医保基金自查自纠指南2026

医保基金自查自纠指南01CONTENTS020304组建自查小组核心自查环节自查四要点落实四项工作组建自查小组跨部门协同组建专业自查小组建立跨部门沟通与信息互通机制依托信息部门技术支撑提升协同效率由医务、医保、物价、护理、信息、财务、药学、设备、检验等多部门联合组成工作小组，明确职责分工，确保从诊疗规范到费用核算、从数据筛查到现场核实，每个环节都有专业力量参与，避免单打独斗导致的疏漏。自查自纠需打破部门壁垒，建立定期沟通机制，实现信息共享与责任共担。通过联合会议、数据对接等方式，确保病案审核、费用审核、现场检查等环节无缝衔接，提升整体自查效率与准确性。信息科主导数据筛查，联合医务、医保等部门制定筛查规则，对全院医保结算数据进行分析。通过技术手段识别分解住院、重复收费等违规行为，减少人工遗漏，为其他部门提供精准核查依据，实现多部门高效联动。多部门联合010203明确职责自查自纠需由医务、医保、物价、护理、信息、财务、药学、设备、检验等多部门联合组成工作小组，确保从诊疗规范到费用核算、数据筛查到现场核实，每个环节都有专业力量参与，避免单一部门疏漏。工作小组需清晰界定各部门责任，如医务部门负责诊疗规范审核，医保部门负责费用合规核查，信息部门负责数据筛查规则制定，确保各环节责任到人、流程顺畅，形成闭环管理。为避免“各自为战”，需建立定期会议和信息共享机制，使各部门在病案审核、费用审核、现场检查等环节互通异常清单，协同研判复杂问题，提升自查自纠整体效率与准确性。多部门协同组建自查小组明确各部门职责分工建立跨部门沟通机制010203多部门协同避免各自为战借大数据之力提升筛查效率优先梳理负面清单紧扣高频违规点建立跨部门沟通机制，确保医务、医保、物价、信息等多科室联动，避免单打独斗导致的疏漏，实现信息互通、责任共担，保障自查自纠全覆盖，提升整体合规效率。依托信息部门技术，制定筛查规则对全院医保结算数据进行分析，重点筛查无指征住院、分解住院、重复收费等问题，减少人工遗漏，提升自查精准度，确保违规数据无处遁形。各级医保部门发布的负面清单是高频违规点，需优先核查重点关注。结合清单逐条核对，并延伸排查同类项目如康复治疗、检验类过度检查，确保不留死角，防止因疏忽导致违规费用遗漏。避免疏漏核心自查环节010203病案费用审核重点核查无指征住院、降低标准住院等违规行为，同时检查是否存在过度检查、重复检查或关键检查缺失，确保诊疗方案从源头符合规范，保障医保基金合理使用。住院指征与诊疗合理性审核逐条审核费用清单，重点排查重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费等10类问题，联合信息科制定大数据筛查规则，杜绝虚假收费与违规计价。收费项目合规性逐单核查组织医务专家对存疑病案进行专业论证，重点判定新技术使用合理性、治疗方案合规性及高值耗材必要性，确保定性准确，避免因政策理解偏差导致误判。复杂病案与违规判定的专家评审123现场数据检查重点核查药品、耗材、试剂的“进、销、存”台账是否清晰、账实相符，同时检查大型医疗设备配置是否符合规定、使用是否规范，确保设备使用与收费匹配，避免“用而不收费”或“收而不用”。现场核实是否存在挂床住院、诱导住院、人证不符等违规住院行为，以及违规执业情况，如超范围执业、无证人员开展诊疗等，确保医疗行为符合卫生行政部门和医保定点协议要求。检查医保日常管理制度是否健全并落实，是否存在私自联网结算医保费用的问题，以及药物临床试验、临床研究项目的收费与支付管理是否合规，从制度层面防范系统性风险。台账与设备管理核查住院与执业合规性检查制度落实与联网结算监管010203针对临床新技术、新项目使用的合规性，由专家评估其诊疗价值与医保支付标准是否匹配，避免因技术前沿性导致违规收费或滥用，确保创新与规范并重。