2026年医保基金巡查考试题及答案

2026年医保基金巡查考试题及答案一、单项选择题1.根据2025年修订的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，2026年医保基金常规巡查中，对单次举报线索涉及医保基金损失金额达到（）以上的，应当启动现场核查程序。A.5000元B.1万元C.2万元D.5万元答案：B解析：2025年修订版《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》将举报线索现场核查触发阈值调整为1万元，低于该阈值的可先开展非现场数据核验，疑点属实再启动现场核查。2.DRG付费结算期间，定点医疗机构通过将低权重病种患者诊断升级为高权重病种套取医保基金的行为，属于以下哪类违规？A.分解住院B.高编诊断C.过度诊疗D.串换项目答案：B解析：高编诊断指故意提升患者诊断、手术操作编码等级，适配更高权重DRG组获取超额医保结算资金，是DRG付费场景下重点巡查的违规类型。3.2026年职工医保门诊共济保障机制全面落地后，以下属于个人账户使用违规行为的是？A.参保人用个人账户支付配偶在定点药店的购药费用B.参保人用个人账户支付本人住院起付线的自付部分C.参保人将个人账户转借他人冒名就诊结算D.参保人用个人账户缴纳本人城乡居民医保参保费用答案：C解析：个人账户可用于配偶、父母、子女的合规医药费用支付及家属参保缴费，但不得转借他人冒名就医、套取现金等，转借冒名结算属于侵占医保基金行为。4.2026年全国跨省异地就医直接结算全覆盖背景下，定点医疗机构为跨省异地参保人员提供服务时，以下行为合规的是？A.对异地参保人员提高住院起付标准B.优先为异地参保人员开具高价自费药C.按照就医地医保目录执行报销范围D.按照就诊地规定审核异地就医备案有效性答案：C解析：2025年底全国统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的异地就医结算规则，报销范围适用就医地医保目录，不得对异地参保人员设置歧视性报销规则。5.2026年医保定点零售药店巡查中，发现以下哪项行为可直接处骗取金额2倍以上5倍以下罚款？A.未按规定摆放医保药品和非医保商品分区标识B.串换医保目录内药品结算保健食品费用C.未实时上传购药结算明细数据D.从业人员未佩戴工作牌上岗答案：B解析：串换药品、用医保基金支付非医保商品费用属于骗取医保基金行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。6.医保经办机构工作人员以下行为不属于基金巡查追责范围的是？A.为不符合条件的机构办理医保定点资质B.违规审批医保费用先行支付申请C.定期组织定点机构开展医保政策培训D.截留挪用参保人员医保报销资金答案：C解析：组织医保政策培训属于经办机构法定履职范畴，其余选项均属于侵占、违规使用医保基金的追责情形。7.2026年医保基金智能巡查指标体系中，以下哪项指标异常指向定点医疗机构可能存在过度检查违规？A.住院患者次均检查化验费用同比增长30%以上B.住院患者自费药品占比同比下降5%C.门诊慢特病患者单次购药量符合3个月用量规定D.同一医生单日接诊量同比下降10%答案：A解析：次均检查化验费用异常大幅增长，在无物价调整、新增诊疗项目等合理因素的情况下，大概率存在过度检查、分解检查等违规行为。8.2026年针对门诊慢特病专项巡查中，以下属于违规行为的是？A.定点医疗机构为高血压患者开具3个月用量的降压药B.定点医疗机构将糖尿病患者的血糖监测费用纳入门诊慢特病结算C.定点医疗机构为不符合慢特病认定标准的参保人违规办理慢特病待遇资格D.参保人持慢特病凭证在定点药店购买对应病种的医保目录内药品答案：C解析：违规办理慢特病待遇资格、套取慢特病门诊基金是专项巡查重点打击的违规行为，其余选项均符合慢特病管理规定。9.DIP付费场景下，定点医疗机构故意将高分值病种编码修改为低分值病种编码，减少统筹地区DIP年度清算超支分摊金额的行为，属于以下哪类违规？A.高编编码B.低编编码C.串换诊疗项目D.分解收费答案：B解析：低编编码指故意降低病例诊断、操作编码等级，适配更低分值DIP组，规避结算超支，会扰乱DIP付费数据测算规则，属于重点巡查的支付方式改革配套违规行为。10.2026年医保基金巡查中，查实定点医疗机构存在骗取医保基金行为的，以下处理不符合规定的是？A.解除定点服务协议B.