流行性出血热病例调查表

流行性出血热病例调查表一、填写说明与调查目的本调查表专为流行性出血热（又称肾综合征出血热，HFRS）病例的流行病学调查设计，旨在全面、准确地收集病例的个人信息、临床表现、实验室检测结果以及流行病学暴露史，以便及时核实诊断、查明传染来源、确定疫点范围，并采取针对性的防控措施。本表内容设计严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》及流行性出血热相关诊疗方案的最新要求，所有调查内容均作为公共卫生数据用于疾病监测与防控策略制定。调查人员在填写时，需遵循“客观、真实、及时、完整”的原则。对于表中每一项内容，应通过询问病例、家属、查阅病历以及现场勘察等方式获取准确信息。若某项内容不适用或未调查，应按规定格式填写，不得随意空缺。本表不仅是一份数据记录工具，更是开展疫情处置、阻断传播途径的核心依据。二、病例基础信息本部分主要用于确认病例身份及建立基础档案，是后续追踪与数据分析的关键索引。1.一般人口学特征在采集基础信息时，需重点关注患者的身份识别与居住地详情，这直接关系到后续疫点消杀的范围界定。项目名称填写说明及注意事项数据类型/选项病例姓名填写患者身份证上的法定姓名，如为婴幼儿或无名氏，可填写“患儿之父/母姓名之子”或“无名氏+编号”。文本身份证号必须核对原件，填写18位身份证号码。对于无身份证的儿童或外籍人士，需填写监护人的身份证号或护照号码，并在备注中说明。文本性别根据身份证或户口本填写。1.男2.女出生日期按公历填写，格式为YYYY-MM-DD。如日期不详，需填实足年龄。日期民族填写该民族的全称，如“汉族”、“彝族”等。文本职业参照《职业分类代码表》填写。若为农民，需具体区分“种植业”、“养殖业”或“林业工人”等，因不同职业暴露风险差异显著。文本/代码工作单位填写全称。若为退休、无业或学龄前儿童，填写具体居住地或所属社区/幼儿园。文本联系电话填写本人及家属的常用手机号码，确保24小时畅通，用于随访。数字2.现住址与户籍址详细地址信息对于绘制疫情分布图及判定疫源地至关重要。需精确到门牌号。项目名称填写说明及注意事项数据类型/选项现住址详址需填写至村（居委会）门牌号。若患者发病前14有内有多处居住地，需在备注栏注明其他停留地址。文本现住址类型判定患者居住环境，这对风险评估有参考价值。1.城市住宅2.农村自建房3.集体宿舍4.工棚5.其他户籍地址填写户口登记所在地的详细地址，用于分析流动人口发病特征。文本三、临床表现与就诊经过本部分是病例诊断的重要依据，调查人员需结合查阅住院病历、门诊记录及询问主治医生进行填写，重点突出流行性出血热的“三痛”和“三红”典型症状。1.发病与就诊情况准确的时间节点是判定潜伏期和代际关系的关键。项目名称填写说明及注意事项数据类型/选项发病日期指患者出现发热、乏力等首发症状的日期。日期诊断日期指医疗机构初次做出流行性出血热诊断的日期。日期报告日期指医疗卫生机构通过网络直报或填卡报告的日期。日期就诊情况简述发病后的就诊过程，包括就诊医院名称、科室、主要处理措施（如是否使用退热药、是否输液等）。文本2.症状体征调查流行性出血热临床病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期。调查时需详细记录各期表现。症状/体征分类具体指标填写说明（有/无及程度）选项全身中毒症状发热记录最高体温及热型（稽留热、弛张热等）。1.有2.无“三痛”头痛、腰痛、眼眶痛，需注明是否同时存在。1.有2.无全身酸痛关节及肌肉疼痛程度。1.有2.无消化道症状恶心、呕吐、腹痛、腹泻，需记录呕吐次数及腹泻性状。1.有2.无充血出血体征“三红”面红、颈红、胸红（酒醉貌），需描述充血范围。1.有2.无眼结膜充血水肿程度，是否伴有出血点。1.有2.无软腭出血点检查口腔软腭处是否有针尖样出血点。1.有2.