义·分级·流行病学·好发部位02Braden六大维度六维评分项详解·评分细则03评分分级与评估分级标准·评估时机·复评频率04预防与护理措施分级预防·体位管理·敷料05记录与管理评分流程·护理记录·健康教育201认识压疮定义·分级标准·流行病学·好发部位压力性损伤·定义与NPUAP分级PRESSUREINJURYDEFINITION&STAGINGℹ️定义Definition压力性损伤(PressureInjury)：由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突部位。💗危害✅延长住院平均4~7天✅增加感染、脓毒症风险✅严重者发生骨髓炎、败血症✅加重患者痛苦与经济负担NPUAP/EPUAP/PPPIA6级分级✅1期：指压不变白的红斑；皮肤完整✅2期：部分皮层缺损；浅表溃疡/水疱；红色/粉色创面✅3期：全层皮层缺损；可见皮下脂肪；可有腐肉/焦痂✅4期：全层组织缺损；露出筋膜、肌腱、骨骼✅不可分期：深度未知；全层组织被腐肉/焦痂覆盖✅深部组织损伤：持续指压不变白；颜色紫红/栗色4流行病学与好发部位EPIDEMIOLOGY&COMMONSITES📊流行病学✅院内压力性损伤发生率约1%~11%✅ICU患者高达16%~21%✅老年住院患者发生率高达10%以上✅骨科/术后患者长期制动是高发人群✅80%发生在体表骨突部位✅增加护理工时、医疗费用负担好发部位✅仰卧位：枕骨粗隆、肩胛、肘、骶尾、足跟✅侧卧位：耳廓、肩峰、髂嵴、大转子、膝/踝外侧✅俯卧位：前额、鼻颊、胸/腹/膝、趾✅坐位：坐骨结节、骶尾、足跟✅医疗器械：鼻胃管压鼻、吸氧管压耳、引流管周✅营养不良者更易发生深度损伤502Braden六大维度六维评分项详解·评分细则Braden评分量表·总览BRADENSCALEOVERVIEW评分项1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行常常步行4.移动能力完全受限很受限轻微受限不受限5.营养摄取能力很差可能不足充足丰富6.摩擦/剪切力存在问题潜在问题不存在问题—💡评分范围·6~23分前5项各1~4分，第6项1~3分；总分越低，提示压疮风险越高，护理越要早期介入。7维度1-2·感知能力/潮湿程度PERCEPTION·MOISTURE🛡️感知能力✅1分：完全受限——意识下降或镇静，对疼痛刺激无反应✅2分：大部分受限——仅能用呻吟/烦躁表示不适✅3分：轻度受限——对指令有反应，但不能总是表达不适✅4分：无损害——对指令有反应，无感觉受损💧潮湿程度✅1分：持续潮湿——皮肤几乎总是被浸湿✅2分：常常潮湿——床单每班至少换一次✅3分：偶尔潮湿——额外更换床单大约每日一次✅4分：罕见潮湿——常规护理下保持干燥💡评分细则需结合实际接触频率、皮肤刺激程度、家属/陪护反馈综合判定。8维度3-4·活动能力/移动能力ACTIVITY·MOBILITY活动能力✅1分：卧床——活动范围仅限于床✅2分：坐椅子——不能步行且坐位能力严重受限✅3分：偶尔步行——在他人/器具辅助下短距离步行✅4分：常常步行——每日户外/楼内行走至少2次移动能力✅1分：完全受限——身体无法自主改变体位✅2分：很受限——偶尔轻微改变体位✅3分：轻微受限——频繁小幅度自主移动✅4分：不受限——可独立完成大范围体位改变💡移动能力不足是压力性损伤的直接高危因素，需早期辅以体位变换与支撑。