2026年病历书写基本规范考试题附答案

2026年病历书写基本规范考试题附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记并注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C2.首次病程记录的完成时限为患者入院后几小时内？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.住院志中“主诉”的书写要求不包括？A.简明扼要B.用患者自己的语言C.可包含诊断术语D.一般不超过20字答案：C4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C5.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审核签名？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D6.电子病历系统提供的患者知情同意书，需经患者或其代理人确认后，系统应自动记录确认的具体时间和操作人信息，该时间应为？A.打印时间B.患者签署时间C.系统保存时间D.医务人员录入时间答案：B7.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B8.抢救记录需详细记录抢救时间，具体到？A.分钟B.小时C.半日D.日答案：A9.门诊病历中“辅助检查结果”的记录要求不包括？A.记录检查名称及结果B.外院检查需注明机构名称C.仅记录阳性结果D.需记录检查日期答案：C10.住院患者的体温单中，“手术（操作）后天数”应自手术（操作）当日开始计数，连续记录至术后几日？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C11.关于病历修改，下列哪项符合规范？A.实习医师可直接修改带教医师已签名的病历B.修改时使用刮擦方式覆盖原记录C.修改后注明修改时间并签名D.电子病历修改后无需保留原记录答案：C12.新生儿病历中“出生记录”应在出生后几小时内完成？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：A13.转入记录应在患者转入后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D14.抗菌药物使用记录中，需明确记录的内容不包括？A.药物名称、剂量B.用药途径、时间C.患者药物过敏史D.医师个人用药偏好答案：D15.病危（重）患者的病程记录应根据病情变化随时书写，至少每日几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A16.输血治疗知情同意书中，需向患者告知的内容不包括？A.输血目的B.输血风险C.替代治疗方案D.血液来源机构盈利情况答案：D17.电子病历归档后，如需修改需经医疗机构医疗管理部门批准，并由谁操作？A.原书写医师B.信息科工程师C.医务科负责人D.患者本人答案：A18.门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、哪些信息？A.工作单位、联系方式B.药物过敏史、身份证号C.就诊日期、诊断结果D.籍贯、民族答案：B19.产科分娩记录中，“分娩方式”应具体记录至？A.顺产、剖宫产B.顺产（胎吸）、剖宫产（子宫下段）C.仅记录大类D.无需记录答案：B20.死亡记录中“死亡原因”应填写？A.直接导致死亡的疾病或情况B.患者既往基础疾病C.家属主观描述D.未明确诊断的“呼吸衰竭”答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.家族史E.初步诊断答案：ABCDE3.下列属于病程记录的有？A.上级医师查房记录B.会诊记录C.转科记录D.出院记录E.抢救记录答案：ABCE4.手术安全核查的“三方”人员包括？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.住院总医师答案：ABC5.电子病历的基本要求包括？A.使用结构化数据B.遵循统一术语标准C.具备防篡改功能D.支持数据共享E.仅需纸质备份答案：ABCD6.死亡病例讨论的内容应包括？A.诊疗经过B.死亡原因C.经验教训D.责任认定E.改进措施答案：ABCE7.门诊病历中“诊断”部分需记录？A.初步诊断B.确定诊断C.待查诊断D.中医诊断（如需）E.患者自我诊断答案：ABCD8.关于病历签名，正确的做法是？A.实习医师书写的病历需带教医师审核签名B.电子病历需使用电子签名C.进修医师需经医疗机构备案后可独立签名D.执业助理医师可在执业医师指导下签名E.医师签名应清晰可辨答案：ABCDE9.现病史中需记录的“诊疗经过”包括？A.外院检查结果B.已使用的药物名称、剂量C.手术方式及效果D.患者自行购买的保健品E.