无皮肤黏膜瘀点记录出血点分布部位（腋下、胸背部）及形态。1.有2.无咯血/呕血/便血记录是否有腔道大出血表现，这是重症指征。1.有2.无肾脏损害表现少尿24小时尿量少于400ml或无尿，需记录持续天数。1.有2.无多尿24小时尿量超过3000ml，需记录持续天数及最高尿量。1.有2.无腰痛及叩击痛肾区叩击痛的阳性程度。1.有2.无其他体征低血压收缩压低于90mmHg，或脉压差小于26mmHg。1.有2.无休克是否出现神志淡漠、四肢厥冷、脉搏细速等休克症状。1.有2.无意识障碍烦躁不安、谵妄、昏迷等神经系统症状。1.有2.无3.临床分型与转归根据病情严重程度进行分型，这对评估医疗资源需求及预后至关重要。项目名称判定标准与说明选项临床分型依据发热、休克、出血和肾脏损害程度进行综合判定。1.轻型2.中型3.重型4.危重型5.非典型出院/转归情况填写本次调查时的最新状态。1.痊愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他四、实验室检测结果实验室检测结果是确诊流行性出血热的金标准。本部分需收集发病后不同时间段的血液、尿液等检查数据，重点关注特异性抗体与常规生化指标。1.常规检查发病早期白细胞计数、血小板计数及尿蛋白的变化具有特征性诊断意义。检测项目检测日期结果数值单位临床意义提示白细胞计数(WBC)发病后第__天10^9/L早期多偏低，第3-4日后常升高，可见异型淋巴细胞。血小板计数(PLT)发病后第__天10^9/L全病程降低，是诊断及病情监测的重要指标。红细胞计数(RBC)发病后第__天10^12/L低血压休克期血液浓缩时升高，少尿期下降。尿蛋白发病后第__天发病第2天即可出现，短期内迅速加重。尿红细胞发病后第__天严重者可见肉眼血尿。尿素氮(BUN)发病后第__天mmol/L反映肾功能损害程度。肌酐发病后第__天μmol/L反映肾功能损害程度。2.血清学特异性检测IgM抗体在发病后1-2天即可检出，是早期确诊的依据；IgG抗体恢复期滴度较急性期有4倍以上升高有回顾性诊断意义。检测项目采样日期检测方法检测结果滴度/数值(S/CO值)判定结论汉坦病毒IgM抗体ELISA、免疫荧光等1.阳性2.阴性需注明是否为双抗原夹心法等高敏方法。汉坦病毒IgG抗体ELISA、免疫荧光等1.阳性2.阴性需比较急性期与恢复期滴度变化。汉坦病毒核酸检测RT-PCR1.阳性2.阴性Ct值：核酸检测阳性具有极高的早期诊断价值。病毒分型PCR测序或中和试验明确是汉滩型（I型）还是汉城型（II型）等。五、流行病学暴露史调查本部分是调查表的核心内容，旨在通过回顾性调查，追溯感染来源，识别高危行为和环境因素。调查人员应耐心引导患者回忆发病前2周（最长潜伏期）内的活动轨迹。1.宿主动物接触史直接或间接接触鼠类及其排泄物是主要的传播途径。暴露因素详细调查内容暴露频率防护措施情况鼠类接触是否在居住地或工作场所看到活鼠、死鼠或鼠迹（鼠粪、鼠洞、鼠咬痕）。1.经常2.偶尔3.从未1.未做防护2.穿戴防护服/手套3.接触后洗手捕鼠或打鼠发病前2周内是否有徒手捕鼠、使用鼠夹或药物灭鼠的行为。1.有2.无同上接触鼠排泄物是否在打扫卫生、清理草堆或粮食时直接接触了被鼠粪、鼠尿污染的灰尘或物体。1.有2.无同上被鼠咬伤是否有明确的鼠、猫等动物咬伤或抓伤史。1.有2.无伤口处理方式：________________食入被污染食物是否食用过被鼠啃咬过的食物、饼干或未洗净的生食（如水果等）。1.有2.无无2.环境与职业暴露史分析患者所处的环境是否存在鼠类密度高、卫生条件差等风险因素。环境类型具体场景描述鼠密度评估（主观判断）卫生状况居住环境房屋是否为老旧平房、瓦房，屋内是否有粮仓、草堆，厨房是否防鼠。1.很多2.较少3.无1.脏乱2.一般3.整洁工作环境工作地点是否为野外（森林、荒草甸）、水利工地、农业大棚或粮食仓库。1.