9维度5-6·营养摄取/摩擦剪切NUTRITION·FRICTION&SHEAR营养摄取能力✅1分：很差——从未吃完一份饭；饮水少；流质饮食；NRS-2002≥3✅2分：可能不足——很少吃完一份饭；偶流质饮食✅3分：充足——能吃完大部分正餐；TPN/EN时计入热量✅4分：丰富——每餐都吃；偶尔加餐；高蛋白饮料⬆️摩擦力和剪切力✅1分：存在问题——需协助移动；滑动床；痉挛/躁动✅2分：潜在问题——偶尔滑动；移动时需协助✅3分：不存在问题——可独立在床上移动并保持体位💡评分细则还需结合既往一周的膳食数量与质量评估，配合营养科会诊。1003评分分级与评估分级标准·评估时机·复评频率Braden评分分级标准RISKCLASSIFICATION高度危险≤12分✅立即启动压力性损伤高风险护理流程✅每班评估+体位变换q2h✅使用减压床垫；预防性敷料保护骨突✅通知医生、皮肤/伤口护理会诊✅记录Braden评分与对应护理措施中度危险13~14分✅提高关注；动态评估频次✅体位变换q2h-q4h；加强皮肤评估✅选择合适的支撑面✅营养与活动评估同步推进✅健康教育与家属共同参与轻度危险15~16分✅执行常规预防护理✅体位变换q4h；保持皮肤干燥✅q48h-q72h复评与记录✅鼓励早期活动与自行翻身✅关注高危诱因变化12评估时机与复评频率ASSESSMENTTIMING入院时8h内完成首次Braden评分；纳入护理评估单病情变化突然低灌注、休克、发热、用药改变等需立即复评⏰手术后术后返回病房即刻；之后按风险分级复评定期复评一般q48h-q72h；高风险q4h-q24h💗转科时手术室/ICU/普通病房/康复转科时交接评分🛏️出院前出院前评估与家属培训；居家预防指导💡评估制度✅建立Braden评分登记本/电子表单，关键事件可溯源✅执行即记录、记录即签名、签名即负责13评分案例·临床应用示例CASEEXAMPLE某老年长期卧床患者感知能力2+潮湿程度2+活动能力1+移动能力2+营养2+摩擦剪切2=11高度危险某康复期可坐轮椅患者感知4+潮湿3+活动2+移动3+营养3+摩擦剪切2=17无风险某术后卧床患者感知3+潮湿3+活动1+移动2+营养2+摩擦剪切2=13中度危险ℹ️评分不是孤立数字，需结合临床判断、患者个体差异、家属/多学科评估。1404预防与护理措施分级预防·体位管理·敷料与支撑分级预防总览·三大支柱HIERARCHICALPREVENTION结构化风险评估✅Braden评分入院8h内完成✅分级预防方案自动生成✅高风险即逐层升级响应✅q4h-q72h动态评估🧑皮肤与体位管理✅皮肤评估q1h-q4h保持干燥✅体位变换q2h-q4h；30°侧卧✅足跟悬浮/垫高小腿✅保持床单位平整无皱褶🛏️支撑面与敷料✅减压床垫/坐垫选择✅骨突部位预防性泡沫敷料✅医疗器械下加衬垫✅营养支持与活动并行16体位管理·减压技术POSITIONING&PRESSURERELIEF⬆️月30°侧卧✅可避开股骨大转子与骶尾✅枕垫在背部与双膝间✅避免90°侧卧致压疮高发✅体位变换q2h记录🧑仰卧悬浮✅足跟下垫枕完全悬浮✅膝下/腘窝勿悬空受力✅枕骨、肩胛、肘、骶尾受保护✅床头≤30°减少剪切力俯卧减张✅前额、鼻颊、胸前用衬垫✅膝/胫骨下垫枕头分散压力✅空置眼、生殖器等易压器官✅压迫区定时微调体位17支撑面与敷料选择SUPPORTSURFACES&DRESSINGS🛏️减压床垫✅泡沫床垫：基础减压✅高规格记忆海绵：中高度风险✅交替压力气垫：高风险首选✅低气压损失床：高危者长期使用预防性敷料✅泡沫敷料覆盖骨突部位✅硅胶/水胶体敷料可减少摩擦✅敷料每3~5d更换/必要时立即换✅注意湿度/剪切力过高者避免长期贴敷医疗器械旁✅鼻胃管/吸氧管：纱布或泡沫敷料✅