未遵医嘱的情况答案：ABCE10.病历中“辅助检查”部分应包括？A.实验室检查B.影像学检查C.病理检查D.外院检查结果E.患者口述的检查结果答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.门急诊病历中，对患者拒绝检查、治疗的情况，只需口头告知即可，无需记录。（×）2.电子病历系统应设置医务人员身份认证功能，确保病历修改可追溯。（√）3.首次病程记录中，鉴别诊断只需列出1-2个可能疾病，无需详细分析。（×）4.患者出院后，住院病历由病案管理部门统一保存，保存时间不少于30年。（√）5.抢救记录中，因情况紧急，可由参与抢救的实习医师单独书写，无需上级医师审核。（×）6.中医病历中，“舌象”“脉象”属于必须记录的内容。（√）7.患者姓名、性别、年龄等基本信息错误时，可直接在病历上划改并签名。（√）8.门诊病历中，“处理意见”应包括用药指导、复查时间、注意事项等。（√）9.新生儿病历中，“Apgar评分”需记录1分钟、5分钟、10分钟评分。（√）10.抗菌药物使用记录中，需注明使用的具体指征（如感染部位、病原体等）。（√）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，内容包括：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病情的发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；④伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性症状）；⑤诊疗经过（外院检查、治疗措施及效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、体重、大小便等）；⑦与本次疾病虽无紧密关系但仍需记录的其他疾病情况（如糖尿病患者的血糖控制）。2.简述病程记录的书写要求。答案：①及时性：病危患者至少每日1次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少3日1次；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记；②连续性：需体现病情变化、诊疗措施调整及依据；③准确性：记录体征、辅助检查结果的具体数值；④完整性：包括上级医师查房、会诊、病例讨论、特殊检查/治疗同意书等内容；⑤规范性：使用规范医学术语，避免主观臆断，签名清晰可追溯。3.简述手术安全核查的主要内容。答案：手术安全核查分为三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同参与的三个阶段：①麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）、手术方式、知情同意情况、麻醉风险评估；②手术开始前：核对手术物品准备（器械、敷料、影像资料）、手术名称、麻醉安全措施；③患者离开手术室前：核对手术记录、器械敷料清点结果、病理标本、患者去向（复苏室/病房），确认无差错后三方签名。4.简述电子病历的归档与保存要求。答案：①归档时间：患者出院或死亡后3个工作日内完成归档；②归档内容：包括门急诊病历、住院病历、检查检验报告、知情同意书等全部诊疗记录；③保存方式：采用符合国家标准的存储介质，实行双备份（本地+异地）；④访问权限：设置分级授权管理，仅授权人员可调阅；⑤保存期限：门急诊病历不少于15年，住院病历不少于30年；⑥修改管理：归档后原则上不得修改，确需修改时需经医疗管理部门批准，由原书写医师操作，保留修改痕迹（修改人、时间、内容）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊于某医院急诊科。值班医师李某接诊后，未记录主诉，仅写“胸痛待查”；查体记录为“心前区压痛（+）”，未测血压；心电图提示“ST段抬高”，但未在病历中记录结果；患者拒绝抽血检查，医师未记录拒绝理由及签字。问题：指出病历书写中的错误，并说明正确做法。答案：错误点及正确做法：①未记录主诉：应记录患者主诉“突发胸痛2小时”；②查体不完整：需补充血压测量结果（如BP160/100mmHg）；③辅助检查未记录：应记录心电图结果“ST段抬高（具体导联）”；④拒绝检查未记录：需注明“患者拒绝抽血检查，已告知风险（如无法明确诊断心肌梗死），患者理解并签字确认”，并由患者或代理人签名。案例2：患者王某，女，40岁，因“子宫肌瘤”收住妇科，入院后第3日由实习医师赵某书写首次病程记录，内容包括“主诉：发现子宫肌瘤3月”“现病史：3月前体检发现子宫肌瘤，未治疗”，未写鉴别诊断；上级医师陈某于入院后第5日审核签名；术后第1日，患者出现发热（38.5℃），医师仅记录“发热，对症处理”，未分析原因；抢救记录显示患者术后6小时出现休克，医师于抢救结束后7小时补记。问题：指出病历书写