责令退回骗取的医保基金，处骗取金额1倍罚款C.对直接负责的主管人员依法给予处分D.涉嫌犯罪的移送司法机关答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保基金的罚款标准为骗取金额的2倍以上5倍以下，1倍罚款不符合规定。二、多项选择题1.2026年医保基金巡查重点聚焦的欺诈骗保高发场景包括（）A.医美、口腔种植等消费型医疗服务领域违规纳入医保结算B.利用参保人门诊共济个人账户套取现金C.DIP付费下定点医疗机构故意低编编码减少结算超支D.流动人员跨省重复参保重复报销答案：ABCD解析：2026年基金巡查将此前高发的套刷个人账户、重复报销等场景，与新支付方式下的编码违规、消费型医疗违规纳入重点核查范围，四类均属于高发违规场景。2.定点医疗机构以下行为属于“分解住院”违规的有（）A.患者住院未满15天强制办理出院后24小时内再次入院B.将患者同一次住院的费用拆分到两次住院结算C.为降低平均住院日，让未达出院标准患者出院后转其他科室再次入院D.患者因病情需要转上级医院治疗办理出院结算答案：ABC解析：分解住院指医疗机构为规避DRG/DIP付费超支、平均住院日考核等，人为拆分同一次住院过程的行为，患者转院属于正常诊疗流程，不属于违规。3.2026年医保基金巡查中，对参保人员欺诈骗保行为的处理措施包括（）A.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月B.责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任D.将其失信行为纳入医保信用记录管理答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保信用管理规定，参保人员欺诈骗保可采取上述四类处理措施，构成犯罪的依法追究刑事责任。4.定点零售药店纳入基金巡查“黑名单”的情形包括（）A.连续12个月内累计3次因串换项目被行政处罚B.伪造购药结算凭证骗取医保基金金额累计超过5万元C.为非定点零售药店代刷医保结算D.年度内两次未按时报送医保结算数据答案：ABC解析：未按时报送结算数据属于一般违规，责令整改即可，其余三类均属于严重违规，直接纳入医保失信黑名单，解除定点服务协议。5.DIP付费场景下，定点医疗机构以下违规行为会造成医保基金损失的有（）A.对住院患者诊疗费用高套到更高分值DIP组结算B.将应当住院治疗的患者转为门诊结算规避超支C.对超高费用病例故意隐瞒不申报按普通病例结算D.同一病例同时上传门诊和住院两条结算记录重复结算答案：ABD解析：超高费用病例隐瞒不申报会导致医疗机构自身结算收入减少，不会造成基金损失，其余三类均会侵占医保基金。6.2026年医保基金巡查中，属于医保经办机构违规行为的有（）A.未按照服务协议约定及时拨付医保结算资金B.克扣或者拒不支付定点医疗机构合规结算费用C.违规核减定点医疗机构合理医保费用D.定期对定点医疗机构基金使用情况开展稽核答案：ABC解析：定期开展稽核属于经办机构法定职责，其余三类均属于违规行为，会损害定点机构合法权益，影响基金正常运行。7.2026年针对“互联网+医保”服务专项巡查中，以下属于违规行为的有（）A.互联网定点医疗机构为参保人开具虚假处方B.互联网定点药店未核验购药人身份直接配送医保药品C.互联网医院为参保人开具最长3个月用量的慢性病药品D.第三方平台违规留存参保人医保电子凭证信息盗刷基金答案：ABD解析：互联网医院为慢性病患者开具最长3个月用量的合规药品属于政策允许范畴，其余三类均属于“互联网+医保”场景下的欺诈骗保违规行为。8.医保基金巡查过程中，以下哪些材料可以作为违规行为认定的证据？A.定点医疗机构的住院病历、处方、费用明细B.智能监控系统提取的结算数据、就诊轨迹记录C.参保人、医护人员的询问笔录D.定点药店的购药记录、监控录像答案：ABCD解析：上述四类材料均符合证据合法性、真实性、关联性要求，可以作为违规行为认定的依据。三、判断题1.2026年医保基金巡查中，定点医疗机构为参保人提供的医疗服务费用超出医保目录范围的，无需明确告知参保人即可直接结算。（×）解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构提供自费药品、自费诊疗项目时，应当提前征得参保人或其家属同意，未告知的费用参保人有权拒绝支付。2.参保人将本人医保凭证交由家人使用，用于支付家人的门诊购药费用，属于欺诈骗保行为。