中、重度酒精戒断综合征的治疗总结2026

中、重度酒精戒断综合征的治疗总结2026排除其他诊断酒精戒断反应仍是一项临床诊断。患者可能需要接受大量检查以确切排除其他诊断，包括腰椎穿刺和头颅CT/MRI。当出现神志改变和发热时，这些检查尤为必要。感染(如，脑膜炎)、创伤(如，颅内出血)、代谢紊乱、药物过量、肝功能衰竭和消化道出血等情况可与酒精戒断表现相似，或与之共存。仓促诊断酒精戒断可导致不当使用镇静剂，进而延误准确诊断。症状控制与支持治疗

一旦排除或充分治疗了合并症，酒精戒断反应的治疗将针对于缓解症状，以及识别并纠正代谢紊乱。苯二氮卓类药物被用于控制精神运动性激越，防止戒断加重。苯巴比妥辅助治疗的恰当应用见下文。支持治疗包括静脉补液、营养补充和经常对生命体征等进行临床评估，具有重要意义。在治疗酒精戒断患者时，医生必须谨慎仔细。应让患者待在安静、有防护的环境中。可酌情对震颤性谵妄（DT）患者暂时使用机械约束装置，以保护患者及照料者。医生应遵循供职机构中对物理约束的实施和记录指南。当患者对抗物理约束时，可能导致体温升高、横纹肌溶解、物理性损伤，极端情况下还可能诱发心搏骤停，因此一旦获得了充分的化学镇静，就应解除物理约束。对于血容量不足，可根据计算结果相应补充，在无禁忌证的情况下，可直接快速静脉输注等张液体直到临床血容量正常。应补充维生素B1和葡萄糖以预防或治疗Wernicke脑病。应常规补充包含或添加叶酸的多种维生素，并酌情纠正葡萄糖、钾、镁、磷酸盐的缺乏。由于许多长期大量饮酒者的胃肠道吸收功能受损，治疗初期(第1-2日)应静脉给药。一些医生通过静脉输注含维生素B1、叶酸和多种维生素的5%葡萄糖等张盐水来治疗酒精戒断患者。加入多种维生素会使液体呈黄色，因此这种混合液有时被称为“香蕉袋”。尚未充分研究采用这种治疗的临床结局，它可能无法满足许多酒精戒断患者对液体、葡萄糖和其他底物的需求。因此我们不推荐。在中、重度酒精戒断早期，为防止误吸，通常杜绝经口摄入(即，禁食禁饮)。然而，长期大量饮酒者通常营养不良，并因自主神经系统兴奋而有高代谢需求，因此必须给予营养支持。最初肠外补充葡萄糖足矣，但超过1-2日仍不能进食的患者则需额外补充营养。并发症风险较高的患者应收入ICU进行监测。精神运动性激越的治疗1.药物选择

苯二氮卓类药物被用于治疗戒断期大多数患者出现的精神运动性激越，以及预防轻度戒断症状进展为重度。苯巴比妥辅助治疗的恰当应用见下文。地西泮、劳拉西泮和氯氮卓是治疗或预防酒精戒断最常用的药物，但也可使用其他苯二氮卓类药物。一般首选有活性代谢产物的长效苯二氮卓类药物(如，地西泮或氯氮卓)，因为它们似乎可缓和临床病程，降低戒断反应复发或癫痫发作的风险。推荐对大多数患者采用症状触发式给药法进行苯二氮卓类治疗，并发症风险较高者可能适合前负荷给药法。对于晚期肝硬化或急性酒精性肝炎患者，我们首选劳拉西泮或奥沙西泮治疗。劳拉西泮的半衰期较短，奥沙西泮没有活性代谢产物，故可防止过度镇静时出现长期效应。相比之下，氯氮卓的半衰期相对较长，可能导致重度肝病患者出现过度镇静。不能口服药物的患者可使用有肠外剂型的药物(如，劳拉西泮、地西泮)。苯二氮卓类的作用机制为刺激GABA受体，导致神经元活性降低和相对镇静。给药途径出现癫痫发作或DT的患者都需要苯二氮卓类药物静脉治疗。对于伴震颤的酒精戒断患者，初始治疗大多可静脉给药，这样可保证药物吸收且起效迅速。对于有重度戒断反应风险的患者，建立静脉通路非常重要。