颈托、夹板：衬垫与监测✅每班评估器械下方皮肤✅松紧适宜避免局部压迫18营养与活动支持NUTRITION&ACTIVITY💧营养支持✅蛋白质1.25~1.5g/kg·d✅热量30~35kcal/kg·d✅维生素A/C/E与锌利于皮肤修复✅营养科协同规划营养方案活动支持✅鼓励早期下床活动✅卧床者q2h翻身与良肢位摆放✅主动/被动肢体锻炼✅康复师介入肌力评估多学科协作✅医护+营养+康复+皮肤/伤口师✅出院前居家预防方案✅建立随访档案与标准化评估✅家属参与照护实施1905记录、管理与教育评估记录·临床路径·健康教育·总结评估记录要点DOCUMENTATIONSTANDARDS记录要素评分日期/时间/分值/分级/护理对应措施签名规范执行者/复核者双签名；交接班口头+书面持续追踪动态曲线展示评分变化趋势🛡️高危预警≤12分自动触发护理会诊/团队预警床旁交接床头牌标识；交接清单含Braden分值复审修订每季度审核记录完整性；反馈改进💡记录原则✅客观真实：评分基于实际观察；记录同时可附体位照片✅前后一致：评分变化时立即更新护理计划，并执行新方案21患者及家属健康教育PATIENT&FAMILYEDUCATION手与皮肤✅皮肤清洁干燥；润肤剂使用✅每日观察骨突与受压部位✅出汗/大小便失禁后及时清洁✅床单位平整无皱褶/碎屑➡️翻身与活动✅协助q2h翻身；30°侧卧✅足跟完全悬浮；枕垫支撑✅早期下床活动；按耐受循序渐进✅坐位时间每次<1~2h🛡️识别危险✅皮肤发红不退/水疱/破溃→报告✅器械下出现压痛→立即调整✅发热/伤口渗液→立即就医✅营养不足时加重压疮风险自我管理✅了解自身Braden评分与等级✅记录每日皮肤状况✅参与护理计划制定✅配合出院随访与复诊22总结·5个核心要点KEYTAKEAWAYSBraden评分六维评分1+2+3+4+5+1=23（满分23）；越低风险越高⏰动态评估入院8h内+病情变化+定期复评；分级调整护理分级预防高度危险立即启动减压+敷料+团队会诊多学科协作医护+营养+康复+皮肤伤口师协作健康教育患者/家属参与；居家预防；定期复诊23知识拓展·权威共识与标准GUIDELINES&CONSENSUS📄术中获得性压力性损伤预防专家共识中华护理学会手术室专业委员会✅推荐专用'术中获得性压力性损伤危险因素评估量表'✅术前/术中/术后分级预防措施✅高规格支撑面与预防性敷料✅体位安置与保暖措施📄NPUAP/EPUAP/PPPIA压力性损伤临床实践指南国际压力性损伤顾问委员会✅6级分期与评定标准✅风险评估与Braden评分推荐✅支撑面选择与营养支持✅多学科团队协作要点📄国内常用压疮风险评估量表对比护理学研究综述✅Braden量表：6维度，国际通用✅Norton量表：5维度，老年人常用✅Waterlow量表：11项，欧洲ICU常用✅针对人群与场景选择量表24参考文献REFERENCES本课件内容综合上述指南/共识与原始评分表，仅供护理专业学习与培训参考。评分细则请以原版BradenScale与本院护理评估规范为准。1.中华护理学会手术室专业委员会.术中获得性压力性损伤预防专家共识[J].中华护理杂志,2023.2.EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel,NationalPressureInjuryAdvisoryPanel,PanPacificPressureInjuryAlliance.PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:Cli