（×）解析：职工医保个人账户家庭共济政策允许参保人用个人账户支付配偶、父母、子女的合规医药费用，不属于违规。3.DRG付费下，定点医疗机构为减少超支，让未达到出院标准的轻症患者提前出院，属于降低服务标准的违规行为。（√）解析：该行为属于推诿病人、降低服务质量，会损害参保人权益，是巡查重点打击的违规行为。4.2026年跨省异地就医的参保人员，未办理异地就医备案的，全部不能享受医保报销待遇。（×）解析：2025年起全国统一执行未备案异地就医报销政策，未备案的可按照参保地规定降低报销比例结算，并非完全不能报销。5.定点零售药店可以将保健品、医疗器械等非医保商品纳入个人账户刷卡结算范围。（×）解析：个人账户只能用于支付医保目录范围内的医药费用，保健品、日用品等非医保商品不得用个人账户结算，串换结算属于欺诈骗保。6.医保基金巡查中获取的定点医疗机构诊疗数据，可用于医疗保障公共管理服务，也可随意向第三方商业机构提供。（×）解析：医保数据属于敏感个人信息，需严格按照个人信息保护法规定管理，不得随意向第三方泄露。7.定点医疗机构通过虚构患者就诊记录、伪造处方套取门诊统筹基金的，涉案金额超过5万元的，涉嫌构成诈骗罪。（√）解析：依据刑法及相关司法解释，骗取医保基金数额较大的构成诈骗罪，多数地区数额较大标准为5000元以上，5万元已达到数额巨大标准。8.2026年医保基金巡查中，定点医疗机构将不符合住院指征的参保人收治住院，属于“挂床住院”违规行为。（×）解析：该行为属于“无指征住院”，挂床住院指参保人办理住院手续后实际未在院接受治疗的违规行为。9.医保经办机构可以与定点医疗机构协商，将定点机构缴纳的医保服务保证金直接抵扣违规扣款。（√）解析：医保服务保证金可用于抵扣定点机构违规产生的退款、罚款等，符合服务协议约定。10.参保人因他人交通事故受伤产生的医疗费用，隐瞒第三方责任用医保基金结算的，属于欺诈骗保行为。（√）解析：应当由第三方负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围，隐瞒第三方责任报销医保基金属于骗取基金行为。四、案例分析题1.案例：2026年某市医保基金巡查组对辖区内某二级综合医院开展现场巡查，通过智能监控数据筛查发现，该院2025年10月-2026年3月期间，神经内科脑梗死DRG组入组病例共1216例，其中有327例病例的主要诊断编码为I63.9（脑梗死，未特指），但病历中无头颅CT、MRI等影像学检查阳性结果支撑，同时该组病例次均费用较上年同期增长42%，经比对住院费用明细，该组病例人均新增神经节苷脂、奥拉西坦等非医保目录辅助用药费用2100元，且均未履行自费告知程序。问题1：该院存在哪些违规行为？问题2：应依法作出哪些处理？答案：问题1：该院存在的违规行为包括：（1）高编诊断套取基金：327例脑梗死病例无影像学阳性支撑，不符合脑梗死诊断标准，属于故意升级诊断高套高权重DRG组套取医保基金；（2）过度用药：无临床指征使用非医保辅助用药，额外增加患者及基金负担；（3）未履行自费告知义务：使用非医保药品未提前征得患者或家属同意，违反基金使用管理规定；（4）整体属于欺诈骗取医保基金的违法行为。问题2：应作出的处理措施包括：（1）责令该院退回骗取的医保基金，经核算涉案基金共计128.7万元，处2倍罚款共计257.4万元；（2）对该院神经内科主任、分管医保副院长给予行政约谈，责令医院对涉事3名主治医生给予暂停医保处方权6个月的处理；（3）责令该院限期3个月整改，整改期间暂停DRG付费资格，按项目付费进行结算，整改验收合格后方可恢复DRG付费；（4）将该医院违规行为纳入医保信用记录，扣减年度定点机构考核分数15分，下调下一年度医保总额预付额度10%。2.案例：2026年某县医保巡查组对辖区定点零售药店开展专项巡查，通过数据比对发现，某连锁药店2026年1-4月期间，个人账户结算金额同比增长172%，其中凌晨2点-6点期间的个人账户结算记录共1297条，涉及金额47.2万元，现场核查时该药店无法提供对应时段的购药明细、处方及购药人身份核验记录，同时在药店非医保区域查获大量医保卡刷卡兑换的米、油、保健品等商品，据店员供述，该药店长期开展“医保卡刷现金”业务，按刷卡金额的80%返还现金给参保人，其余20%作为手续费留存。问题1：该药店及涉事参保人分别存在哪些违规行为？问题2：应依法作出哪些处理？答案：问题1：（1）涉事药店违规行为：串换医保结算项目，用个人账户基金支付非医保商品费用；伪造购药结算记录，虚构