肌内注射地西泮的吸收情况差异大，应当避免。门诊大多首选口服剂型，以预防已知有风险的无症状患者发生戒断反应，以及用于存在轻度和极轻度症状的患者。静脉给药后，应根据临床反应尽快让患者转为口服用药。给药调整药物剂量时，应基于特定患者发生DT的危险因素，以及因DT所致自主神经不稳而发生严重并发症的危险因素。例如，对于一名无合并症的45岁以下患者，应给予轻微镇静，其镇静程度应确保患者的安全性和舒适度，但不影响神经系统检查。而对于一名已有心肺疾病的较年长患者，可能适合更快达到更强的镇静效果，但由于其更易发生重度戒断反应所致全身高度应激或过度镇静，必须密切监测。后一种治疗方法(快速实施、镇静效果更强)常称为“前负荷治疗”，与之相对的是“症状触发治疗”。虽然尚无循证研究帮助界定哪些患者最需要前负荷治疗，但可通过简单评估判断患者是否可能出现长时间高血压和心动过速(如，体弱、年老、有基础心血管疾病)，或出现由长时间物理约束导致的并发症。此类患者可能都需要收入ICU。前负荷治疗有多种给药方案。我们常使用地西泮一次5-10mg，静脉给药，每5-10分钟1次，直至达到适当的镇静水平；也可使用劳拉西泮一次2-4mg，静脉给药，每15-20分钟1次，但这需要更长的给药间隔以确定该药的峰值效应，而这几乎违背了前负荷给药的概念。某些重度戒断反应患者可能需要大剂量(>500mg地西泮)以初步控制症状，随后还需继续积极使用苯二氮卓类药物(48小时中给予>2000mg地西泮)。如果不能使用地西泮，我们常用咪达唑仑来快速控制症状。虽然无需前负荷给药的患者可采用静脉给药治疗，但也可给予等效剂量的口服氯氮卓25-100mg，可每小时重复给药。常采用固定时间表疗法，即按照既定的时间间隔给予苯二氮卓类药物(即使患者没有症状)，但现有证据并不支持这种方法。固定时间表疗法非常有助于对存在风险但无症状或症状轻微的患者预防酒精戒断反应。这种方法唯一的优势是对医生而言的，因为这样无需频繁评估患者。虽然我们不提倡此方法，但如果使用的话，医嘱中必须说明当患者处于镇静状态时[即，Richmond躁动镇静量表(RASS)评分<0]，应暂停给药。症状触发式治疗

当需要药物治疗时，推荐对大多数患者使用症状触发式给药法治疗酒精戒断反应，即仅在患者出现症状时给药。使用这种方法时，应定期系统性评估患者的状态，评估时采用经过验证的工具[如，临床机构酒精戒断反应评估量表修订版(CIWA-Ar)，一种衡量戒断反应严重程度的指标]，或一些等效评估工具[如，酒精戒断反应严重程度量表(SEWS)或简化酒精戒断反应量表(BAWS)。对于症状较重、正接受静脉苯二氮卓类治疗的患者，可每10-15分钟评估1次。一旦严重症状得到控制，可每小时评估1次。而对于症状较轻、正接受口服苯二氮卓类治疗的病情稳定患者，可每4-6小时评估1次。当评分升高时(CIWA-Ar评分≥8，或SEWS评分≥6)，应给予额外药物。对于急性酒精戒断反应，我们静脉给予地西泮5-10mg(若有重度肝病，则静脉给予劳拉西泮2-4mg)，或给予口服氯氮卓25-100mg(若有重度肝病，则给予口服奥沙西泮10-30mg)。对于一些重度酒精戒断反应患者，包括需要气管插管和机械通气的患者，无法有效使用需要患者回答具体问题的评估量表，例如CIWA-Ar，建议使用经过验证的镇静量表，如RASS。运用RASS来管理这类患者时，目标评分是-2至0分。