很多2.较少3.无1.脏乱2.一般3.整洁野外活动发病前2周内是否有野外作业、露营、徒步、伐木或秋收等活动。记录活动地点名称。活动地点：_____________是否在草地上坐卧：1.是2.否3.流行病学史关联调查本病例是否与既往确诊病例有流行病学关联，以判定是否存在聚集性疫情或人际传播（虽然人际传播罕见，但需排除）。关联类型调查内容结果判定病例接触史发病前2周内是否接触过类似症状的患者（特别是确诊的出血热病人）。1.有（填写接触者姓名/关系）2.无疫区旅行史发病前2周内是否前往过已知的出血热高发村、屯或疫区。1.有（填写地点）2.无聚集性发病同一家庭、同一工地、同一单位或同一自然村（居委会）在2周内是否出现2例及以上类似病例。1.是2.否3.不清楚4.疫苗接种史调查出血热疫苗接种情况，用于评估疫苗保护效果及分析突破性感染原因。项目名称填写说明选项是否接种过出血热疫苗询问是否接种过双价肾综合征出血热灭毒疫苗。1.是2.否3.不详接种剂次如接种，询问完成了基础免疫几针（一般为3针）。1.1针2.2针3.3针及以上最后一针接种时间填写完成基础免疫最后一针的日期。日期加强针情况是否接种过加强针及接种时间。日期/无疫苗类型记录疫苗生产企业或批号（如有接种证）。文本六、疫点与疫区判定与处理基于上述调查信息，调查人员需在现场对疫点范围进行初步划定，并提出具体的防控建议。此部分内容要求调查员具备扎实的现场处置经验。1.疫点情况记录疫点一般指病例发病前及其居住、工作等可能感染的场所。项目内容记录判定依据疫点名称明确具体的自然村、居民区、工地或单位名称。根据患者活动轨迹划定。疫点范围描述具体地理边界，如“东至xx路，西至xx河，南至xx山，北至xx沟”。根据鼠类活动范围及病例活动范围确定。疫点性质判定是家鼠型疫区、野鼠型疫区还是混合型疫区。根据捕获鼠种及病毒分型判定。鼠密度情况如现场开展了鼠密度监测，需记录鼠密度（夹夜法%）及优势鼠种。数值：________%鼠种：________2.防控措施落实情况记录针对本病例及疫点已采取的应急处理措施。措施类别具体措施内容执行单位完成情况病例管理隔离治疗、转院情况等。医疗机构1.已落实2.未落实密切接触者管理登记密切接触者（家属、同事），进行医学观察（如测体温、随访）。社区/疾控1.已落实2.未落实灭鼠疫点内开展物理或化学灭鼠的范围、药物名称及剂量。爱卫会/社区1.已落实2.未落实灭螨/防螨对床铺、草垫、地面进行消杀。疾控/社区1.已落实2.未落实环境整治清理垃圾、粮食防鼠、消除鼠类栖息场所。社区/居民1.已落实2.未落实健康教育对疫点居民开展防鼠灭鼠、防螨、个人防护（不直接接触鼠类）宣传。疾控/社区1.已落实2.未落实七、调查小结与结论本部分由调查员根据全表内容进行综合分析，形成总结性结论。1.感染来源分析调查员需根据流行病学史、潜伏期及环境调查结果，推断最可能的感染地点和感染方式。推断感染地点：__________________________（例如：患者家中厨房、野外作业工地、单位食堂）推断感染方式：__________________________（例如：吸入鼠尿污染尘埃、食入被污染食物、直接接触鼠类）依据：__________________________（简要陈述支持上述推断的证据，如：患者发病前10日曾在自家粮仓徒手捕捉活鼠，且当地为褐家鼠优势区。）2.疫情性质判定散发/爆发：__________________________是否为输入性病例：__________________________（1.是2.否）风险等级评估：__________________________（1.高风险2.中风险3.低风险）八、调查员信息与签署确保调查责任落实到人，保证数据的法律效力和可追溯性。项目内容调查单位填写疾控中心或医疗机构的全称。调查员姓名手写签名，需清晰可辨。调查日期填写完成现场调查的日期