新技术新项目合理性评审对复杂病案中诊疗行为与医保政策的模糊地带，组织专家依据诊疗指南和协议条款进行专业定性，明确是否存在过度治疗、分解住院等违规问题，避免误判或漏判。疑难病案违规判定聚焦植入物、高值耗材等成本高昂项目的使用，专家需结合患者病情、替代方案及循证依据，判断使用的必要性与合理性，防止无指征使用或串换收费。高值耗材使用必要性论证专家评审自查四要点由医务、医保、物价、护理、信息、财务、药学、设备、检验等部门共同组成自查小组，明确各部门在病案审核、费用核算、现场核实等环节的职责，确保每个环节都有专业力量参与，避免单打独斗导致的疏漏。组建跨部门工作小组，明确职责分工信息科需结合病案审核、费用审核发现的异常清单，制定大数据筛查规则，对全院医保结算数据进行系统性分析，重点筛查无指征住院、分解住院、重复收费等问题，将技术手段与人工核查相结合，减少人工遗漏。信息科主导数据筛查，提升协同效率自查自纠过程中，各部门需定期召开协调会议，互通病案审核、费用审核、现场检查的异常清单与整改进展，确保信息共享、责任共担，防止医务、医保、物价等部门因信息不对称造成重复劳动或漏查。建立跨部门沟通机制，避免各自为战多部门协同大数据筛查信息科需结合病案、费用审核结果，制定精准筛查规则，对全院医保结算数据进行分析，确保人工与智能结合，提升自查效率，减少遗漏。信息科主导制定筛查规则数据筛查聚焦无指征住院、虚假住院、分解住院、重复收费、超医保支付限定等高频问题，通过技术手段精准定位，为后续整改提供依据。重点筛查七类违规行为对数据筛查中发现的复杂存疑病案，需组织专家评审，结合诊疗规范判定违规性质，确保定性准确，避免误判或漏判。数据筛查与专家评审联动01负面清单各级医保部门发布的“负面清单”是高频违规点，医疗机构需优先核查，重点关注。通过逐条核对、逐项排查，避免在过度检查检验等环节出现疏忽，确保自查自纠有的放矢、精准高效。优先核查负面清单中的高频违规点02国家医保部门公布重点领域6大类67条问题清单，各省市补充属地化清单。医疗机构需从院部到科室、再到医生个人工作站逐级梳理医嘱组套，确保无死角，实现“逐条核对、逐项排查”全覆盖。逐条核对国家及省级问题清单0367条问题清单是“违规大类”，不能只查示例。如言语能力筛查超支付范围，需延伸到康复治疗类；如脑瘫肢体训练与运动疗法重复收费，需延伸到偏瘫肢体训练，确保同类项目不重复支付，举一反三扩大成效。延伸排查同类违规类型落实四项工作010203医疗机构需对照国家医保部门公布的6大类67条问题清单，逐项排查自身是否存在违规行为，确保不遗漏任何一条，同时结合各省市补充的属地化清单，实现全面覆盖、无死角自查。在自查自纠中，必须将“过度检查检验”作为高频违规点优先核查，从院部到科室再到医生个人工作站，层层梳理医嘱组套，杜绝无指征或重复检查项目，确保诊疗行为合理合规。从院部管理层到临床科室，再到医生个人工作站，逐级审核医嘱组套中的检查、治疗、用药项目，剔除过度或重复内容，确保每个医嘱环节符合医保政策与诊疗规范，避免疏忽死角。逐条核对67条问题清单重点排查过度检查检验逐级梳理医嘱组套对照清单从言语能力筛查延伸到康复治疗类核查从脑瘫肢体训练延伸到偏瘫肢体训练核查检验类过度检查延伸到常规传染病筛查核查不能仅查清单中“言语能力筛查超医保支付范围”的示例，应延伸至运动疗法、作业疗法等康复项目，核查是否违规对非器质性病变患者收费，确保同类问题全面排查。清单中“脑瘫肢体训练与运动疗法重复收费”只是典型，需延伸至偏瘫、截瘫肢体训练项目，确保同类重复收费问题不再遗漏，实现同类型违规全覆盖。除清单中7条过度检查问题外，还需排查“输血四项、传染病筛查作为入院常规”等情况，防止无指征的普遍性检查成为漏网之鱼，扩大自查成效。举一反三010203对自查中发现的明确违规费用，不得仅停留在记录层面，必须通过大数据筛查全院数据，确保违规金额“清仓见底”，并按要求足额退回医保基金，绝不可心存侥幸。核查“同时开展C-反应蛋白与超敏C反应蛋白检查”等违规问题时，需精确提取两项