RASS评分可在任何临床环境中使用，优点之一在于它是单项量表，可在数秒内完成计算。许多随机和观察性研究支持一种简单的观点，即仅在患者需要时给予适当的治疗。总体来看，这些研究表明，症状触发式治疗可达到与其他方法相当或更好的临床终点，并且所需的镇静剂总量更少，住院时间更短。在针对该方法的里程碑式研究中，某住院戒酒机构中的101例患者被随机分配接受固定时间给药或症状触发式给药的氯氮卓治疗。症状触发式给药组所需的中位药物剂量更少(100mgvs425mg)，中位治疗时间更短(9小时vs68小时)，临床结局与另一组相似或更好。前负荷治疗不同于症状触发式治疗，前负荷治疗是初始给予更高剂量的苯二氮卓类药物，以预防或更快控制酒精戒断症状。此方法最适合出现重度戒断反应时容易发生危险并发症的患者。例如，有DT和心血管疾病史的较年长患者宜采用此法。前负荷治疗的给药方案见上文。四、安置与监测必须密切监测治疗中、重度酒精戒断反应的患者，许多患者需收入ICU。有多种合并症的较年长患者易出现DT，且可能无法耐受重度戒断反应所致全身性应激。标准监测包括持续评估生命体征、脉搏血氧饱和度、体液和电解质状态以及神经系统功能。五、苯巴比妥等药物难治的震颤性谵妄

一些患者有大剂量苯二氮卓类难治的DT，这可能是由于内源性GABA浓度较低或GABA受体发生了获得性构象改变。难治性DT并无明确定义，该病又称为“苯二氮卓类难治性酒精戒断反应”。若治疗第1小时静脉给予超过50mg地西泮或10mg劳拉西泮，或者治疗最初3-4小时给予超过200mg地西泮或40mg劳拉西泮，却仍未充分控制重度戒断症状，则可能存在难治性DT，此时可采用下述一些辅助疗法。在这种情况下，与任何危险的中毒性疾病一样，推荐向医学毒理学专家或中毒控制中心寻求帮助。巴比妥类药物(苯巴比妥)巴比妥类药物(特别是苯巴比妥)与苯二氮卓类联用时，对这些患者非常有效。苯二氮卓类药物可增加GABA的氯离子通道开放频率，而巴比妥类药物可增加通道开放时间，两者可协同作用。我们不主张单用苯巴比妥来治疗急性酒精戒断反应患者。这主要是由于缺乏良好对照的前瞻性研究和充分的安全性数据，正如2023年一项系统评价所指出的和下文将进一步讨论的那样。另一项系统评价和meta分析(共8项研究，2项随机试验，1507例患者)认为，在急诊科给予苯巴比妥单药治疗在预防住院或入住ICU方面并不优于苯二氮卓类药物。针对难治性DT患者，我们静脉给予苯巴比妥一次130-260mg，每15-20分钟1次，直至症状得到控制。根据患者年龄、戒断反应严重程度和其他临床因素来调整剂量，对于药物不良反应风险较高者，应给予较低剂量。苯巴比妥毒性风险较高的人群包括较年长者，以及心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和容量不足的患者。如果医生使用苯巴比妥辅助治疗酒精戒断反应的经验有限，最好寻求帮助。尽管有关这种情况下给药的研究有限，但一般来讲，最初24小时的累积剂量不应超过15mg/kg。一旦戒断症状控制良好，维持治疗所需剂量要低得多，通常每日总剂量为130-260mg，分2-3次静脉给药。这种给药方案持续3-5日。注意，如果在苯二氮卓类治疗的同时使用苯巴比妥，由于呼吸抑制，通常需要气管插管和机械通气。支持使用苯巴比妥的证据有限。一项随机试验纳入了102例因急性酒精戒断反应而进入急诊科的患者，发现劳拉西泮和单剂苯巴比妥治疗者的ICU收治率远低于单用劳拉西泮者(8%vs25%)。然而，由于样本量小、可信区间重叠以及未加控制地大量使用其他药物(包括阿片类、丙泊酚和神经阻滞剂)，该研究存在局限。虽然后续几项研究支持苯巴比妥与苯二氮卓类联用或支持单用苯巴比妥，但这些发现并不普遍。一项回顾性研究纳入了在某医院ICU接受酒精戒断反应治疗的86例患者，其作者认为单用苯巴比妥可能是安全有效的，但该研究中患者在收入ICU前均已接受过苯二氮卓类，且过度镇静导致插管的发生率较高。在许多支持苯巴比妥早期给药或单药治疗的研究中，采用了不充分的劳拉西泮给药方案作为对照。因此，虽然推荐常规早期给予苯巴比妥还为时过早，但如果病情严重到不能口服药物，且正在使用活性代谢产物有限的肠外制剂(劳拉西泮)，则可给予苯巴比妥。然而，由于苯巴比妥可能导致心血管和呼吸衰竭，缺少真正的对比试验(即，比较苯巴比妥与有活性代谢产物的苯二氮卓类，如氯氮卓或地西泮)，且长效苯二氮卓类的症状触发式治疗明确有益，我们仍推荐不要单用苯巴比妥。注意，长期使用苯巴比妥可诱导肝酶，医生应预见药物代谢的改变。若患者有物质使用障碍，最令人担忧的相互作用是美沙酮代谢增加，这可能导致治疗浓度不足和阿片类戒断反应风险。丙泊酚难治性DT也适合使用丙泊酚治疗，该药能在缺乏GABA时使氯离子通道开放，还可拮抗酒精戒断期间上调的兴奋性氨基酸。注意，如果使用丙泊酚，通常需要气管插管和机械通气。3.右美托咪定一些初步证据支持使用右美托咪定辅助治疗难治性DT患者。虽然此方法显示出一定前景，但在有高质量的对照试验证明其安全性和有效性之前，建议谨慎使用。六、其他可用药物与禁用药物除苯巴比妥和丙泊酚之外，其他一些药物也可与苯二氮卓类联用治疗酒精戒断反应，极少数情况下也可单用。这些药物不及苯二氮卓类研究充分，且可能掩盖先于癫痫发作出现的戒断期血流动力学表现。我们认为，这些药物不应常规用于治疗中、重度酒精戒断反应，包括：乙醇、抗精神病药(如，氟哌啶醇)、抗癫痫发作药(如，丙戊酸、卡马西平、加巴喷丁)、中枢性α-2受体激动剂(如，可乐定、右美托咪定)、β-受体阻滞剂(如，普萘洛尔)、巴氯芬虽然这些药物都能降低轻度戒断症状的发作频率和强度，也能阻止对酒精的渴求，但更多数据支持苯二氮卓类降低癫痫发作和DT风险的有效性和安全性。其中许多药物都适用于门诊治疗轻度酒精戒断反应或酒精使用障碍。1.乙醇不应使用乙醇治疗急性酒精戒断反应。乙醇难以调整剂量，对代谢和终末器官有很多不利影响，且效果明显不及苯二氮卓类。注意，乙醇的代谢和动力学尚未在危重症患者中充分研究。2.抗精神病药吩噻嗪类药物和苯丁酮类药物(包括氟哌啶醇)可能降低癫痫发作的阈值，因此不应常规用于酒精戒断患者。这些药物还可能影响散热，未显示出与乙醇有交叉耐受性。只有当失代偿性思维障碍(如，精神分裂症)与酒精戒断反应同时存在，并且已用苯二氮卓类明确治疗了酒精戒断的所有症状时，才适合使用抗精神病药。根据我们的经验，即使在已知有思维障碍的患者中，这种情况也很少发生。如果医生确定需使用抗精神病药，则推荐先行心电图检查以筛查有无QT间期延长(这是多种抗精神病药的禁忌证)，并纠正电解质紊乱(如，酒精戒断患者常见的低钾血症和低镁血症)，然后再给予药物。3.抗癫痫发作药持续的抗癫痫发作药治疗对单纯酒精戒断性癫痫发作无效。戒断所致癫痫发作基本都是自限性的，无需抗癫痫发作药物治疗。如果后续出现了癫痫持续状态，则可短期给予苯巴比妥或丙泊酚联合苯二氮卓类治疗，